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摘 要 目的:探讨全关节置换(THA)与股骨双动头置换(BFHR)的临床应用,分析高龄股骨颈骨折经髋关节置换术的要点。方法:高龄股骨颈骨折经髋关节置换38例,分THA组22例,BFHR组16例。记录手术时间、出血量,下床活动时间,Hamis评分,以及术前、术中、术后并发症处理。结果:随访2年左右,BFHR近期疗效优于THA组,远期效果无显著差异。结论:高龄股骨颈骨折行人工髋关节置换术的手术指征、优势、注意事项。
关键词 股骨颈骨折 全髋关节置换术 双动头人工股骨头 后外侧小切口
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.047
资料与方法
一般资料:本组高龄股骨颈骨折经髋关节置换38例,其中女10例。骨折类型:新鲜骨折34例,陈旧性骨折4例。GardenⅢ型26例,GardenⅣ型12例。受伤至入院时间1小时～8个月。入院后手术时间4～15天,平均6天。所有患者入院后经X线检查均未见明显髋臼损伤,8例有显著的骨质疏松而致股骨上段髓腔明显增宽。THA组22例,BFHR组16例。
合并症情况及围手术期处理:THA组糖尿病4例,高血压8例,冠心病2例,慢性肺气肿2例。BFHR组糖尿病2例,高血压8例,冠心病2例,慢性肺气肿2例,陈旧性心肌梗死2例。两组合并并发症无显著差异。术前常规检查,对合并糖尿病患者术前用胰岛素治疗,使其空腹血糖<10mmol/L,术后继续使用至拆线,后改为口服降糖药。对高血压病人术前控制血压在正常水平。对陈旧性心肌梗死、脑梗死及慢性肺气肿等重要脏器功能障碍者,经相关科室会诊治疗后无禁忌,才考虑手术治疗。
手术方法:BFHR组采用气管插管全麻或连硬膜外麻醉,体位为侧卧位,采用后外侧小切口入路(7～8cm),切口显露股骨颈及头部。在小粗隆上1.5cm处电锯截断股骨颈,取出股骨头后清理髋臼,显露股骨近端小部分。锉好髓腔后在髓腔上安装股骨头试模,复位后检查患肢松紧度、臼头包容性及双下肢是否等长,取出试模及髓腔锉。采用第3代骨水泥技术调制骨水泥,将骨水泥注入股骨髓腔内,立即将假体柄插入股骨髓腔内,注意股骨假体的前倾角15°锤击压实,体外骨水泥固定后,将塑料试模头安装在假体上,复位髋关节,再次检查假体位置和关节松紧度以及头臼包容性,确认所用假体规格后安装假体双动头,复位关节,冲洗术野,置负压引流管,逐层缝合切口,术后患肢丁字鞋外展固定。THA组麻醉、体位及入路同BFHR组,显露并切开关节囊,在屈髋内收、内旋位将股骨头向后脱位,取出股骨头,同法截断股骨颈。清除髋臼内软组织及碎骨片,用髋臼锉磨削髋臼软骨面,从小号开始,磨至髋臼均匀渗血,尽可能多保留髋臼软骨下骨板。选用大小合适假体的髋臼假体植入,注意合适的前倾角和外倾角,同法植入股骨假体,术后处理同BFH组。
BFHR组和THA组术后均穿丁字鞋外展位固定,常规心电监护,检测血常规、电解质,动脉血气分析,糖尿病患者血糖监测。心电图异常或心肌梗死病史者进行血清心肌酶谱检查。降压,保护胃黏膜,对肾功能不全者要注意纠正水电解质紊乱。患肢穿防旋T字鞋3～5天,预防性用抗生素5～7天,镇痛泵1～2天,24～72小时拔除引流管,留置导尿3～5天。BFHR组术后2～5天开始CPM机功能锻炼,术后第2天开始扶拐下地行走。THA组术后第2天也开始伤肢肌肉收缩功能锻炼,如为生物型,术后第7天起也扶拐下地行走。
结 果
THA组22例获得10～24个月(平均16个月)随访。BFR组10例获得12～24个月(平均18个月)随访,术后近期随访示BFHR组较THA组手术时间短,术中、术后出血量少,下地早,术后第1天主动直腿抬高角度大,早期功能评分高,但6周后两组差异无显著性。均采用Harris评分系统进行临床效果评价,优30例,良6例,差2例,优良率94.7%。无伤口感染。疗效差2例均为全髋置换患者,1例术后2周后出现髋关节脱位,手法复位后行皮牵引到固定1个月愈合。1例人工髋臼手术后3个月脱出,需长期扶拐行走。2例术后2周后并发症加重。1例心肌梗死,2例肺部感染,抢救无效死亡。
讨 论
手术方式和假体的选择:传统卧床牵引治疗和采用空心钉等内固定治疗存在骨折移位、骨折不愈合和股骨头缺血性坏死等棘手问题。并且均要求患者长时间卧床,故并发症发生率和死亡率极高。人工关节置换能较好地解决上述棘手问题。其疗效明显优于内固定术,在本组病例中,THA组与TFHR组相比,后者手术只需对股骨进行操作,对髋关节囊及外展肌群破坏较小,所以手术创伤小,操作时间1小时左右,较前者短,大大降低了手术风险。术中出血200ml左右,少于THA组。同时下地早,提示BFHR组近期效果明显优于THA组,但6个月后无明显差异,主要原因是全髋置换术周围软组织修复时间在1个月左右。
术后并发症的积极防治问题:高龄股骨颈骨折病人,多存在不同程度的慢性疾病的困扰,如不及时处理,易发生并发症,甚至原有并发症加重。术前、中、后必须对各系统器官进行严密监护,及时调整治疗。术后早期预防并发症是手术成败的关键。术后有1例出现肺部感染死亡。术前后预防性运用抗生素,深呼吸训练,控制血压、血糖,术后早期下床活动,能减少并发症的发生。一旦出现其他科室并发症,及时会诊、抢救。
术后康复训练注意以下几个问题:①下床活动准备。从术前开始,术后第1日开始患肢等长舒缩训练,早、中、晚加强肌力训练。②下床活动前反复进行900坐卧及垂吊脚练习,避免突然下床活动造成体位性低血压。③下床后扶床沿地行走时要有陪护或医生护士监护下练习下蹲,锻炼肌力的平衡和控制能力。④行走时需渐进性训练,不可操之过急。不能过深下蹲和双足交叉行走,以防髋关节脱位。⑤换药时保持伤肢优势体位,伤肢在上双下肢间软垫,保持伤肢外展位。
参考文献
1 吕厚山,主编.人工关节外科学.第1版.北京:科学出版社,1998:150.
2 冯经胜,尹知训,等.高龄股骨颈骨折患者人工髋关节置换术围手术期处理.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(5):30.
3 刘建国,陈洪瑜,等.髋关节置换与内固定的股骨颈骨折临床疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(12):652.
关键词 股骨颈骨折 全髋关节置换术 双动头人工股骨头 后外侧小切口
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.047
资料与方法
一般资料:本组高龄股骨颈骨折经髋关节置换38例,其中女10例。骨折类型:新鲜骨折34例,陈旧性骨折4例。GardenⅢ型26例,GardenⅣ型12例。受伤至入院时间1小时～8个月。入院后手术时间4～15天,平均6天。所有患者入院后经X线检查均未见明显髋臼损伤,8例有显著的骨质疏松而致股骨上段髓腔明显增宽。THA组22例,BFHR组16例。
合并症情况及围手术期处理:THA组糖尿病4例,高血压8例,冠心病2例,慢性肺气肿2例。BFHR组糖尿病2例,高血压8例,冠心病2例,慢性肺气肿2例,陈旧性心肌梗死2例。两组合并并发症无显著差异。术前常规检查,对合并糖尿病患者术前用胰岛素治疗,使其空腹血糖<10mmol/L,术后继续使用至拆线,后改为口服降糖药。对高血压病人术前控制血压在正常水平。对陈旧性心肌梗死、脑梗死及慢性肺气肿等重要脏器功能障碍者,经相关科室会诊治疗后无禁忌,才考虑手术治疗。
手术方法:BFHR组采用气管插管全麻或连硬膜外麻醉,体位为侧卧位,采用后外侧小切口入路(7～8cm),切口显露股骨颈及头部。在小粗隆上1.5cm处电锯截断股骨颈,取出股骨头后清理髋臼,显露股骨近端小部分。锉好髓腔后在髓腔上安装股骨头试模,复位后检查患肢松紧度、臼头包容性及双下肢是否等长,取出试模及髓腔锉。采用第3代骨水泥技术调制骨水泥,将骨水泥注入股骨髓腔内,立即将假体柄插入股骨髓腔内,注意股骨假体的前倾角15°锤击压实,体外骨水泥固定后,将塑料试模头安装在假体上,复位髋关节,再次检查假体位置和关节松紧度以及头臼包容性,确认所用假体规格后安装假体双动头,复位关节,冲洗术野,置负压引流管,逐层缝合切口,术后患肢丁字鞋外展固定。THA组麻醉、体位及入路同BFHR组,显露并切开关节囊,在屈髋内收、内旋位将股骨头向后脱位,取出股骨头,同法截断股骨颈。清除髋臼内软组织及碎骨片,用髋臼锉磨削髋臼软骨面,从小号开始,磨至髋臼均匀渗血,尽可能多保留髋臼软骨下骨板。选用大小合适假体的髋臼假体植入,注意合适的前倾角和外倾角,同法植入股骨假体,术后处理同BFH组。
BFHR组和THA组术后均穿丁字鞋外展位固定,常规心电监护,检测血常规、电解质,动脉血气分析,糖尿病患者血糖监测。心电图异常或心肌梗死病史者进行血清心肌酶谱检查。降压,保护胃黏膜,对肾功能不全者要注意纠正水电解质紊乱。患肢穿防旋T字鞋3～5天,预防性用抗生素5～7天,镇痛泵1～2天,24～72小时拔除引流管,留置导尿3～5天。BFHR组术后2～5天开始CPM机功能锻炼,术后第2天开始扶拐下地行走。THA组术后第2天也开始伤肢肌肉收缩功能锻炼,如为生物型,术后第7天起也扶拐下地行走。
结 果
THA组22例获得10～24个月(平均16个月)随访。BFR组10例获得12～24个月(平均18个月)随访,术后近期随访示BFHR组较THA组手术时间短,术中、术后出血量少,下地早,术后第1天主动直腿抬高角度大,早期功能评分高,但6周后两组差异无显著性。均采用Harris评分系统进行临床效果评价,优30例,良6例,差2例,优良率94.7%。无伤口感染。疗效差2例均为全髋置换患者,1例术后2周后出现髋关节脱位,手法复位后行皮牵引到固定1个月愈合。1例人工髋臼手术后3个月脱出,需长期扶拐行走。2例术后2周后并发症加重。1例心肌梗死,2例肺部感染,抢救无效死亡。
讨 论
手术方式和假体的选择:传统卧床牵引治疗和采用空心钉等内固定治疗存在骨折移位、骨折不愈合和股骨头缺血性坏死等棘手问题。并且均要求患者长时间卧床,故并发症发生率和死亡率极高。人工关节置换能较好地解决上述棘手问题。其疗效明显优于内固定术,在本组病例中,THA组与TFHR组相比,后者手术只需对股骨进行操作,对髋关节囊及外展肌群破坏较小,所以手术创伤小,操作时间1小时左右,较前者短,大大降低了手术风险。术中出血200ml左右,少于THA组。同时下地早,提示BFHR组近期效果明显优于THA组,但6个月后无明显差异,主要原因是全髋置换术周围软组织修复时间在1个月左右。
术后并发症的积极防治问题:高龄股骨颈骨折病人,多存在不同程度的慢性疾病的困扰,如不及时处理,易发生并发症,甚至原有并发症加重。术前、中、后必须对各系统器官进行严密监护,及时调整治疗。术后早期预防并发症是手术成败的关键。术后有1例出现肺部感染死亡。术前后预防性运用抗生素,深呼吸训练,控制血压、血糖,术后早期下床活动,能减少并发症的发生。一旦出现其他科室并发症,及时会诊、抢救。
术后康复训练注意以下几个问题:①下床活动准备。从术前开始,术后第1日开始患肢等长舒缩训练,早、中、晚加强肌力训练。②下床活动前反复进行900坐卧及垂吊脚练习,避免突然下床活动造成体位性低血压。③下床后扶床沿地行走时要有陪护或医生护士监护下练习下蹲,锻炼肌力的平衡和控制能力。④行走时需渐进性训练,不可操之过急。不能过深下蹲和双足交叉行走,以防髋关节脱位。⑤换药时保持伤肢优势体位,伤肢在上双下肢间软垫,保持伤肢外展位。
参考文献
1 吕厚山,主编.人工关节外科学.第1版.北京:科学出版社,1998:150.
2 冯经胜,尹知训,等.高龄股骨颈骨折患者人工髋关节置换术围手术期处理.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(5):30.
3 刘建国,陈洪瑜,等.髋关节置换与内固定的股骨颈骨折临床疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(12):652.