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【中图分类号】R753.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）01-130-02
瘢痕性类天疱疮（cicatricial pemphigoid，CP）是一种临床上较少见的、以累及黏膜为主、具有瘢痕化为特征的异质性自身免疫性表皮下水疱病[1，2]。本病多见于中老年人，主要侵犯粘膜，尤其是眼结膜和口腔粘膜[2]。近期我科收治1例瘢痕性类天疱疮患者，现报告如下：
1.临床资料：
患者男，53岁，以“全身水疱伴瘙痒反复发作20余年，加重1月余”为主诉于2018年11月22日门诊就诊。患者诉20余年前，无明显诱因全身出现水疱，伴瘙痒。曾于外院诊断为“疱疹样皮炎”，给予泼尼松片及氨苯砜片治疗（具体剂量不详）后水疱逐渐好转，出院后患者自行停药且未再复诊。近20年间，患者水疱反复发生，自行在家口服抗病毒药物或外涂药物。1月前无明显诱因四肢及躯干出现多处水疱，伴明显瘙痒。口腔黏膜亦可见水疱及破溃，水疱破溃后可见淡黄色液体。眼睑出现粘连，视力下降。无发热、头疼、心慌、胸痛等不适。为求确诊并系统治疗遂来我科，门诊以“1.天疱疮？2.疱疹样皮炎？”收入院。起病以来患者精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体力较前下降，体重无明显变化。既往有2型糖尿病史，目前服用拜糖平、二甲双胍及皮下注射胰岛素治疗，血糖控制可；有冠心病病史，目前服用拜阿司匹林、倍他乐克、氨氯地平等。否认肝炎、结核病史；否认手术、外伤、输血史。皮肤科检查：双眼睑、面颊、下颌、颈部、双侧腋下、躯干、四肢可见对称性分布的水疱，疱壁紧张，尼氏征阴性，大部分水疱破溃结痂，口腔上腭可见大片糜烂面，阴茎皮肤可见糜烂，包皮与阴茎粘连（图1）。眼科检查：VOD 0.2 OS 0.6，右眼眼睑皮肤可见疱疹，局部可见破溃。右眼结膜充血，眼球黏连，角膜靠角膜缘可见胶样增生，上方可见角膜上皮缺损。角膜基质稍浑浊，前房深度可。左眼眼睑皮肤及睫毛根部可见疱疹，局部可见黄色脓点。睑球黏连，角膜靠角膜缘可见胶样增生。
实验室及辅助检查：血常规：WBC：8.34×109/L、EOS#：0.84×109/L、RBC：4.39×1012/L、Hb：128g/L、PLT：314×109/L、ESR：36mm/h，體液免疫C3：0.756g/L，
细胞免疫CD16+56：4.40%、CD16+56#：59个/uL；血糖：6.33mmol/L，糖化血红蛋白：7.1%，尿糖：3+，ANA〈1：100、dsDNA（-）、前白蛋白：172.15mg/L、总蛋白：61.5g/L、白蛋白：37.2g/L，TG：3.03mmlo/L，凝血六项FIB：4.40g/L 、D-二聚体：4.03mg/L，肝肾功能正常，肝炎病毒、HIV、梅毒血清学检查结果均未见明显异常；上消化道钡餐造影表现：食道避光整，未见充盈缺损或龛影；胃充盈良好，呈构型；胃粘膜增粗紊乱，未见中断破坏；胃小弯光整，胃部未见充盈缺损或龛影；十二指肠球部充盈良好，形态正常，余所见十二指肠及空肠上段未见异常；皮肤病理结果示：表皮下大疱形成，疱腔内可见大片嗜酸性粒细胞，真皮浅层血管周围可见淋巴组织细胞浸润（图2）。免疫荧光结果示：基底膜带处见线状IgG、IgA、C3沉积，IgM阴性（图3）；
诊断：瘢痕性类天疱疮
治疗：（1）眼部护理：患者眼部损害较严重，根据眼科医生的建议予以加替沙星滴眼液5ml，1次/小时、更昔洛韦滴眼液8ml，1次/小时、玻璃酸钠滴眼液0.1ml，4次/日等；（2）皮肤护理：嘱患者穿纯棉宽松的衣服，保持皮肤清洁干燥，饭后生理盐水加庆大霉素漱口。局部给予抗炎药物外涂；（3）系统治疗：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用甲泼尼琥珀酸钠冻干粉针40mg，静滴，一天一次，盐酸米诺环素胶囊100mg，2次/日口服、烟酰胺片250mg，2次/日口服；保护胃粘膜给予0.9%氯化钠注射液100ml+注射用泮托拉唑钠80mg，止痒予以盐酸西替利嗪片1片，1次/日口服。
2.讨论：
瘢痕性类天疱疮（CP）又称良性粘膜类天疱疮。据统计，法国和德国的发病率为1.3～2/100万人年，平均发病年龄在60～65岁之间，女性发病率于男性，男女发病比例为1：2[1]，口腔、结膜、鼻腔、咽喉部、食道、肠道、外生殖器等粘膜部位是主要的受累部位[3-5]，其中口腔粘膜损害病例为85%、结膜65%、皮肤25～30% [1，5]、鼻腔粘膜20～40%、生殖器部位20%、咽喉及食道粘膜5～15%[5]。
眼部侵犯主要累及结膜、角膜和眼睑，早期表现为眼睛红肿、疼痛不适，随后出现水疱并伴随疼痛不适症状。晚期可导致睑内翻、干眼、睑球粘连、倒睫、角膜炎、角膜溃疡、角膜穿孔、瘢痕形成[4]等症状最终导致失明。早期口腔损害为水疱或小疱，随后形成愈合缓慢的糜烂面，可表现为脱屑性齿龈炎，伴有牙龈出血等。侵犯咽部及食道粘膜时，由于水疱破溃瘢痕形成使食道狭窄出现吞咽困难，体重逐渐下降等。喉粘膜受累可导致声音嘶哑，甚至因瘢痕而导致窒息。侵犯男女生殖器粘膜，出现水疱、糜烂，最终导致龟头和包皮粘连、阴道口狭窄等。
此病组织病理学与大疱性类天疱疮相同，表现为表皮下水疱，真皮内可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。直接免疫荧光发现基底膜带有线状C3、IgG和（或）IgA沉积。
CP主要与大疱性类天疱疮、寻常型天疱疮、疱疹样皮炎等疾病相鉴别。①大疱性类天疱疮：本病多见于老年人，粘膜损害较少见，愈后较好，皮损治愈后不留瘢痕，主要靶抗原为BP180级BP230。②寻常型天疱疮：本病多见于中年人，口腔粘膜损害最常见并见于水疱发生之前，水疱出现在表皮内，疱壁紧张，尼氏征阳性，不留瘢痕，主要靶抗原为Dsg1及Dsg3；
治疗CP主要采用全身免疫抑制疗法，治疗目的为控制炎症，通过局部治疗（抗生素、外用激素，甚至手术治疗）及系统治疗来平衡整个免疫过程[6]。有报道指出米诺环素因具有有效的抗炎、免疫抑制等作用，米诺环素联用维生素B3或烟酸衍生物的烟酰胺治疗CP有效[5]。 我們对此患者予以0.9%氯化钠注射液100ml+注射用甲泼尼琥珀酸钠冻干粉针40mg，静滴，一天一次，盐酸米诺环素胶囊100mg，2次/日口服、烟酰胺片250mg，2次/日口服等，通过治疗患者眼睑水疱已干涸，眼裂增大，无明显分泌物溢出。全身无新发水疱，已有水疱已干涸结痂，瘙痒症状基本缓解，病情明显好转，嘱患者出院后定期复查、随诊。
参考文献
[1] Karen C. Broussard， MD， Theresa G. Leung， MD， Ahmadreza Moradi， MD et al. Autoimmune bullous diseases with skin and eye involvement： Cicatricial pemphigoid， pemphigus vulgaris， and pemphigus paraneoplastica [J]. Clinics in Dermatology，（2016），34：205-213.
[2] Suman Kumari， Kailash C. Bhol， Farah Rehman et al. Interleukin-1 components in cicatricial pemphigoid .role in intravenous immunoglobulin therapy [J]. CYTOKINE， 2001， 14（4）： 218–224.
[3] Lawrence S. Chan， MD. Ocular and oral mucous membrane pemphigoid （cicatricial pemphigoid） [J]. Clinics in Dermatology， 2012， 30：34-37.
[4] Munther M. Queisi， MB， Mike Zein， MB， Neerav Lamba， MD， MBA et al. Update on ocular cicatricial pemphigoid and emerging treatments[J]. survey of ophthalmology ，2016，61：314-317.
[5] Hong-Hui Xu， MD， PhD， Victoria P. Werth， MD， Ernesta Parisi， DMD et al. Mucous Membrane Pemphigoid[J]. Dent Clin North Am， 2013，57（4）： 611–630.
[6] A. Hervás Ontiverosa ， D. Salom， E. Espa?na Gregori et al. Methotrexate as a treatment in ocular cicatricial
moderate pemphigoid [J].ARCH SOC ESP OFTALMOL ，2014，89（11）：447-449.
瘢痕性类天疱疮（cicatricial pemphigoid，CP）是一种临床上较少见的、以累及黏膜为主、具有瘢痕化为特征的异质性自身免疫性表皮下水疱病[1，2]。本病多见于中老年人，主要侵犯粘膜，尤其是眼结膜和口腔粘膜[2]。近期我科收治1例瘢痕性类天疱疮患者，现报告如下：
1.临床资料：
患者男，53岁，以“全身水疱伴瘙痒反复发作20余年，加重1月余”为主诉于2018年11月22日门诊就诊。患者诉20余年前，无明显诱因全身出现水疱，伴瘙痒。曾于外院诊断为“疱疹样皮炎”，给予泼尼松片及氨苯砜片治疗（具体剂量不详）后水疱逐渐好转，出院后患者自行停药且未再复诊。近20年间，患者水疱反复发生，自行在家口服抗病毒药物或外涂药物。1月前无明显诱因四肢及躯干出现多处水疱，伴明显瘙痒。口腔黏膜亦可见水疱及破溃，水疱破溃后可见淡黄色液体。眼睑出现粘连，视力下降。无发热、头疼、心慌、胸痛等不适。为求确诊并系统治疗遂来我科，门诊以“1.天疱疮？2.疱疹样皮炎？”收入院。起病以来患者精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体力较前下降，体重无明显变化。既往有2型糖尿病史，目前服用拜糖平、二甲双胍及皮下注射胰岛素治疗，血糖控制可；有冠心病病史，目前服用拜阿司匹林、倍他乐克、氨氯地平等。否认肝炎、结核病史；否认手术、外伤、输血史。皮肤科检查：双眼睑、面颊、下颌、颈部、双侧腋下、躯干、四肢可见对称性分布的水疱，疱壁紧张，尼氏征阴性，大部分水疱破溃结痂，口腔上腭可见大片糜烂面，阴茎皮肤可见糜烂，包皮与阴茎粘连（图1）。眼科检查：VOD 0.2 OS 0.6，右眼眼睑皮肤可见疱疹，局部可见破溃。右眼结膜充血，眼球黏连，角膜靠角膜缘可见胶样增生，上方可见角膜上皮缺损。角膜基质稍浑浊，前房深度可。左眼眼睑皮肤及睫毛根部可见疱疹，局部可见黄色脓点。睑球黏连，角膜靠角膜缘可见胶样增生。
实验室及辅助检查：血常规：WBC：8.34×109/L、EOS#：0.84×109/L、RBC：4.39×1012/L、Hb：128g/L、PLT：314×109/L、ESR：36mm/h，體液免疫C3：0.756g/L，
细胞免疫CD16+56：4.40%、CD16+56#：59个/uL；血糖：6.33mmol/L，糖化血红蛋白：7.1%，尿糖：3+，ANA〈1：100、dsDNA（-）、前白蛋白：172.15mg/L、总蛋白：61.5g/L、白蛋白：37.2g/L，TG：3.03mmlo/L，凝血六项FIB：4.40g/L 、D-二聚体：4.03mg/L，肝肾功能正常，肝炎病毒、HIV、梅毒血清学检查结果均未见明显异常；上消化道钡餐造影表现：食道避光整，未见充盈缺损或龛影；胃充盈良好，呈构型；胃粘膜增粗紊乱，未见中断破坏；胃小弯光整，胃部未见充盈缺损或龛影；十二指肠球部充盈良好，形态正常，余所见十二指肠及空肠上段未见异常；皮肤病理结果示：表皮下大疱形成，疱腔内可见大片嗜酸性粒细胞，真皮浅层血管周围可见淋巴组织细胞浸润（图2）。免疫荧光结果示：基底膜带处见线状IgG、IgA、C3沉积，IgM阴性（图3）；
诊断：瘢痕性类天疱疮
治疗：（1）眼部护理：患者眼部损害较严重，根据眼科医生的建议予以加替沙星滴眼液5ml，1次/小时、更昔洛韦滴眼液8ml，1次/小时、玻璃酸钠滴眼液0.1ml，4次/日等；（2）皮肤护理：嘱患者穿纯棉宽松的衣服，保持皮肤清洁干燥，饭后生理盐水加庆大霉素漱口。局部给予抗炎药物外涂；（3）系统治疗：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用甲泼尼琥珀酸钠冻干粉针40mg，静滴，一天一次，盐酸米诺环素胶囊100mg，2次/日口服、烟酰胺片250mg，2次/日口服；保护胃粘膜给予0.9%氯化钠注射液100ml+注射用泮托拉唑钠80mg，止痒予以盐酸西替利嗪片1片，1次/日口服。
2.讨论：
瘢痕性类天疱疮（CP）又称良性粘膜类天疱疮。据统计，法国和德国的发病率为1.3～2/100万人年，平均发病年龄在60～65岁之间，女性发病率于男性，男女发病比例为1：2[1]，口腔、结膜、鼻腔、咽喉部、食道、肠道、外生殖器等粘膜部位是主要的受累部位[3-5]，其中口腔粘膜损害病例为85%、结膜65%、皮肤25～30% [1，5]、鼻腔粘膜20～40%、生殖器部位20%、咽喉及食道粘膜5～15%[5]。
眼部侵犯主要累及结膜、角膜和眼睑，早期表现为眼睛红肿、疼痛不适，随后出现水疱并伴随疼痛不适症状。晚期可导致睑内翻、干眼、睑球粘连、倒睫、角膜炎、角膜溃疡、角膜穿孔、瘢痕形成[4]等症状最终导致失明。早期口腔损害为水疱或小疱，随后形成愈合缓慢的糜烂面，可表现为脱屑性齿龈炎，伴有牙龈出血等。侵犯咽部及食道粘膜时，由于水疱破溃瘢痕形成使食道狭窄出现吞咽困难，体重逐渐下降等。喉粘膜受累可导致声音嘶哑，甚至因瘢痕而导致窒息。侵犯男女生殖器粘膜，出现水疱、糜烂，最终导致龟头和包皮粘连、阴道口狭窄等。
此病组织病理学与大疱性类天疱疮相同，表现为表皮下水疱，真皮内可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。直接免疫荧光发现基底膜带有线状C3、IgG和（或）IgA沉积。
CP主要与大疱性类天疱疮、寻常型天疱疮、疱疹样皮炎等疾病相鉴别。①大疱性类天疱疮：本病多见于老年人，粘膜损害较少见，愈后较好，皮损治愈后不留瘢痕，主要靶抗原为BP180级BP230。②寻常型天疱疮：本病多见于中年人，口腔粘膜损害最常见并见于水疱发生之前，水疱出现在表皮内，疱壁紧张，尼氏征阳性，不留瘢痕，主要靶抗原为Dsg1及Dsg3；
治疗CP主要采用全身免疫抑制疗法，治疗目的为控制炎症，通过局部治疗（抗生素、外用激素，甚至手术治疗）及系统治疗来平衡整个免疫过程[6]。有报道指出米诺环素因具有有效的抗炎、免疫抑制等作用，米诺环素联用维生素B3或烟酸衍生物的烟酰胺治疗CP有效[5]。 我們对此患者予以0.9%氯化钠注射液100ml+注射用甲泼尼琥珀酸钠冻干粉针40mg，静滴，一天一次，盐酸米诺环素胶囊100mg，2次/日口服、烟酰胺片250mg，2次/日口服等，通过治疗患者眼睑水疱已干涸，眼裂增大，无明显分泌物溢出。全身无新发水疱，已有水疱已干涸结痂，瘙痒症状基本缓解，病情明显好转，嘱患者出院后定期复查、随诊。
参考文献
[1] Karen C. Broussard， MD， Theresa G. Leung， MD， Ahmadreza Moradi， MD et al. Autoimmune bullous diseases with skin and eye involvement： Cicatricial pemphigoid， pemphigus vulgaris， and pemphigus paraneoplastica [J]. Clinics in Dermatology，（2016），34：205-213.
[2] Suman Kumari， Kailash C. Bhol， Farah Rehman et al. Interleukin-1 components in cicatricial pemphigoid .role in intravenous immunoglobulin therapy [J]. CYTOKINE， 2001， 14（4）： 218–224.
[3] Lawrence S. Chan， MD. Ocular and oral mucous membrane pemphigoid （cicatricial pemphigoid） [J]. Clinics in Dermatology， 2012， 30：34-37.
[4] Munther M. Queisi， MB， Mike Zein， MB， Neerav Lamba， MD， MBA et al. Update on ocular cicatricial pemphigoid and emerging treatments[J]. survey of ophthalmology ，2016，61：314-317.
[5] Hong-Hui Xu， MD， PhD， Victoria P. Werth， MD， Ernesta Parisi， DMD et al. Mucous Membrane Pemphigoid[J]. Dent Clin North Am， 2013，57（4）： 611–630.
[6] A. Hervás Ontiverosa ， D. Salom， E. Espa?na Gregori et al. Methotrexate as a treatment in ocular cicatricial
moderate pemphigoid [J].ARCH SOC ESP OFTALMOL ，2014，89（11）：447-449.