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胃管置入是基础护理中最常用的技术操作之一,虽大部分护士都熟练掌握其操作方法,但临床置管困难、置管异常的现象屡见不鲜。对于神经科而言,昏迷和吞咽障碍的患者均需留置胃管(鼻饲)营养,由于病情的特殊性,有的需终生留置胃管,相应并发症较多。本文就胃管的选择、留置胃管方法、留置胃管应注意的问题进行综述,以期能够对胃管的留置有更好的了解。
1胃管的类型与改进
1.1橡胶胃管
橡胶胃管管道厚、管腔小、弹性差、有异位、对鼻咽粘膜刺激性强,与组织相容性小,可重复灭菌使用,价格便宜,但经灭菌多次后易软,内腔粘连,可用于留置胃管时间在7d内的一般胃肠道手术患者[1]。
1.2硅胶胃管
硅胶胃管与橡胶胃管相比优点较多,与组织相容性大,已逐渐取代与组织相容性小的橡胶胃管;且硅胶胃管头端较硬,便于顺利插入,管壁柔软,对患者刺激小;末端连接一小塞子,灌注后只需将小塞子塞住末端开口,不必反折末端并包裹纱布,节约卫生材料;管道是透明的,便于观察管内情况;管前端侧孔较大,便于灌注食物或引流,可延长胃管留置时间,可留置20～30d[2]。
1.3福尔凯胃管
国内引进的胃肠营养输新型胃管,具有软、细、耐腐、有异向引丝,置管期可达90～180d,但价格昂贵。非常适合昏迷及高龄卧床吞咽反射差、需长期鼻饲的病人(鼻饲时间>3个月) [3]。
1.4弯头胃管
在传统胃管基础上,对管前段进行改造,其前约为一长4cm的实心段,实心段向端头渐惭变细并向一侧弧形弯曲30°角,端头为一圆滑尖头;实心段与空心段夹角处有一侧孔,且向管尾每隔4cm有一孔,共4个,绕管凿出,不在同一直线上;距管前端15cm、25cm、45cm、55cm、65cm、75cm各有一刻度线,距管尾4cm处一侧稍凸起与弯头相对应,用于判断弯头的指向。该胃管与传统胃管比,具有引流效果好、操作时不需要患者特殊配合,不需特殊体位,易插入,避免普通胃管在吻合口盘旋的弊端,为昏迷、危重等患者解决了误入气管、插管困难的难压[4]。
1.5一次性滴喷药胃管
刘志兰、赵红研究的一次性滴喷药物胃管[5]是用小号硅胶管行胃管插入并将胃端制作多孔,置人胃贲门,另一端连接一次性输液器使药滴入,适当挤压莫菲氏滴管可使药液呈喷射状布满胃粘膜,可达到及时有效治疗的目的。
1.6双腔胃管
材料由硅塑制成,长125cm,主腔为引流腔,侧腔为流通空气腔,插管时不易盘旋、抖动和滑出。经王玉梅[6]的临床研究适用于肠梗阻、幽门梗阻患者,并且腹胀率小、吸引率高、对术后胃肠功能恢复有一定促进作用。
1.7带有三通阀的胃管
马振芝[7]等研制了一种带有三通阀的胃管,即由一根端头为实心的塑料管作为胃管,其插入端的端头部有与管腔相通的、向外上方倾斜的斜孔,在靠近斜孔管壁上有相互错开的壁孔,通过插楼在胃管外露端口上的三通阀构成。其避免了饲后反折胃管,夹子固定等程序;管接头与注射器、输液管连接紧密,从而解决了注人液外溢的问题。
1.8 “J”形胃管
在常规胃管的基础上,将介入治疗用的“J”形软头导丝做内芯自制成“J”形胃管,很好地解决了一次性胃管的可塑性、硬度、弹性和方向性的问题,缩短了插管时间,提高了插管的成功率,为重症患者的抢救争取了宝贵时间[2]。
1.9头皮针管代替胃管
由于新生儿的解剖和生理方面的特点,以及普通胃管本身具备的弊端,使新生儿胃管插管一次成功率不太理想,赵瑞玲[8]将头皮针型硅胶管的针端剪弃,残端呈圆形而钝,并在远端开一至二个小口,按胃管插管常规方法操作,一次成功率提高,而损伤率降低。
2不同患者置入胃管的方法
2.1新生儿插胃管方法
由于新生儿吞咽、咳嗽反射均不完善,因而插管难度加大,贺雪琴等[9]提出改良新生儿插胃管法,即在插胃管过程中当胃管下至5～7cm时(快到达咽喉部)助手迅速用消毒棉签蘸少许温度适宜的糖水或奶汁放人患儿口腔,使其安静并产生吸吮动作,此时操作者迅速将胃管往下插至胃内,此方法增加了一次性成功的机率。
2.2小儿插胃管方法
同服盐水法[10]:适用于能配合的小儿,当胃管到达咽部时助手用汤匙给患儿喂生理盐水,边喂边将胃管插至胃内。简易开口器法[10]:适用于昏迷,哭闹不合作的小儿,患儿仰卧位,固定头部,将特制注射器(一次性5ml注射器去掉活塞,剪去乳头及根部,修整切面使其平滑)插人口腔至舌根部,助手固定口腔外空筒柄都.操作者将胃管沿注射器内壁送下直至胃部。上述方法与常规法相比,不仅便于护士操作,提高了插管成功率,更重要的是降低了患儿的痛苦。
2.3成年人一般插胃管法
患者采取坐位或半坐卧位,插胃管前,嘴里含适量温开水(约20mL),保留口中;清洗患者双侧鼻腔,用蘸取石蜡油的棉签润滑双侧鼻腔2遍[11],测量患者需插入的胃管的长度,一般为55cm (胃肠减压患者需插入55～65cm[12],用石蜡油润滑该长度的胃管;当胃管穿过鼻腔有落空感后,指导患者开始将口中的温开水分次咽下,随着患者的吞咽操作者顺势往下插,边插边鼓励患者,温开水吞咽完毕同时胃管插入指定位置。孙玲玲[13]的研究显示口中含温开水吞咽比单纯做吞咽动作容易,患者能更好的与操作者配合,减轻了患者的痛苦。
2.4门静脉高压伴食管静脉曲张的插胃管法
选用16F硅胶胃管在70℃以上的开水中浸泡20s以上,同时让患者口服液体石蜡10～20ml,然后取出胃管用液体石蜡纱布润滑后快速插入,动作轻柔,既提高了一次插管成功率,又防止医源性因素致曲张的静脉破裂出血[14]。
2.5昏迷患者插胃管方法
患者采取左侧卧位,面向操作者,保持头颈稍向前倾,常规插胃管进入后鼻道6～7cm,使胃管前端紧贴咽后壁向后下推进,缓慢插入胃内[15]。
2.6气管插管或气管切开患者插胃管方法
插胃管前先吸净口腔及气管内痰液,抽出气管套管气囊内气体。胃管选用硅胶鼻胃管。病人取平卧位,操作者站在病人右侧,先抬高患者头部,从一侧鼻孔插入约12～14cm,也就是口咽部,感到有阻力时再垫肩部,使头后仰,继续插入至所需长度[16]。对于机械通气的患者,蒋小剑等[17]的研究结果证明三步留置胃管法在插管所需时间、发生不良反应例数、插管一次成功率方面均优于常规留置胃管法。其三步为:①去枕仰卧位;②握笔式垂直插入胃管;③螺旋式向下插入胃管。
2.7难置性患者的插胃管法
①喉镜明视下插管法[18]。先用2%地卡因喷咽喉部,插胃管至咽部后,操作者于患者头侧左手挂喉镜从患者口腔右侧进入将舌体推向左侧,暴露咽部和食管开口,右手持弯钳夹胃管送入食管10～15cm,退出喉镜和弯钳,用手将胃管继续插入胃内。此法对昏迷不清醒者也非常适用。②内镜介入法[19]。将胃镜插至食管观察到食管的狭窄处后,使用扩张器扩张狭窄处5～10min,内镜活检口插入导丝后拔出内镜,沿导丝送入胃管至胃内,拔导丝固定胃管。解决了对食管狭窄的患者常规插管非法困难且极易戳伤粘膜的问题。③导丝引导下胃管置入[20]:准备一根。拉直胃管,把150cm长无菌血管导丝放置入胃管腔内,标记长度后取出。
下胃管者在管壁上涂抹石蜡油后,经鼻将胃管置入食道内35cm,将导丝插入胃管腔至标记处遇阻后,将胃管和导丝同时向下运动,估计进入胃内后,拔出导丝,证实胃管在胃内后,再将胃管插入5cm,固定,对于昏迷、咽缩肌痉挛或喉头水肿的患者一次插管成功率高。④其它:何荷番等[21]则使用能通过胃管的最小气管导管作导管来增加胃管的伸展性成功地给昏迷患者插管。
3留置胃管应重视的几个问题
3.1插管时机
插管时间的选择非常重要,对伴有颅内压增高的脑血管病患者插胃管可导致颅内压增高,导致脑疝而致死亡,因此插胃管前要了解患者颅内压情况,插管时间宜选择在采用降颅压措施后,在生命垂危、生命体征极不稳定时应避免插入胃管。
3.2判断胃管位置
准确无误地判断胃管是否在胃内至关重要,置管位置错误临床并不少见,易发生于咳嗽及吞咽反射减弱的患者。胃管误入气管可能导致致呼吸困难、死亡的严重后果,应引起重视。插管后证实胃管是否在胃内需同时使用基础护理学所介绍的3种方法,缺一不可,若结合用pH试纸测会更稳妥,胃液pH值在1.5～3。
3.3胃管的固定
由于胃管粗、硬,加上患者面颊郎出汗,采用常规固定胃管法,固定胶布易松脱导致胃管滑出,可以根据具体情况采用鼻贴固定法、双套结固定法、输液管线绳固定法、绷带固定法、松紧带固定法[22]等,可明显减少传统固定法的不足。
3.4胃管留置时间
一般而言,长期鼻饲患者7天更换1根胃管,改插另一侧鼻孔,以预防鼻、咽粘膜刺澍性损伤。但也有研究表明硅胶胃管留置适宜时间是21～30日,可降低反复插管对鼻、咽粘膜的刺激,撼少插管时患者痛苦,材料的损耗及费用[23]。石彩霞[24]经研究认为硅胶胃管的更换周期为4周,而李肖静等[25]则认为硅胶胃管的留置时间应延长至30d。贺竹梅等[26]将进行研究的患者分为甲、乙、丙三组,置管时间分别为10～20d、21～30d、31～40d,同时对鼻粘膜和咽部粘膜的影响进行比较。结果可以看出,20～30d更换1次,可以减少插管时患者的痛苦和减轻反复插管对鼻、咽粘膜的刺激。
3.5鼻饲误吸问题
咳嗽、呕吐有可能会使胃管变更位置,增加误吸可能性,颅脑外伤、意识不清、脑血管意外或气管切开的患者均有鼻饲误吸危险,鼻饲过快引起大量胃残留和肠动力低下,胃排空延迟均可导致发生误吸性。护士应掌握预防对策,首先每次鼻饲前均需验证胃管位置正确与否,吸尽气管内痰液,以防呛咳、憋气使腹内压增高引起返流。其次患者体位也是预防误吸的关键,鼻饲时应取半坐卧位,借重力作用可防止返流、误吸。最后鼻饲后30min内不可翻身,严密观察,若患者突然出现呼吸道分泌物增多时,应警惕有无胃内容物返流误吸,出现误吸尽旱处理以防意外发生。
参考文献
[1] 王淑琼.留置鼻胃管的临床护理进展[J].齐齐哈尔医学院学报.2007.28 (5):563.
[2] 胡桂梅、黄慕怡.危重患者胃管留置方法研究进展[J].护理学报.2007.14 (5):25.
[3] 朱玉芹、吴晓花.国内留置胃管的护理研究进展[J].护士进修杂志.2006.1 (4):371.
[4] 张兰凤、陈桂英、龚光明.弯头胃管的研制与应用.中华护理杂志.1998.33(10):620.
[5] 刘志兰、赵红.一次性滴喷药胃管的研制及临床应用.实用护理杂志.1997.13(4):180.
[6] 王玉梅、周淳茜、杨素玲.双腔胃管临床应用效果评价[J].护士进修杂志. 2002.17 (5):333.
[7] 马振芝.介绍一种带有三通阀的胃管.中华护理杂志.2000.35(4):226.
[8] 赵瑞玲.一次性头皮针在新生儿胃管插管中的应用.医学信息(内o外科版).2009.22(2):170.
[9] 贺雪琴、郭维奇.改良新生儿插管法.中华护理杂志.1999.34(10):640.
[10] 黄桂桃.介绍两种小儿胃管插放方法.实用护理杂志.1998.14(2):88.
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[12] 扈玉红、左东风、李东平.延长胃管置入长度对改善胃肠减压效果的作用[J].中国实用护理杂志.2006.22 (11):42.
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[16] 李光清、李燕玲.气管切开病人留置胃管的技巧[J].昆明医学院学报.2006.28 (2B):298.
[17] 蒋小剑、邓永梅、廖巧玲 等.机械通气患者三步留置胃管法的应用研究[J].护理管理杂志.2007.7 (6):26.
[18] 李松梅.喉镜明视插管的临床应用[J].齐鲁护理杂志.2000.6(1):69.
[19] 张景梅、,刘兆军.常规胃管置入法失败后的对策[J].实用乡村医学杂志.1998.5(6):37.
[20] 张卫中、孟桂云.导丝引导下胃管置入[J].临床肺科杂志.2009.14(7):967.
[21] 何荷番、骆莲聪、黄珍治.昏迷患者插胃管法--经鼻腔气管导管插胃管法[J].中国危重急救医学.1997.9(10):620.
[22] 张丹、徐明芳.成人留置胃管护理进展[J].九江医学.2009.24(1):77-79.
[23] 车杰 等.硅胶胃管留置时间的研究.中华护理杂志.1998.33(12):690-691.
[24] 石彩霞.长期留置鼻饲管更换时间的探讨[J].基层医学论坛.2007.11.(2):184.
[25] 李肖静、史云菊. 延长鼻饲硅胶胃管留置时间观察[J].医药论坛杂志.2005.26 (2):48.
[26] 贺竹梅、韩红霞.硅胶胃管留置时间的临床观察[J].武警医学院学报.2003.12 (4):295.
1胃管的类型与改进
1.1橡胶胃管
橡胶胃管管道厚、管腔小、弹性差、有异位、对鼻咽粘膜刺激性强,与组织相容性小,可重复灭菌使用,价格便宜,但经灭菌多次后易软,内腔粘连,可用于留置胃管时间在7d内的一般胃肠道手术患者[1]。
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1.3福尔凯胃管
国内引进的胃肠营养输新型胃管,具有软、细、耐腐、有异向引丝,置管期可达90～180d,但价格昂贵。非常适合昏迷及高龄卧床吞咽反射差、需长期鼻饲的病人(鼻饲时间>3个月) [3]。
1.4弯头胃管
在传统胃管基础上,对管前段进行改造,其前约为一长4cm的实心段,实心段向端头渐惭变细并向一侧弧形弯曲30°角,端头为一圆滑尖头;实心段与空心段夹角处有一侧孔,且向管尾每隔4cm有一孔,共4个,绕管凿出,不在同一直线上;距管前端15cm、25cm、45cm、55cm、65cm、75cm各有一刻度线,距管尾4cm处一侧稍凸起与弯头相对应,用于判断弯头的指向。该胃管与传统胃管比,具有引流效果好、操作时不需要患者特殊配合,不需特殊体位,易插入,避免普通胃管在吻合口盘旋的弊端,为昏迷、危重等患者解决了误入气管、插管困难的难压[4]。
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材料由硅塑制成,长125cm,主腔为引流腔,侧腔为流通空气腔,插管时不易盘旋、抖动和滑出。经王玉梅[6]的临床研究适用于肠梗阻、幽门梗阻患者,并且腹胀率小、吸引率高、对术后胃肠功能恢复有一定促进作用。
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马振芝[7]等研制了一种带有三通阀的胃管,即由一根端头为实心的塑料管作为胃管,其插入端的端头部有与管腔相通的、向外上方倾斜的斜孔,在靠近斜孔管壁上有相互错开的壁孔,通过插楼在胃管外露端口上的三通阀构成。其避免了饲后反折胃管,夹子固定等程序;管接头与注射器、输液管连接紧密,从而解决了注人液外溢的问题。
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在常规胃管的基础上,将介入治疗用的“J”形软头导丝做内芯自制成“J”形胃管,很好地解决了一次性胃管的可塑性、硬度、弹性和方向性的问题,缩短了插管时间,提高了插管的成功率,为重症患者的抢救争取了宝贵时间[2]。
1.9头皮针管代替胃管
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2不同患者置入胃管的方法
2.1新生儿插胃管方法
由于新生儿吞咽、咳嗽反射均不完善,因而插管难度加大,贺雪琴等[9]提出改良新生儿插胃管法,即在插胃管过程中当胃管下至5～7cm时(快到达咽喉部)助手迅速用消毒棉签蘸少许温度适宜的糖水或奶汁放人患儿口腔,使其安静并产生吸吮动作,此时操作者迅速将胃管往下插至胃内,此方法增加了一次性成功的机率。
2.2小儿插胃管方法
同服盐水法[10]:适用于能配合的小儿,当胃管到达咽部时助手用汤匙给患儿喂生理盐水,边喂边将胃管插至胃内。简易开口器法[10]:适用于昏迷,哭闹不合作的小儿,患儿仰卧位,固定头部,将特制注射器(一次性5ml注射器去掉活塞,剪去乳头及根部,修整切面使其平滑)插人口腔至舌根部,助手固定口腔外空筒柄都.操作者将胃管沿注射器内壁送下直至胃部。上述方法与常规法相比,不仅便于护士操作,提高了插管成功率,更重要的是降低了患儿的痛苦。
2.3成年人一般插胃管法
患者采取坐位或半坐卧位,插胃管前,嘴里含适量温开水(约20mL),保留口中;清洗患者双侧鼻腔,用蘸取石蜡油的棉签润滑双侧鼻腔2遍[11],测量患者需插入的胃管的长度,一般为55cm (胃肠减压患者需插入55～65cm[12],用石蜡油润滑该长度的胃管;当胃管穿过鼻腔有落空感后,指导患者开始将口中的温开水分次咽下,随着患者的吞咽操作者顺势往下插,边插边鼓励患者,温开水吞咽完毕同时胃管插入指定位置。孙玲玲[13]的研究显示口中含温开水吞咽比单纯做吞咽动作容易,患者能更好的与操作者配合,减轻了患者的痛苦。
2.4门静脉高压伴食管静脉曲张的插胃管法
选用16F硅胶胃管在70℃以上的开水中浸泡20s以上,同时让患者口服液体石蜡10～20ml,然后取出胃管用液体石蜡纱布润滑后快速插入,动作轻柔,既提高了一次插管成功率,又防止医源性因素致曲张的静脉破裂出血[14]。
2.5昏迷患者插胃管方法
患者采取左侧卧位,面向操作者,保持头颈稍向前倾,常规插胃管进入后鼻道6～7cm,使胃管前端紧贴咽后壁向后下推进,缓慢插入胃内[15]。
2.6气管插管或气管切开患者插胃管方法
插胃管前先吸净口腔及气管内痰液,抽出气管套管气囊内气体。胃管选用硅胶鼻胃管。病人取平卧位,操作者站在病人右侧,先抬高患者头部,从一侧鼻孔插入约12～14cm,也就是口咽部,感到有阻力时再垫肩部,使头后仰,继续插入至所需长度[16]。对于机械通气的患者,蒋小剑等[17]的研究结果证明三步留置胃管法在插管所需时间、发生不良反应例数、插管一次成功率方面均优于常规留置胃管法。其三步为:①去枕仰卧位;②握笔式垂直插入胃管;③螺旋式向下插入胃管。
2.7难置性患者的插胃管法
①喉镜明视下插管法[18]。先用2%地卡因喷咽喉部,插胃管至咽部后,操作者于患者头侧左手挂喉镜从患者口腔右侧进入将舌体推向左侧,暴露咽部和食管开口,右手持弯钳夹胃管送入食管10～15cm,退出喉镜和弯钳,用手将胃管继续插入胃内。此法对昏迷不清醒者也非常适用。②内镜介入法[19]。将胃镜插至食管观察到食管的狭窄处后,使用扩张器扩张狭窄处5～10min,内镜活检口插入导丝后拔出内镜,沿导丝送入胃管至胃内,拔导丝固定胃管。解决了对食管狭窄的患者常规插管非法困难且极易戳伤粘膜的问题。③导丝引导下胃管置入[20]:准备一根。拉直胃管,把150cm长无菌血管导丝放置入胃管腔内,标记长度后取出。
下胃管者在管壁上涂抹石蜡油后,经鼻将胃管置入食道内35cm,将导丝插入胃管腔至标记处遇阻后,将胃管和导丝同时向下运动,估计进入胃内后,拔出导丝,证实胃管在胃内后,再将胃管插入5cm,固定,对于昏迷、咽缩肌痉挛或喉头水肿的患者一次插管成功率高。④其它:何荷番等[21]则使用能通过胃管的最小气管导管作导管来增加胃管的伸展性成功地给昏迷患者插管。
3留置胃管应重视的几个问题
3.1插管时机
插管时间的选择非常重要,对伴有颅内压增高的脑血管病患者插胃管可导致颅内压增高,导致脑疝而致死亡,因此插胃管前要了解患者颅内压情况,插管时间宜选择在采用降颅压措施后,在生命垂危、生命体征极不稳定时应避免插入胃管。
3.2判断胃管位置
准确无误地判断胃管是否在胃内至关重要,置管位置错误临床并不少见,易发生于咳嗽及吞咽反射减弱的患者。胃管误入气管可能导致致呼吸困难、死亡的严重后果,应引起重视。插管后证实胃管是否在胃内需同时使用基础护理学所介绍的3种方法,缺一不可,若结合用pH试纸测会更稳妥,胃液pH值在1.5～3。
3.3胃管的固定
由于胃管粗、硬,加上患者面颊郎出汗,采用常规固定胃管法,固定胶布易松脱导致胃管滑出,可以根据具体情况采用鼻贴固定法、双套结固定法、输液管线绳固定法、绷带固定法、松紧带固定法[22]等,可明显减少传统固定法的不足。
3.4胃管留置时间
一般而言,长期鼻饲患者7天更换1根胃管,改插另一侧鼻孔,以预防鼻、咽粘膜刺澍性损伤。但也有研究表明硅胶胃管留置适宜时间是21～30日,可降低反复插管对鼻、咽粘膜的刺激,撼少插管时患者痛苦,材料的损耗及费用[23]。石彩霞[24]经研究认为硅胶胃管的更换周期为4周,而李肖静等[25]则认为硅胶胃管的留置时间应延长至30d。贺竹梅等[26]将进行研究的患者分为甲、乙、丙三组,置管时间分别为10～20d、21～30d、31～40d,同时对鼻粘膜和咽部粘膜的影响进行比较。结果可以看出,20～30d更换1次,可以减少插管时患者的痛苦和减轻反复插管对鼻、咽粘膜的刺激。
3.5鼻饲误吸问题
咳嗽、呕吐有可能会使胃管变更位置,增加误吸可能性,颅脑外伤、意识不清、脑血管意外或气管切开的患者均有鼻饲误吸危险,鼻饲过快引起大量胃残留和肠动力低下,胃排空延迟均可导致发生误吸性。护士应掌握预防对策,首先每次鼻饲前均需验证胃管位置正确与否,吸尽气管内痰液,以防呛咳、憋气使腹内压增高引起返流。其次患者体位也是预防误吸的关键,鼻饲时应取半坐卧位,借重力作用可防止返流、误吸。最后鼻饲后30min内不可翻身,严密观察,若患者突然出现呼吸道分泌物增多时,应警惕有无胃内容物返流误吸,出现误吸尽旱处理以防意外发生。
参考文献
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