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[中图分类号]R692.5
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0158-02
[摘要]容量超负荷、高血压、贫血、透析不充分和微炎症状态是MHD患者心脏扩大的危险因素。而LVH是引起尿毒症患者死亡率增加的独立危险因素。医护人员应引起高度重视,做好预防护理,维持良好的心血管系统功能,防止心脏扩大,对降低患者的发病率与住院率,延长血液透析患者的生命有重要的意义。
[关键词]血液透析;危险因素;左心室肥大;护理
心血管疾病是维持性血液透析(MHD)患者的主要并发症,死亡率较普通人群高10～20倍,是MHD患者死亡的主要原因。目前,多数研究资料证实尿毒症患者左心室肥厚(LVH)突出,而LVH与透析患者死亡率、心血管事件、低血压和心律失常等密切相关,有专家指出LVH是影响透析患者长期生存的关键因素。为了降低心血管疾病的发生,延长MHD患者的生命,本文对我科94例MHD患者进行LVH调查及因素分析,并提出护理措施。
1临床资料
1.1一般资料:2007年8月-2008年12月,MHD94例,年龄18~82岁。基础病分别为:慢性肾小球肾炎45例,高血压肾病11例,糖尿病肾病15例,多囊肾8例,梗阻性肾病5例,痛风性肾病5例,狼疮性肾病2例,造影剂肾损害3例。透析龄≥6个月,碳酸氢盐透析,透析液流量500ml/mil,血流量200-250ml/mil,每周透析2-3次,每次4~4.5h。
1.2方法:彩色多谱勒超声仪测量左心室舒张末期内经(LVDd)、左心室收缩末期内经(LVDs)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)。根据Devereue和Reichek[1]公式计算左心室肌重量(LVMI)。
LVM=1.04×[(LVDd+IVST+LVPWT)3-LVDd3]-13.6
BSA=0.0057×身高+0.021×体重+0.0882(男)
=0.0073×身高+0.0127×体重-0.2106(女)
LVMI=LVM/BSA。以LVMI男性>134g/m2、女性>110g/m2,诊断为LVH[2]。
1.3临床分组;①透析间期体重(IDWG)≥3.5kg为高容量负荷组,IDWG≤2.5kg为低容量负荷组;②透析前收缩压>140mmHg或舒张压≥95mmHg为高血压组,反之为血压正常组;③Hb≥100g/L为血色素正常组,Hb≤80g/L为贫血组;④Kt/V≥1.2为透析充分组,Kt/V<1.0为透析不充分组。
2统计学方法
用率进行统计学分析,组间用x2检验。P<0.05有统计学意义。
3结果
LVH发生率60.6%,与文献报道一致。容量高负荷、高血压、贫血与LVH成正相关,透析充分性与LVH负相关,P<0.05,有统计学意义,见表1。
4护理措施
4.1控制IDWG增加过多:IDWG增加过多时,患者高容量负荷,导致心室容积增大,心脏前后负荷增加,从而诱导LVH的出现。因此,护士必须给患者进行充分的限盐和限水的教育,告诉患者根据尿量决定饮水量,每日体重增加1kg或IDWG<干体重的5%,若IDWG增加过多(>3~4kg),可以明显地增加心血管疾病的死亡率。同时要低盐饮食,每日不超过2~3g,研究发现,透析液高钠浓度可导致IDMG增加。
4.2有效控制高血压:透析患者合并高血压,可增加心脏后负荷,导致LVH,发生心肌重塑,可增加心力衰竭、心血管事件发生的危险,从而增加透析患者的住院率、死亡率。因此,医护人员应该教会患者及家属正确的血压测量方法,并告诉患者血压正常值范围,一般认为MHD患者透析前血压控制在140/90mmHg(1mmHg=0.133Kpa)以下,透析后血压控制在130/80mmHg以下。嘱患者按时服药,严格控制容量负荷,同时限盐饮食,有助于缓解口渴症状,减少饮水量。对顽固性高血压不伴容量负荷过多的患者,应安排充分的透析,选用高通透析器或血液透析滤过,联合应用降压药。
4.3重视干体重的评估:每一位血液透析患者都需要不断调整干体重,尤其是有一定尿量(残余肾功能)的患者,在春秋季节,脂肪随季节变化大,常需要每2周评估1次。对于考虑高血压是容量负荷过多的患者,摸索干体重期间应减少或停用降压药,通过加强超滤除水逐渐降低体重。急性左心衰竭时期常有高分解状态,应重新评估干体重。血液透析期间进行血容量检测(BVM)有助于寻找合适的干体重并避免血压下降等不良反应。
4.4纠正贫血:贫血会使心肌处于缺血、缺氧及高博出状态,致使心肌肥厚、扩张。有研究证实透析患者的血红蛋白(Hb)每降低1g/dl,LVH的发生率增加49%;而每提高1g/dl,LVH的危险度降低6%,Hct<33%的尿毒症患者LVH的发生更多,因此认为Hb/Hct的降低是表明LVH状况的独立预示因子[3]。因此,改善贫血是防止LVH的主要措施之一。定期应用重组人促红细胞生长素(rhEpo),可纠正贫血。在治疗过程中,指导患者补充铁剂、叶酸、维生素。随着贫血的改善,Hb、Hct的升高,要密切观察患者血压的变化和动-静脉内瘘的情况,嘱患者每日用手触摸或用听诊器听诊内瘘是否通畅,如发现静止无声,必须及时到医院处理。
4.5慢性炎症状态:近年来,新的观点认为尿毒症是一种全身性的慢性炎症状态。微炎症状态是MHD患者并发心血管疾病和死亡的独立危险因素,其标志物超敏C-反应蛋白与LVH及功能障碍有关。研究证实,CRP水平与LVH成正相关[4]。尿毒症病人体质虚弱,免疫功能低下,感染途径和感染机会增多,如透析用水不纯,血管通路亚临床感染,反复穿刺内瘘引起亚临床菌血症,这些临床显性或隐形感染使体内促炎症因子及APP水平的增高,促使LVH的发生和发展,应尽早发现与治疗,积极控制感染,建议尽可能使用双级反渗超纯用水;强调穿刺严格执行无菌操作。
4.6加强健康宣教,提高患者对透析治疗的依从性:治疗依从性是指患者的行为(服药、饮食习惯和生活方式的改变)与医生或健康建议的一致程度[5]。医护人员应向患者宣教血透的目的和充分透析的重要性,克服患者对透析治疗的随意性。充分透析可有效地清除体内潴留的尿毒症毒素,减轻容量与压力负荷,改善内环境状态与高动力环境,对于逆转LVH,改善左室功能和结构有积极作用。做好心理护理和饮食指导,告诉患者勿吃含钾高的食物,如水果、蔬菜、蘑菇、核桃等,以防钾在体内蓄积,并密切观察患者有无高钾的症状和体征,一经发现应及时处理。
5小结
心脏扩大、心功能减退是MHD患者严重的并发症。容量超负荷、高血压、贫血、透析不充分和微炎症状态是MHD患者心脏扩大的危险因素。而LVH是引起尿毒症患者死亡率增加的独立危险因素。医护人员应引起高度重视,做好预防护理,维持良好的心血管系统功能,防止心脏扩大,对降低患者的发病率与住院率,延长血液透析患者的生命有重要的意义。
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0158-02
[摘要]容量超负荷、高血压、贫血、透析不充分和微炎症状态是MHD患者心脏扩大的危险因素。而LVH是引起尿毒症患者死亡率增加的独立危险因素。医护人员应引起高度重视,做好预防护理,维持良好的心血管系统功能,防止心脏扩大,对降低患者的发病率与住院率,延长血液透析患者的生命有重要的意义。
[关键词]血液透析;危险因素;左心室肥大;护理
心血管疾病是维持性血液透析(MHD)患者的主要并发症,死亡率较普通人群高10～20倍,是MHD患者死亡的主要原因。目前,多数研究资料证实尿毒症患者左心室肥厚(LVH)突出,而LVH与透析患者死亡率、心血管事件、低血压和心律失常等密切相关,有专家指出LVH是影响透析患者长期生存的关键因素。为了降低心血管疾病的发生,延长MHD患者的生命,本文对我科94例MHD患者进行LVH调查及因素分析,并提出护理措施。
1临床资料
1.1一般资料:2007年8月-2008年12月,MHD94例,年龄18~82岁。基础病分别为:慢性肾小球肾炎45例,高血压肾病11例,糖尿病肾病15例,多囊肾8例,梗阻性肾病5例,痛风性肾病5例,狼疮性肾病2例,造影剂肾损害3例。透析龄≥6个月,碳酸氢盐透析,透析液流量500ml/mil,血流量200-250ml/mil,每周透析2-3次,每次4~4.5h。
1.2方法:彩色多谱勒超声仪测量左心室舒张末期内经(LVDd)、左心室收缩末期内经(LVDs)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)。根据Devereue和Reichek[1]公式计算左心室肌重量(LVMI)。
LVM=1.04×[(LVDd+IVST+LVPWT)3-LVDd3]-13.6
BSA=0.0057×身高+0.021×体重+0.0882(男)
=0.0073×身高+0.0127×体重-0.2106(女)
LVMI=LVM/BSA。以LVMI男性>134g/m2、女性>110g/m2,诊断为LVH[2]。
1.3临床分组;①透析间期体重(IDWG)≥3.5kg为高容量负荷组,IDWG≤2.5kg为低容量负荷组;②透析前收缩压>140mmHg或舒张压≥95mmHg为高血压组,反之为血压正常组;③Hb≥100g/L为血色素正常组,Hb≤80g/L为贫血组;④Kt/V≥1.2为透析充分组,Kt/V<1.0为透析不充分组。
2统计学方法
用率进行统计学分析,组间用x2检验。P<0.05有统计学意义。
3结果
LVH发生率60.6%,与文献报道一致。容量高负荷、高血压、贫血与LVH成正相关,透析充分性与LVH负相关,P<0.05,有统计学意义,见表1。
4护理措施
4.1控制IDWG增加过多:IDWG增加过多时,患者高容量负荷,导致心室容积增大,心脏前后负荷增加,从而诱导LVH的出现。因此,护士必须给患者进行充分的限盐和限水的教育,告诉患者根据尿量决定饮水量,每日体重增加1kg或IDWG<干体重的5%,若IDWG增加过多(>3~4kg),可以明显地增加心血管疾病的死亡率。同时要低盐饮食,每日不超过2~3g,研究发现,透析液高钠浓度可导致IDMG增加。
4.2有效控制高血压:透析患者合并高血压,可增加心脏后负荷,导致LVH,发生心肌重塑,可增加心力衰竭、心血管事件发生的危险,从而增加透析患者的住院率、死亡率。因此,医护人员应该教会患者及家属正确的血压测量方法,并告诉患者血压正常值范围,一般认为MHD患者透析前血压控制在140/90mmHg(1mmHg=0.133Kpa)以下,透析后血压控制在130/80mmHg以下。嘱患者按时服药,严格控制容量负荷,同时限盐饮食,有助于缓解口渴症状,减少饮水量。对顽固性高血压不伴容量负荷过多的患者,应安排充分的透析,选用高通透析器或血液透析滤过,联合应用降压药。
4.3重视干体重的评估:每一位血液透析患者都需要不断调整干体重,尤其是有一定尿量(残余肾功能)的患者,在春秋季节,脂肪随季节变化大,常需要每2周评估1次。对于考虑高血压是容量负荷过多的患者,摸索干体重期间应减少或停用降压药,通过加强超滤除水逐渐降低体重。急性左心衰竭时期常有高分解状态,应重新评估干体重。血液透析期间进行血容量检测(BVM)有助于寻找合适的干体重并避免血压下降等不良反应。
4.4纠正贫血:贫血会使心肌处于缺血、缺氧及高博出状态,致使心肌肥厚、扩张。有研究证实透析患者的血红蛋白(Hb)每降低1g/dl,LVH的发生率增加49%;而每提高1g/dl,LVH的危险度降低6%,Hct<33%的尿毒症患者LVH的发生更多,因此认为Hb/Hct的降低是表明LVH状况的独立预示因子[3]。因此,改善贫血是防止LVH的主要措施之一。定期应用重组人促红细胞生长素(rhEpo),可纠正贫血。在治疗过程中,指导患者补充铁剂、叶酸、维生素。随着贫血的改善,Hb、Hct的升高,要密切观察患者血压的变化和动-静脉内瘘的情况,嘱患者每日用手触摸或用听诊器听诊内瘘是否通畅,如发现静止无声,必须及时到医院处理。
4.5慢性炎症状态:近年来,新的观点认为尿毒症是一种全身性的慢性炎症状态。微炎症状态是MHD患者并发心血管疾病和死亡的独立危险因素,其标志物超敏C-反应蛋白与LVH及功能障碍有关。研究证实,CRP水平与LVH成正相关[4]。尿毒症病人体质虚弱,免疫功能低下,感染途径和感染机会增多,如透析用水不纯,血管通路亚临床感染,反复穿刺内瘘引起亚临床菌血症,这些临床显性或隐形感染使体内促炎症因子及APP水平的增高,促使LVH的发生和发展,应尽早发现与治疗,积极控制感染,建议尽可能使用双级反渗超纯用水;强调穿刺严格执行无菌操作。
4.6加强健康宣教,提高患者对透析治疗的依从性:治疗依从性是指患者的行为(服药、饮食习惯和生活方式的改变)与医生或健康建议的一致程度[5]。医护人员应向患者宣教血透的目的和充分透析的重要性,克服患者对透析治疗的随意性。充分透析可有效地清除体内潴留的尿毒症毒素,减轻容量与压力负荷,改善内环境状态与高动力环境,对于逆转LVH,改善左室功能和结构有积极作用。做好心理护理和饮食指导,告诉患者勿吃含钾高的食物,如水果、蔬菜、蘑菇、核桃等,以防钾在体内蓄积,并密切观察患者有无高钾的症状和体征,一经发现应及时处理。
5小结
心脏扩大、心功能减退是MHD患者严重的并发症。容量超负荷、高血压、贫血、透析不充分和微炎症状态是MHD患者心脏扩大的危险因素。而LVH是引起尿毒症患者死亡率增加的独立危险因素。医护人员应引起高度重视,做好预防护理,维持良好的心血管系统功能,防止心脏扩大,对降低患者的发病率与住院率,延长血液透析患者的生命有重要的意义。