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摘 要 随着居民生活方式的改变和人口老龄化的进程，高尿酸血症的发病率逐渐上升，社区老年高尿酸血症患者的生活质量受到严重威胁。国内外的研究进展提示非药物干预对社区老年高尿酸血症患者的生活质量具有明显的改善作用。本文拟对社区老年高尿酸血症的非药物干预予以回顾。
关键词 高尿酸血症；老年人；非药物干预；生活质量
中图分类号：R589.7 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）16-0037-04
Research progress of non-pharmaceutical intervention on quality of life of elderly patients with hyperuricemia in the community
ZHENG Dongpeng， WANG Xin
（General Practice Department of Kangjian Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）
ABSTRACT The incidence of hyperuricemia （HUA） increases gradually with the changes of residents’ lifestyle and the aging process of population， and the quality of life of elderly HUA patients in the community is seriously threatened. Research progress at home and abroad suggests that non-pharmaceutical intervention can significantly improve the quality of life of elderly HUA patients in the community. This paper intends to review the non-pharmaceutical intervention on elderly HUA in the community.
KEY WORDS hyperuricemia； elderly people； non-pharmaceutical intervention； quality of life
高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是发病率仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病[1-2]。在我国，高龄、单身、较高经济水平、吸烟（既往吸烟和现在吸烟）、肥胖、糖尿病、高血压和血脂异常均具有较高的HUA风险，其中年龄是HUA的独立危险因素[2]。我国60岁以上老年人年龄每增加5岁，患HUA的风险就增加2.211倍。我国社区老年HUA总患病率估计为6.4%～13.6%，并且随患者的年龄增加呈逐渐升高趋势，从而日益严重影响患者的生活质量[3]。
世界卫生组织在医学领域对生活质量的定义是指身体、心理、社会良好适应能力等的一个综合评价，强调与健康相关的生活质量[4]。国内外的研究证明，慢性病患者的生活质量情况较差，而较低的生活质量与慢性病的治疗效果欠佳以及不良预后密切相关。我国社区老年HUA患者由于健康管理情况差，血尿酸的控制情况不理想，除可引起痛风之外，还可加重肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统慢性疾病的发生和发展，经济负担加重，导致患者的生活质量下降，进而影响治疗效果与患者寿命[3，5]。
为了改善这一局面，相关指南积极建议向HUA者普及相关常识和提供个体化非药物干预。相比于药物治疗，非药物干预具有安全、易实施、患者依从性好等优点，对提高患者生活质量的影响日益突出[2]。本文拟对社区老年HUA患者的非药物干预文献予以综述，为提高社区老年HUA患者管理水平，改善社区老年HUA患者的生活质量提供思路。
1.1 教育水平与认知
有研究证明，我国老年HUA患者的生活质量显著低于一般人群，与患者的教育水平，生活水平以及合并的慢性病数量相关[6]。我国社区老年HUA患者对HUA认识不足，从而导致HUA的控制情况不理想。其中HUA与痛风关系的知晓率为67.59%，与心脑血管相关的知晓率为39.70%，对肥胖、高嘌呤动物性食物、含糖饮料对高尿酸影响的知晓率分别为65.33%、73.62%和40.45%，对喝酒能引起痛风的知晓率为72.86%[7]。
1.2 婚姻状况
老年HUA患者的婚姻状况与HUA的风险有关。单身老年男性比已婚老年男性患HUA的风险更低，而单身女性比已婚女性患HUA的可能性更高。这种差异可能与不同婚姻状况下老年HUA患者的饮食摄入和健康行为有关[6]。
2.1 并发症
在并发症方面，HUA与几种常见的心血管危险因素有关，包括肥胖和血脂异常[2]。Framingham等研究表明，老年HUA患者的血尿酸水平与冠状动脉病变呈现独立相关，血尿酸水平升高可导致冠状动脉病变的支数增加，血尿酸水平每升高1 mg/dL，冠心病的死亡率则增加15%[8]。另一项随访7.5年的研究发现，在严重冠状动脉病变的老年患者中，伴HUA患者的死亡率明显高于无伴HUA的患者。多因素分析显示HUA可增加老年人冠心病死亡率的风险[9]。
2.2 生活质量
Hsu等[10]的研究发现可以用EQ-5D指数评分来评价老年HUA组的生活质量。研究结果显示，老年HUA组的生活质量明显低于健康组。并发症的存在以及社会经济状况下降，是导致社区老年人生活质量评分不高的主要原因。
3.1 医疗行为干预（定期复查）
早期筛查和及时、科学的干预及治疗有助于HUA的诊断与控制。HUA患者需要定期到医院接受一系列生化检查和并发症筛查以监测病情。遗憾的是，有相当一部分患者并没有按照HUA诊治指南规定的检查项目和检查频率进行复查监测。主要原因为社区老年HUA患者普遍存在对相关基本知识的缺乏，尤其对危害性和严重程度的认识存在误区或不足，因此对治疗不重视、不系统，遵医行为较差，主动就医率较低[11]。有的研究甚至发现老年HUA患者常伴有轻度认知障碍，进而影响患者复查的依从性[12]。
全面规范的管理可以提高社区老年HUA患者的依从性。有研究发现，由社区全科医疗团队对社区的老年HUA患者给予每2周1次的门诊随访和健康宣教，内容包括一对一诊疗、血尿酸检查、HUA健康宣教等，明显提高了HUA患者的复查率和血尿酸的控制水平[13]。
有人将110例不服药无症状的社区老年HUA患者随机分成两组，给干预组患者以积极提示复查，给对照组患者以常规管理，结果发现积极复查的干预组患者的血尿酸水平及痛风等并发症发病率均明显低于对照组[14]。
心脑血管意外是老年HUA患者最为严重的并发症，而目前的HUA实践指南尚无明确的复查监测推荐意见。有人发现对老年HUA患者进行颈动脉常规筛查，可以提前发现患者的颈动脉斑块形成，对及时治疗和预防并发症的发生具有重要临床意义[15]。有研究通过经颅多普勒超声屏气试验检测脑血管储备能力发现，老年HUA患者的大脑中动脉屏气前后的平均血流速度增加率和屏气指数显著下降可以作为监测脑卒中风险的观察指标[16]。及时督促全面规范的复查，对控制老年患者HUA具有重要意义，及时关注可能发生的并发症可显著降低HUA患者并发症的发生率及死亡率，从而改善生活质量[5]。
3.2 健康生活方式干预
引起HUA的常见不良生活方式有饮酒、吸烟、久坐、高嘌呤饮食等。老年HUA患者听从医生的指导与建议改善不良的生活习惯后，对HUA的控制和减少痛风发作风险具有显著作用[2]。
Choi等[17]提倡老年人均衡饮食，限制每日总热量摄入，控制饮食中的嘌呤含量。鼓励低嘌呤饮食，但应严格限制动物内脏、海鲜、肉类和其他富含嘌呤的食物的摄入量。富含嘌呤的蔬菜（如生菜、菠菜、蘑菇和花椰菜）、豆类和豆类产品与HUA和痛风发作没有显著的相关性可适当食用（肾功能不全的患者必须在专家的指导下食用这些食物）。通过鼓励患者多吃富含膳食多酚的食物（如蔬菜，水果，谷物，坚果，豆类等）可以帮助患者降低尿酸水平。
Park等[18]的研究发现，大量喝水可以缩短痛风发作的时间和缓解症状。对于心脏和肾脏功能正常的老年患者应保持充足的身体水分，每天尿量保持在2 000～3 000 mL。可食用牛奶和乳制品（特别是脱脂牛奶和低热量酸奶）。应避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料和含糖软饮料。水果富含钾和维生素C，可以降低痛风发作的风险。
Neogi等[19]的研究发现酒精摄入可增加HUA患者痛风发作的风险，与痛风发作风险存在剂量-反应关系。在对老年HUA患者的健康管理过程中，通过限制酒精的摄入可达到控制血尿酸的目的。而饮用红酒是否会增加血清尿酸水平仍存在争议。因此，避免饮酒仍是重要的控制尿酸的生活方式。
肥胖可增加HUA病患者患痛风的风险。减重可有效降低血清尿酸水平[19]。Williams[20]建议老年HUA患者需将体重控制在正常范围内（体质量指数18.5～23.9 kg/m2）。有规律的体育活动可以减少痛风发作的次数和HUA相关的死亡率。应鼓励老年HUA患者坚持适当的锻炼计划。建议每周进行至少150 min的适度有氧运动（30 min/d，5 d/周），以使运动时心率保持在（220-年龄）×（50%～70%）范围内。应该避免剧烈运动或突然变冷，因为两者都可能引发痛风发作。
有研究发现吸烟和被动吸烟会增加患HUA和痛风的风险，吸烟年限为20～39年、每日吸烟支数11～20支与HUA患病率密切。老年HUA患者停止吸烟，避免被动吸烟相对于继续吸烟的对照组可以更好的控制血尿酸水平[21]。
因此，合理的膳食结构，适度的活动与健康的生活习惯对控制尿酸具有明确的作用，从而可以帮助老年HUA患者改善生活质量。
3.3 心理干预
HUA可伴随抑郁症的发生，有焦虑和抑郁的老年HUA患者的生活质量水平较低。我国老年HUA患者的抑郁症患病率为38%，其中男性为31%，女性为44%；缺乏运动和低文化程度与HUA患者出现抑郁症状独立相关[22]。老年HUA合并抑郁症患者更容易出现情绪低落、兴趣减退、思维迟缓、认知功能损害等临床表现，从而产生服药依从性下降以及无意愿配合健康生活方式宣教，治疗效果欠佳，甚至加重基础病情，诱发并发症的发生[22]。有研究发现，老年HUA合并抑郁症患者血清C反应蛋白、脑钠肽水平偏高，从而加重心衰发作的风险。医护人员通过语速、语调、用词方式，神态、肢体语言等技巧，可以明显提高合并抑郁症HUA患者的依从性，从而有助于疾病的治疗和管理[23]。
3.4 HUA患者的程序化非药物干预
有研究发现，组建多学科专家（风湿免疫科，心理咨询，瑜伽教练）干预团队对老年HUA患者两周1次系统化健康课程培训（疾病防护知识的宣传，定期的随访随诊，丰富的业余体育活动），并以此设置程序化的社区非药物干预措施，严格控制非药物干预频率与强度，相比自我管理的HUA患者，可显著提高患者控制尿酸水平[24]。
此外，电子化信息化的社交软件应用也可以提高程序化非药物干预的效率。有研究发现，在全面的监督与饮食指导的同时，利用计步软件每日监测患者的活动量，可以明显增加老年HUA患者的活动意愿和活动时间。HUA患者经过干预不仅血尿酸水平明显下降，空腹血糖、三酰甘油水平也較明显降低[25]；另有研究发现，通过利用微信的群组功能，每周1次的组群联系，可以融洽老年HUA患者之间的关系，形成自发的互相宣教，互相督促功能，同时方便宣传健康科普知识，提高HUA患者的知识评分，信念评分以及生活质量[13]。
我国老年HUA发病率呈可预见的增长趋势，防治的形势非常严峻[1-2]。随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会模式转变，以及人群对预期寿命延长的期望，患者健康相关生活质量日益成为重要的医疗评价指标[23]。实践表明，老年HUA患者非药物干预对于有效改变患者不良行为和心理，控制尿酸，从而减少并发症发生和提高患者生存质量有着积极的意义[5]。HUA患者非药物干预研究相对于其他慢性疾病显得更为复杂。对于HUA患者的临床管理，必须综合考虑来自患者的基础疾病、经济状况、受教育程度、心理健康状况等多方面的因素。只有以全面改善患者生活质量为医疗实践的最终目的，临床管理工作才可能持续使患者受益[6]。
参考文献
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关键词 高尿酸血症；老年人；非药物干预；生活质量
中图分类号：R589.7 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）16-0037-04
Research progress of non-pharmaceutical intervention on quality of life of elderly patients with hyperuricemia in the community
ZHENG Dongpeng， WANG Xin
（General Practice Department of Kangjian Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）
ABSTRACT The incidence of hyperuricemia （HUA） increases gradually with the changes of residents’ lifestyle and the aging process of population， and the quality of life of elderly HUA patients in the community is seriously threatened. Research progress at home and abroad suggests that non-pharmaceutical intervention can significantly improve the quality of life of elderly HUA patients in the community. This paper intends to review the non-pharmaceutical intervention on elderly HUA in the community.
KEY WORDS hyperuricemia； elderly people； non-pharmaceutical intervention； quality of life
高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是发病率仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病[1-2]。在我国，高龄、单身、较高经济水平、吸烟（既往吸烟和现在吸烟）、肥胖、糖尿病、高血压和血脂异常均具有较高的HUA风险，其中年龄是HUA的独立危险因素[2]。我国60岁以上老年人年龄每增加5岁，患HUA的风险就增加2.211倍。我国社区老年HUA总患病率估计为6.4%～13.6%，并且随患者的年龄增加呈逐渐升高趋势，从而日益严重影响患者的生活质量[3]。
世界卫生组织在医学领域对生活质量的定义是指身体、心理、社会良好适应能力等的一个综合评价，强调与健康相关的生活质量[4]。国内外的研究证明，慢性病患者的生活质量情况较差，而较低的生活质量与慢性病的治疗效果欠佳以及不良预后密切相关。我国社区老年HUA患者由于健康管理情况差，血尿酸的控制情况不理想，除可引起痛风之外，还可加重肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统慢性疾病的发生和发展，经济负担加重，导致患者的生活质量下降，进而影响治疗效果与患者寿命[3，5]。
为了改善这一局面，相关指南积极建议向HUA者普及相关常识和提供个体化非药物干预。相比于药物治疗，非药物干预具有安全、易实施、患者依从性好等优点，对提高患者生活质量的影响日益突出[2]。本文拟对社区老年HUA患者的非药物干预文献予以综述，为提高社区老年HUA患者管理水平，改善社区老年HUA患者的生活质量提供思路。
1 老年HUA非药物影响因素
1.1 教育水平与认知
有研究证明，我国老年HUA患者的生活质量显著低于一般人群，与患者的教育水平，生活水平以及合并的慢性病数量相关[6]。我国社区老年HUA患者对HUA认识不足，从而导致HUA的控制情况不理想。其中HUA与痛风关系的知晓率为67.59%，与心脑血管相关的知晓率为39.70%，对肥胖、高嘌呤动物性食物、含糖饮料对高尿酸影响的知晓率分别为65.33%、73.62%和40.45%，对喝酒能引起痛风的知晓率为72.86%[7]。
1.2 婚姻状况
老年HUA患者的婚姻状况与HUA的风险有关。单身老年男性比已婚老年男性患HUA的风险更低，而单身女性比已婚女性患HUA的可能性更高。这种差异可能与不同婚姻状况下老年HUA患者的饮食摄入和健康行为有关[6]。
2 并发症与生活质量
2.1 并发症
在并发症方面，HUA与几种常见的心血管危险因素有关，包括肥胖和血脂异常[2]。Framingham等研究表明，老年HUA患者的血尿酸水平与冠状动脉病变呈现独立相关，血尿酸水平升高可导致冠状动脉病变的支数增加，血尿酸水平每升高1 mg/dL，冠心病的死亡率则增加15%[8]。另一项随访7.5年的研究发现，在严重冠状动脉病变的老年患者中，伴HUA患者的死亡率明显高于无伴HUA的患者。多因素分析显示HUA可增加老年人冠心病死亡率的风险[9]。
2.2 生活质量
Hsu等[10]的研究发现可以用EQ-5D指数评分来评价老年HUA组的生活质量。研究结果显示，老年HUA组的生活质量明显低于健康组。并发症的存在以及社会经济状况下降，是导致社区老年人生活质量评分不高的主要原因。
3 社区老年HUA患者非药物干预
3.1 医疗行为干预（定期复查）
早期筛查和及时、科学的干预及治疗有助于HUA的诊断与控制。HUA患者需要定期到医院接受一系列生化检查和并发症筛查以监测病情。遗憾的是，有相当一部分患者并没有按照HUA诊治指南规定的检查项目和检查频率进行复查监测。主要原因为社区老年HUA患者普遍存在对相关基本知识的缺乏，尤其对危害性和严重程度的认识存在误区或不足，因此对治疗不重视、不系统，遵医行为较差，主动就医率较低[11]。有的研究甚至发现老年HUA患者常伴有轻度认知障碍，进而影响患者复查的依从性[12]。
全面规范的管理可以提高社区老年HUA患者的依从性。有研究发现，由社区全科医疗团队对社区的老年HUA患者给予每2周1次的门诊随访和健康宣教，内容包括一对一诊疗、血尿酸检查、HUA健康宣教等，明显提高了HUA患者的复查率和血尿酸的控制水平[13]。
有人将110例不服药无症状的社区老年HUA患者随机分成两组，给干预组患者以积极提示复查，给对照组患者以常规管理，结果发现积极复查的干预组患者的血尿酸水平及痛风等并发症发病率均明显低于对照组[14]。
心脑血管意外是老年HUA患者最为严重的并发症，而目前的HUA实践指南尚无明确的复查监测推荐意见。有人发现对老年HUA患者进行颈动脉常规筛查，可以提前发现患者的颈动脉斑块形成，对及时治疗和预防并发症的发生具有重要临床意义[15]。有研究通过经颅多普勒超声屏气试验检测脑血管储备能力发现，老年HUA患者的大脑中动脉屏气前后的平均血流速度增加率和屏气指数显著下降可以作为监测脑卒中风险的观察指标[16]。及时督促全面规范的复查，对控制老年患者HUA具有重要意义，及时关注可能发生的并发症可显著降低HUA患者并发症的发生率及死亡率，从而改善生活质量[5]。
3.2 健康生活方式干预
引起HUA的常见不良生活方式有饮酒、吸烟、久坐、高嘌呤饮食等。老年HUA患者听从医生的指导与建议改善不良的生活习惯后，对HUA的控制和减少痛风发作风险具有显著作用[2]。
Choi等[17]提倡老年人均衡饮食，限制每日总热量摄入，控制饮食中的嘌呤含量。鼓励低嘌呤饮食，但应严格限制动物内脏、海鲜、肉类和其他富含嘌呤的食物的摄入量。富含嘌呤的蔬菜（如生菜、菠菜、蘑菇和花椰菜）、豆类和豆类产品与HUA和痛风发作没有显著的相关性可适当食用（肾功能不全的患者必须在专家的指导下食用这些食物）。通过鼓励患者多吃富含膳食多酚的食物（如蔬菜，水果，谷物，坚果，豆类等）可以帮助患者降低尿酸水平。
Park等[18]的研究发现，大量喝水可以缩短痛风发作的时间和缓解症状。对于心脏和肾脏功能正常的老年患者应保持充足的身体水分，每天尿量保持在2 000～3 000 mL。可食用牛奶和乳制品（特别是脱脂牛奶和低热量酸奶）。应避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料和含糖软饮料。水果富含钾和维生素C，可以降低痛风发作的风险。
Neogi等[19]的研究发现酒精摄入可增加HUA患者痛风发作的风险，与痛风发作风险存在剂量-反应关系。在对老年HUA患者的健康管理过程中，通过限制酒精的摄入可达到控制血尿酸的目的。而饮用红酒是否会增加血清尿酸水平仍存在争议。因此，避免饮酒仍是重要的控制尿酸的生活方式。
肥胖可增加HUA病患者患痛风的风险。减重可有效降低血清尿酸水平[19]。Williams[20]建议老年HUA患者需将体重控制在正常范围内（体质量指数18.5～23.9 kg/m2）。有规律的体育活动可以减少痛风发作的次数和HUA相关的死亡率。应鼓励老年HUA患者坚持适当的锻炼计划。建议每周进行至少150 min的适度有氧运动（30 min/d，5 d/周），以使运动时心率保持在（220-年龄）×（50%～70%）范围内。应该避免剧烈运动或突然变冷，因为两者都可能引发痛风发作。
有研究发现吸烟和被动吸烟会增加患HUA和痛风的风险，吸烟年限为20～39年、每日吸烟支数11～20支与HUA患病率密切。老年HUA患者停止吸烟，避免被动吸烟相对于继续吸烟的对照组可以更好的控制血尿酸水平[21]。
因此，合理的膳食结构，适度的活动与健康的生活习惯对控制尿酸具有明确的作用，从而可以帮助老年HUA患者改善生活质量。
3.3 心理干预
HUA可伴随抑郁症的发生，有焦虑和抑郁的老年HUA患者的生活质量水平较低。我国老年HUA患者的抑郁症患病率为38%，其中男性为31%，女性为44%；缺乏运动和低文化程度与HUA患者出现抑郁症状独立相关[22]。老年HUA合并抑郁症患者更容易出现情绪低落、兴趣减退、思维迟缓、认知功能损害等临床表现，从而产生服药依从性下降以及无意愿配合健康生活方式宣教，治疗效果欠佳，甚至加重基础病情，诱发并发症的发生[22]。有研究发现，老年HUA合并抑郁症患者血清C反应蛋白、脑钠肽水平偏高，从而加重心衰发作的风险。医护人员通过语速、语调、用词方式，神态、肢体语言等技巧，可以明显提高合并抑郁症HUA患者的依从性，从而有助于疾病的治疗和管理[23]。
3.4 HUA患者的程序化非药物干预
有研究发现，组建多学科专家（风湿免疫科，心理咨询，瑜伽教练）干预团队对老年HUA患者两周1次系统化健康课程培训（疾病防护知识的宣传，定期的随访随诊，丰富的业余体育活动），并以此设置程序化的社区非药物干预措施，严格控制非药物干预频率与强度，相比自我管理的HUA患者，可显著提高患者控制尿酸水平[24]。
此外，电子化信息化的社交软件应用也可以提高程序化非药物干预的效率。有研究发现，在全面的监督与饮食指导的同时，利用计步软件每日监测患者的活动量，可以明显增加老年HUA患者的活动意愿和活动时间。HUA患者经过干预不仅血尿酸水平明显下降，空腹血糖、三酰甘油水平也較明显降低[25]；另有研究发现，通过利用微信的群组功能，每周1次的组群联系，可以融洽老年HUA患者之间的关系，形成自发的互相宣教，互相督促功能，同时方便宣传健康科普知识，提高HUA患者的知识评分，信念评分以及生活质量[13]。
4 讨论
我国老年HUA发病率呈可预见的增长趋势，防治的形势非常严峻[1-2]。随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会模式转变，以及人群对预期寿命延长的期望，患者健康相关生活质量日益成为重要的医疗评价指标[23]。实践表明，老年HUA患者非药物干预对于有效改变患者不良行为和心理，控制尿酸，从而减少并发症发生和提高患者生存质量有着积极的意义[5]。HUA患者非药物干预研究相对于其他慢性疾病显得更为复杂。对于HUA患者的临床管理，必须综合考虑来自患者的基础疾病、经济状况、受教育程度、心理健康状况等多方面的因素。只有以全面改善患者生活质量为医疗实践的最终目的，临床管理工作才可能持续使患者受益[6]。
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