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[摘要] 盆腔淤血综合征（PCS）是指盆腔静脉曲张引起的，以慢性盆腔疼痛为主要症状的临床症候群，发病机制可能与解剖、内分泌等因素相关。PCS的诊断需依据详细的病史、体格检查及超声多普勒、磁共振等检查，目前磁共振成像是诊断PCS的最佳手段。药物仅能短期缓解PCS的症状，传统手术治疗逐渐被安全、有效、微创的腔内介入治疗所取代。本文就PCS诊断和治疗方面的进展做一些综述。
[关键词] 慢性盆腔痛；盆腔淤血综合征；诊断；腔内介入治疗
[中图分类号] R711 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）05-0159-04
慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是指病程超过半年，无规律性的盆腔痛。盆腔淤血综合征（pelvic congestion syndrome，PCS）是一种由盆腔静脉曲张引起的，以CPP为主要症状的临床症候群。Ganeshan A等[1]研究发现女性中约10%存在卵巢静脉功能不全，其中60%进展为PCS[2]，超过30%的CPP是由PCS单一因素所致，其中只有40% 的CPP经过专科医生诊治[3]。因此，PCS逐渐被认为是育龄妇女CPP的潜在因素[4]。由于认识上的限制和诊断上的困难，临床上PCS常被漏诊或误诊，随着医学技术的不断发展，PCS在治疗上也有很大的进步，现将PCS诊断及治疗进展进行综述。
1 PCS的病因
PCS发病机制复杂，目前观点认为是多个因素相互作用的结果。
1.1解剖学因素
盆腔的静脉数量多、缺乏筋膜构成的外鞘、弹性差，极易扩张、返流，从而使血流淤积。双侧卵巢静脉与盆腔静脉沟通广泛，但很少看到粗大异常的腹膜后静脉回流入卵巢静脉[5]。卵巢静脉返流好发于左侧，与左侧卵巢静脉直角回流进入左肾静脉，以及静脉瓣膜缺失率高有关。妊娠期循环血容量比非孕期增加1450 ml，卵巢静脉压力较非孕期增加3倍，故PCS好发于经产妇[6]。增高盆腔静脉压力的各种因素[7]，如慢性咳嗽、肥胖、持续负重、后位子宫、习惯性便秘等，均容易引起子宫阴道丛充血而导致PCS。
1.2循环因素
盆腔静脉回流系统有丰富的交通支，只要回流通路上的血管，如下腔静脉、肾静脉、髂静脉出现病变，就可能使得盆腔静脉回流受限，从而导致盆腔静脉曲张，继而产生PCS。最常见的变异是胡桃夹综合征、左髂静脉压迫综合征[8]，少见的病因如先天性动静脉瘘、肝硬化、下腔静脉肿瘤血栓形成、门静脉血栓、肾癌所致的左肾静脉血栓形成等PCS[9]。
1.3内分泌因素
盆腔积液中存在有一定水平的雌、孕激素，雌激素是血管扩张剂，孕激素拮抗雌激素，导致盆腔血管平滑肌收缩。雌激素水平下降，一氧化氮释放增加，导致血管平滑肌舒张，从而导致静脉曲张[10]。盆腔静脉曲张经历了血管内膜和中层的纤维化、平滑肌增生和毛细血管内皮的增生[11]。孕期妊娠黄体和胎盘产生的大量雌、孕激素使盆腔静脉极度扩张充血，故PCS常见于多次妊娠的女性。
2 PCS的诊断
通过详细的病史、体检及辅助检查可明确诊断。
2.1临床表现
典型的临床症状有下腹坠痛、腰背部疼痛、深部性交痛，月经量増多、阴道分泌物増多等。下腹坠痛多发生于年轻的经产妇，晨轻暮重，常放射至腰骶部、会阴、大腿，经期、久站、久坐等症状加剧，平卧位或抬高下肢可缓解。性交时加重盆腔静脉充血，因此PCS患者多有性交痛。妇科检查阳性体征少，表现为外阴静脉曲张，阴道黏膜可呈蓝紫色，宫颈肥大淤血、举痛，子宫多呈后位，对称性增大、质软。
2.2彩色多普勒超声
由于简便、无创、无射线，彩超逐渐成为临床筛查PCS的主要方法。普通B超可以用来检测盆腔解剖，彩色多普勒可以用来检测盆腔血流[12]。盆腔静脉丛正常的超声学声像为1～2条直径<0.4 cm的直管状结构，当盆腔静脉直径>0.5 cm，对预测盆腔静脉曲张有一定的价值，但仍缺乏统一的盆腔静脉扩张程度的评判标准，未制定盆腔静脉淤血的客观标准[13]。经腹或经阴道彩超诊断PCS的条件包括[14]：卵巢静脉扩张（直径超过4 mm）；卵巢静脉远心向或逆向血流；血流速度>3 cm/s；迂曲扩张的盆腔静脉丛；扩张弓形静脉，穿过子宫肌层，联通双侧盆腔静脉；瓦式动作时盆腔静脉多普勒波形出现改变（提示瓣膜功能不全）；卵巢水肿增大，但与经典的多囊卵巢综合征的声像不同。
2.3 CT和MRI检查
CT和MRI除了可以诊断PCS，还可以排除病因如胡桃夹综合征、左髂静脉压迫综合征等，同时还可以鉴别其他引起CPP的原因。CT检查需要射线，因此备孕妇女应避免[15]。CT检查需要用碘造影剂，要注意防治过敏反应；同时检查前后要充分水化，减少造影剂对肾的损害。MRI检查时都是仰卧位，因此敏感性低[14]。CT和MRI比彩超能更好的诊断迂曲扩张的盆腔静脉、卵巢静脉、阔韧带静脉曲张，但费用昂贵，而且不能进行治疗。MRI图像立体而直观，而且无射线，是目前诊断盆腔淤血综合征的最佳手段。
2.4盆腔静脉造影
逆行选择性卵巢静脉造影是诊断PCS的金标准。經股静脉或颈静脉穿刺入路，瓦式动作下，行双侧卵巢静脉、子宫静脉、部分阴道静脉及髂内静脉造影，观察静脉直径及返流情况。静脉造影PCS的诊断标准是：近端注射造影剂通过卵巢静脉返流到远端的卵巢静脉丛；直径超过5～10 mm诊断为盆腔静脉功能不全；卵巢静脉丛淤血，甚至盆腔静脉显影超过中线，返流到外阴阴道静脉或大腿静脉[16]。该方法为有创检查，适用于同时进行血管介入治疗的患者。
2.5腹腔镜检查
腹腔镜检查是确认CPP的诱因，确诊PCS的有效手段。文献报道[17]，CPP中行腹腔镜检查诊断PCS的阳性率仅为20%。术中适当降低气腹压力，改为头高脚低位，有助于诊断PCS。虽腹腔镜可以诊断PCS，但毕竟是有创性检查，不建议作为一线检查手段。 3治疗
包括一般治疗、药物治疗、手术治疗和腔内介入治疗。
3.1一般治疗
改变不良生活习惯，避免久站、久坐，纠正便秘，适当体育锻炼加强盆底肌张力，调整体位促进盆腔静脉回流，有利于盆腔症状的减轻或缓解。
3.2药物治疗
包括抑制卵巢功能、改善血管张力和对症治疗，但药物治疗仅能短期缓解，极易再次发作。安宫黄体酮抑制卵巢功能，增加血管张力，可减少盆腔淤血，症状缓解率达40%。促性腺激素释放激素激动剂抑制卵巢功能、收缩血管能力强，可改善盆腔淤血，缓解性交痛，但长期使用会出现阴道干燥和情绪改变等症状，且费用高。Shokeir T等[18]对育龄期妇女使用依托孕烯进行治疗，能有效缓解下腹痛，而且疗效持久。改善血管张力的地奥司明为微粒化、纯化的黄酮类化合物，可以降低毛细血管通透性，增加静脉壁张力和毛细血管阻力，从而明显缓解疼痛，对性交痛疗效好。其他对症治疗药物包括非甾体类药物、中药灌肠等。
3.3手术治疗
常用的手术治疗方案有子宫悬吊术等，但子宫悬吊术易复发，治疗效果不理想，而子宫切除术则使患者再次生育受到影响，不适用于生育年龄的妇女。
3.4 腔内介入治疗
腔内介入治疗使盆腔曲张静脉和卵巢静脉主干及其属支完全栓塞硬化，甚至同时处理左髂静脉压迫综合征和胡桃夹综合征。1993年，Edwards首先报道卵巢静脉栓塞术治疗PCS。由于栓塞治疗效果确切，总治愈率40%～100%，复发率低于8%[1]，创伤小，并发症少，而且激素水平没有明显改变，月经周期和生育不受影响，介入治疗PCS得到广泛应用。腔内介入治疗方法包括硬化治疗、栓塞治疗、球囊扩张成形术和支架植入术。盆腔曲张静脉和卵巢静脉可以行栓塞治疗或硬化治疗，左髂静脉压迫综合征和胡桃夹综合征可行球囊扩张成型术和支架植入术，美国静脉论坛推荐弹簧圈栓塞和硬化剂治疗PCS（ⅡB）[19]。Laborda A等[20]报道179例PCS治疗的5年随访结果，临床成功率94%，1/3患者症状完全缓解。金龙等[21]用弹簧圈和聚桂醇硬化剂治疗28例PCS患者总临床有效率为75%，并发症发生率为3.57%。腔内介入治疗已逐渐成为PCS目前首选的治疗方案，但还有待于更多的循证医学研究其远期疗效[22]。
4结论
PCS是指盆腔静脉曲张引起的，以慢性盆腔疼痛为主要症状的临床症候群。解剖学因素、循环因素和内分泌因素等与其发生有关，特征性的临床表现为“三痛、两多、一少”，彩超、CT及MR等有助诊断。药物治疗可以暂时缓解症状，传统开放手术已经逐渐被安全、有效的腔内介入治疗所取代。虽然有很多方法可以用来诊断和治疗PCS，但依靠医生的经验来管理这些患者很难。社会心理问题、抑郁、焦虑往往和CPP有关，而且使患者的管理更加复杂，经常延误准确的诊断和治疗[23]。尽管盆腔静脉栓塞的疗效很确切，但仍有6%～31.8%的患者没有因此受到实质性的减轻[24]。潜在的因素就是患者的多变性（包括社会心理问题）以及没有完善的结局应对措施。但这并不能削弱盆腔静脉栓塞治疗作为目前PCS最佳治疗方案的证据。因此，目前的治疗方案还是基于实践经验而不是详细的临床试验证据。有限的证据显示栓塞治疗长期有效性的可能，针对目前治疗结果的更详尽的分析正在进行中[25，26]。需更多的研究以选择更完善的方案来治疗这个会影响和干扰女性日常生活的综合征，包括社会、性、心理问题。
[参考文献]
[1] Ganeshan A，Upponi S，Lye-Quen H，et al.Chronic pelvic pain due to pelvic congestion syndrome：The role of diagnostic and interven-tional radiology[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30（6）：1105-1111.
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（收稿日期：2016-10-12）
[关键词] 慢性盆腔痛；盆腔淤血综合征；诊断；腔内介入治疗
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慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是指病程超过半年，无规律性的盆腔痛。盆腔淤血综合征（pelvic congestion syndrome，PCS）是一种由盆腔静脉曲张引起的，以CPP为主要症状的临床症候群。Ganeshan A等[1]研究发现女性中约10%存在卵巢静脉功能不全，其中60%进展为PCS[2]，超过30%的CPP是由PCS单一因素所致，其中只有40% 的CPP经过专科医生诊治[3]。因此，PCS逐渐被认为是育龄妇女CPP的潜在因素[4]。由于认识上的限制和诊断上的困难，临床上PCS常被漏诊或误诊，随着医学技术的不断发展，PCS在治疗上也有很大的进步，现将PCS诊断及治疗进展进行综述。
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2 PCS的诊断
通过详细的病史、体检及辅助检查可明确诊断。
2.1临床表现
典型的临床症状有下腹坠痛、腰背部疼痛、深部性交痛，月经量増多、阴道分泌物増多等。下腹坠痛多发生于年轻的经产妇，晨轻暮重，常放射至腰骶部、会阴、大腿，经期、久站、久坐等症状加剧，平卧位或抬高下肢可缓解。性交时加重盆腔静脉充血，因此PCS患者多有性交痛。妇科检查阳性体征少，表现为外阴静脉曲张，阴道黏膜可呈蓝紫色，宫颈肥大淤血、举痛，子宫多呈后位，对称性增大、质软。
2.2彩色多普勒超声
由于简便、无创、无射线，彩超逐渐成为临床筛查PCS的主要方法。普通B超可以用来检测盆腔解剖，彩色多普勒可以用来检测盆腔血流[12]。盆腔静脉丛正常的超声学声像为1～2条直径<0.4 cm的直管状结构，当盆腔静脉直径>0.5 cm，对预测盆腔静脉曲张有一定的价值，但仍缺乏统一的盆腔静脉扩张程度的评判标准，未制定盆腔静脉淤血的客观标准[13]。经腹或经阴道彩超诊断PCS的条件包括[14]：卵巢静脉扩张（直径超过4 mm）；卵巢静脉远心向或逆向血流；血流速度>3 cm/s；迂曲扩张的盆腔静脉丛；扩张弓形静脉，穿过子宫肌层，联通双侧盆腔静脉；瓦式动作时盆腔静脉多普勒波形出现改变（提示瓣膜功能不全）；卵巢水肿增大，但与经典的多囊卵巢综合征的声像不同。
2.3 CT和MRI检查
CT和MRI除了可以诊断PCS，还可以排除病因如胡桃夹综合征、左髂静脉压迫综合征等，同时还可以鉴别其他引起CPP的原因。CT检查需要射线，因此备孕妇女应避免[15]。CT检查需要用碘造影剂，要注意防治过敏反应；同时检查前后要充分水化，减少造影剂对肾的损害。MRI检查时都是仰卧位，因此敏感性低[14]。CT和MRI比彩超能更好的诊断迂曲扩张的盆腔静脉、卵巢静脉、阔韧带静脉曲张，但费用昂贵，而且不能进行治疗。MRI图像立体而直观，而且无射线，是目前诊断盆腔淤血综合征的最佳手段。
2.4盆腔静脉造影
逆行选择性卵巢静脉造影是诊断PCS的金标准。經股静脉或颈静脉穿刺入路，瓦式动作下，行双侧卵巢静脉、子宫静脉、部分阴道静脉及髂内静脉造影，观察静脉直径及返流情况。静脉造影PCS的诊断标准是：近端注射造影剂通过卵巢静脉返流到远端的卵巢静脉丛；直径超过5～10 mm诊断为盆腔静脉功能不全；卵巢静脉丛淤血，甚至盆腔静脉显影超过中线，返流到外阴阴道静脉或大腿静脉[16]。该方法为有创检查，适用于同时进行血管介入治疗的患者。
2.5腹腔镜检查
腹腔镜检查是确认CPP的诱因，确诊PCS的有效手段。文献报道[17]，CPP中行腹腔镜检查诊断PCS的阳性率仅为20%。术中适当降低气腹压力，改为头高脚低位，有助于诊断PCS。虽腹腔镜可以诊断PCS，但毕竟是有创性检查，不建议作为一线检查手段。 3治疗
包括一般治疗、药物治疗、手术治疗和腔内介入治疗。
3.1一般治疗
改变不良生活习惯，避免久站、久坐，纠正便秘，适当体育锻炼加强盆底肌张力，调整体位促进盆腔静脉回流，有利于盆腔症状的减轻或缓解。
3.2药物治疗
包括抑制卵巢功能、改善血管张力和对症治疗，但药物治疗仅能短期缓解，极易再次发作。安宫黄体酮抑制卵巢功能，增加血管张力，可减少盆腔淤血，症状缓解率达40%。促性腺激素释放激素激动剂抑制卵巢功能、收缩血管能力强，可改善盆腔淤血，缓解性交痛，但长期使用会出现阴道干燥和情绪改变等症状，且费用高。Shokeir T等[18]对育龄期妇女使用依托孕烯进行治疗，能有效缓解下腹痛，而且疗效持久。改善血管张力的地奥司明为微粒化、纯化的黄酮类化合物，可以降低毛细血管通透性，增加静脉壁张力和毛细血管阻力，从而明显缓解疼痛，对性交痛疗效好。其他对症治疗药物包括非甾体类药物、中药灌肠等。
3.3手术治疗
常用的手术治疗方案有子宫悬吊术等，但子宫悬吊术易复发，治疗效果不理想，而子宫切除术则使患者再次生育受到影响，不适用于生育年龄的妇女。
3.4 腔内介入治疗
腔内介入治疗使盆腔曲张静脉和卵巢静脉主干及其属支完全栓塞硬化，甚至同时处理左髂静脉压迫综合征和胡桃夹综合征。1993年，Edwards首先报道卵巢静脉栓塞术治疗PCS。由于栓塞治疗效果确切，总治愈率40%～100%，复发率低于8%[1]，创伤小，并发症少，而且激素水平没有明显改变，月经周期和生育不受影响，介入治疗PCS得到广泛应用。腔内介入治疗方法包括硬化治疗、栓塞治疗、球囊扩张成形术和支架植入术。盆腔曲张静脉和卵巢静脉可以行栓塞治疗或硬化治疗，左髂静脉压迫综合征和胡桃夹综合征可行球囊扩张成型术和支架植入术，美国静脉论坛推荐弹簧圈栓塞和硬化剂治疗PCS（ⅡB）[19]。Laborda A等[20]报道179例PCS治疗的5年随访结果，临床成功率94%，1/3患者症状完全缓解。金龙等[21]用弹簧圈和聚桂醇硬化剂治疗28例PCS患者总临床有效率为75%，并发症发生率为3.57%。腔内介入治疗已逐渐成为PCS目前首选的治疗方案，但还有待于更多的循证医学研究其远期疗效[22]。
4结论
PCS是指盆腔静脉曲张引起的，以慢性盆腔疼痛为主要症状的临床症候群。解剖学因素、循环因素和内分泌因素等与其发生有关，特征性的临床表现为“三痛、两多、一少”，彩超、CT及MR等有助诊断。药物治疗可以暂时缓解症状，传统开放手术已经逐渐被安全、有效的腔内介入治疗所取代。虽然有很多方法可以用来诊断和治疗PCS，但依靠医生的经验来管理这些患者很难。社会心理问题、抑郁、焦虑往往和CPP有关，而且使患者的管理更加复杂，经常延误准确的诊断和治疗[23]。尽管盆腔静脉栓塞的疗效很确切，但仍有6%～31.8%的患者没有因此受到实质性的减轻[24]。潜在的因素就是患者的多变性（包括社会心理问题）以及没有完善的结局应对措施。但这并不能削弱盆腔静脉栓塞治疗作为目前PCS最佳治疗方案的证据。因此，目前的治疗方案还是基于实践经验而不是详细的临床试验证据。有限的证据显示栓塞治疗长期有效性的可能，针对目前治疗结果的更详尽的分析正在进行中[25，26]。需更多的研究以选择更完善的方案来治疗这个会影响和干扰女性日常生活的综合征，包括社会、性、心理问题。
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[1] Ganeshan A，Upponi S，Lye-Quen H，et al.Chronic pelvic pain due to pelvic congestion syndrome：The role of diagnostic and interven-tional radiology[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30（6）：1105-1111.
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[7] 童杰，沙玉成，邬玮.腹腔镜下行子宫圆韧带缩短术治疗盆腔淤血综合征69例[J].安徽医学，2014，35（7）：957-959.
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（收稿日期：2016-10-12）