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【摘 要】目的：探讨骨外感染气性坏疽并截肢的临床护理规律。方法：针对1例骨外手术后感染气性坏疽病例，制定严密详细的护理计划，另加强局部创面换药及局部氧疗，严格隔离消毒措施，防止交叉感染，预防褥疮、肺炎、泌尿系等并发症发生，加强心理护理增强患者康复的信心。结果：患者均顺利康复，创面完全愈合，无交叉感染发生。结论：对骨折合并性坏疽的病例，应制定严密的治疗及护理计划，早期治疗、早期隔离、才能避免交叉感染，防止各种并发症发生，达到抢救和治疗目的。
【关键词】外伤感染；气性坏疽；截肢患者；护理体会
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0273-01
气性坏疽亦称梭状芽孢杆菌性肌坏死，是由梭状芽孢杆菌侵入伤口引起的一种严重的特异性感染，全身出现毒血症局部出现产气，水肿、坏死、恶臭为其临床特征是创伤后最严重的并发症之一。
1 临床资料
1.1 一般资料 病例1 男性患者，35岁，因车祸伤至左下肢剧痛，出血不止，活动受限1小时，急来我救治急诊以“左下肢外伤” 收入我科，×线提示“左腓骨上端粉碎性骨折”，查体：T37℃?p108次／分?r28次/分?bp/30mmhg患者面色苍白，口唇发绀，呼吸急促，左小腿大片肌肉撕脱，组织暴露。伤口处留有大量污物泥土，入院后立即給氧，建立静脉通道，备血。做术前准备送手术室，在手术室进行清创处理＋神经血管探察桥接术，4小时后返回病房。术后3日患者体温39℃左右，精神食欲差，尿量减少，约200ml/d。急查血常规，肾功能，电解。结果发现各项指数均低于正常值，肾功能严重受损，观察伤口情况见大量恶臭气性血液性液体溢出，胫前肌群发黑坏死，大量液化组织形成，立即提取分泌物涂片，见革兰氏染色阳性粗杆菌生长，通过上述症状和检验结果。诊断为气性坏疽，立即上报医务处，经院方及病人家属商议并签字后，于术后4日上午在硬膜外麻醉下行左下肢开放性截肢术，术中顺利，术后及已抗炎，纠酸、输血、白蛋白等治疗。病情逐渐好转，生命体征稳定，于28日后患者好转出院。
⒈2 治疗方法 术前静滴青霉素1000万u，大环内酯类或甲硝锉，补液及输血。一般采用全身麻醉。术中应給氧，继续输血，补液和应用上述大剂量青霉素。在病变区做广泛多处切开，切除已失去活力的肌组织，查至有正常颜色，弹性和能流出鲜血的肌肉为止[1]。敞开伤口，用3%过氧化氢冲洗湿敷，长更换敷料。如感染发展迅速，伤肢各层组织均已受累或伤肢损伤严重，合并粉碎性开放性骨折；或大血管损伤者，或经手术处理仍不能控制病变发展，且患者中毒严重，为保全性命，可考虑做截肢术，残端开放，继续用3%过氧化氢溶液冲洗和换药。
⒈3 结果 经上述治疗及心理护理，病人恢复良好，伤口痊愈无交叉感染，术后功能回复时间3个月，平均住院时间25天。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 加强病情观察 本病发病急，进展快，后果严重。有明显的全身中毒癥状，拒不剧烈疼痛、肿胀。病人极其痛苦，有濒死、恐惧感。短期内病人衰竭，并出现昏迷及中毒休克，甚至导致死亡。
2.1.2 防止并发症 密切观察生命体征变化及尿量，如有高热、气促、脉速、烦躁不安、皮肤苍白、甚至昏迷应及时报告医生，警惕是否感染扩展为败血症或感染性休克，应大剂量应用抗生素，做好紧急抗休克处理。
2.1.3急性肾功能衰竭 患者在早期因失液过多而引起功能性急性肾衰的发生，此期应大量补液。考虑到患者较年轻，平素无心脏疾病，补液速度可稍快，调节60～80滴／分，以利尿，尽早纠正急性肾衰。准备记录24小时液体出入量，如液体以补足，血压正常的情况下，尿量持续＜20ml／h，并对利尿剂无反应时，应警惕器质性肾功能衰竭的发生。
2.1.4 MODS 多器官功能障碍综合征，由于受到创伤和持续存在的感染的刺激产生的炎症反应过于强烈以至于失控，主要表现为心、脑、肾等重要器官的损害。
2.1.5 高热的护理 应查明发热的原因，保持适宜的适宜的温度和湿度，房间通风通气，必要时给予温水擦浴和酒精擦浴，或遵医嘱给予退烧剂。补充足够的水分，维持营养和热量，加强口腔护理，每日用生理盐水漱口两次，防止口臭和口腔溃疡[2]。
2.2 术后护理
2.2.1 心理护理 众所周知，失去肢体对患者来说是一个巨大的损失和痛苦，其心理状态往往经过震惊、回避、承认、适应四个阶段。在前两个阶段中患者表现悲观、失望、和孤独，具体体现 在对婚姻家庭、工作生活等问题上忧心忡忡。在此阶段护理人员要根据患者的医学知识和文化教育程度，选择有效的沟通交流方式，与其建立良好的护患关系，取得患者的信任，了解其心理状况，有的放矢地解决其心理问题。
2.2.2 加强基础护理 保持床单位清洁、平整、干燥。有污染时随时更换，使患者处于一个舒适的环境。协助病人完成其生活上的一切需要，早期患者因伤肢剧痛而影响睡眠时，如有必要可给予肌注强痛定来减轻疼痛，保证病人有充足的睡眠。改进烹调方法，增加病人食欲，改善营养状况，促进创面愈合。
2.2.3 加强消毒隔离，预防交叉感染。 气性坏疽有很大的传染性，应将患者放在单人房间，门口设隔离标志，房间内备用各种隔离用物和护理用物，专人专用，辅料全部焚烧，使用过的器械先用含氯消毒液浸泡，然后送供应室高压灭菌，病人出院后严格终末消毒处理，病床床头柜及物体表面应用含氯消毒液擦洗，棉絮应焚烧，房间应熏蒸或紫外线消毒。密切接触患者时一定要做好自我防护，穿隔离衣，带一次性口罩、帽子、橡胶手套。用毕，毛、帽口罩、注射器等一次性用品单独收集，用含氯消毒液浸泡30分钟后装袋焚烧。接触患者伤口的布类、敷料等用0.5%过氧乙酸浸泡30分钟后焚烧。换药用过的器械橡胶手套等2%戍二醛浸泡2h后在送去高压蒸汽灭菌[3]。
3 护理观察
3.1 观察局部情况：气性坏疽使病人遭受极大痛苦，并严重危及生命安全。因此积极预防对容易发生此中感染的外伤应高度警惕，注意观察局部情况如开放性骨折合并大腿，臀部广泛肌肉损伤或挤压伤者，上止血带时间过长者等。
3.2 全身情况的观察：由于大量外毒素进入体循环，病人早期即可出现中毒症状，随着感染的加重，全身中毒性症状进行性加重，表现为烦躁不安、恐惧、但神志清，体温高达40～41℃,呼吸脉搏加快，血压升高，大汗淋漓、乏力、呕吐，少尿等。病情进一步加重可出现昏迷、脉搏快而弱，血压下降，体温下降并低于正常。甚至发生感染性休克。因此，要密切观察意识状态，体温、脉搏、呼吸、血压及尿量，做好记录供治疗时参考。
4 小结 气性坏疽在临床上很少见，它的传染性强，由于我们按照以上的一系列隔离措施和护理方法，未发生交叉感染，也无并发症发生，使患者安全度过危险期，顺利康复出院。
参考文献：
[1] 吴在德．外科学［M］．第六版．北京∶人民卫生出版社．2003,8∶66（1）.
[2] 范新春，宋玉芝，气性坏疽三里护理体会［J］．山东医药，2005,45（27）∶8889．（1）.
[3] 张吉花 朱文娟 孙丽娟，三例气性坏疽的护理体会［J］延边大学医学学报，2003,26（1）∶6970（1）.
【关键词】外伤感染；气性坏疽；截肢患者；护理体会
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0273-01
气性坏疽亦称梭状芽孢杆菌性肌坏死，是由梭状芽孢杆菌侵入伤口引起的一种严重的特异性感染，全身出现毒血症局部出现产气，水肿、坏死、恶臭为其临床特征是创伤后最严重的并发症之一。
1 临床资料
1.1 一般资料 病例1 男性患者，35岁，因车祸伤至左下肢剧痛，出血不止，活动受限1小时，急来我救治急诊以“左下肢外伤” 收入我科，×线提示“左腓骨上端粉碎性骨折”，查体：T37℃?p108次／分?r28次/分?bp/30mmhg患者面色苍白，口唇发绀，呼吸急促，左小腿大片肌肉撕脱，组织暴露。伤口处留有大量污物泥土，入院后立即給氧，建立静脉通道，备血。做术前准备送手术室，在手术室进行清创处理＋神经血管探察桥接术，4小时后返回病房。术后3日患者体温39℃左右，精神食欲差，尿量减少，约200ml/d。急查血常规，肾功能，电解。结果发现各项指数均低于正常值，肾功能严重受损，观察伤口情况见大量恶臭气性血液性液体溢出，胫前肌群发黑坏死，大量液化组织形成，立即提取分泌物涂片，见革兰氏染色阳性粗杆菌生长，通过上述症状和检验结果。诊断为气性坏疽，立即上报医务处，经院方及病人家属商议并签字后，于术后4日上午在硬膜外麻醉下行左下肢开放性截肢术，术中顺利，术后及已抗炎，纠酸、输血、白蛋白等治疗。病情逐渐好转，生命体征稳定，于28日后患者好转出院。
⒈2 治疗方法 术前静滴青霉素1000万u，大环内酯类或甲硝锉，补液及输血。一般采用全身麻醉。术中应給氧，继续输血，补液和应用上述大剂量青霉素。在病变区做广泛多处切开，切除已失去活力的肌组织，查至有正常颜色，弹性和能流出鲜血的肌肉为止[1]。敞开伤口，用3%过氧化氢冲洗湿敷，长更换敷料。如感染发展迅速，伤肢各层组织均已受累或伤肢损伤严重，合并粉碎性开放性骨折；或大血管损伤者，或经手术处理仍不能控制病变发展，且患者中毒严重，为保全性命，可考虑做截肢术，残端开放，继续用3%过氧化氢溶液冲洗和换药。
⒈3 结果 经上述治疗及心理护理，病人恢复良好，伤口痊愈无交叉感染，术后功能回复时间3个月，平均住院时间25天。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 加强病情观察 本病发病急，进展快，后果严重。有明显的全身中毒癥状，拒不剧烈疼痛、肿胀。病人极其痛苦，有濒死、恐惧感。短期内病人衰竭，并出现昏迷及中毒休克，甚至导致死亡。
2.1.2 防止并发症 密切观察生命体征变化及尿量，如有高热、气促、脉速、烦躁不安、皮肤苍白、甚至昏迷应及时报告医生，警惕是否感染扩展为败血症或感染性休克，应大剂量应用抗生素，做好紧急抗休克处理。
2.1.3急性肾功能衰竭 患者在早期因失液过多而引起功能性急性肾衰的发生，此期应大量补液。考虑到患者较年轻，平素无心脏疾病，补液速度可稍快，调节60～80滴／分，以利尿，尽早纠正急性肾衰。准备记录24小时液体出入量，如液体以补足，血压正常的情况下，尿量持续＜20ml／h，并对利尿剂无反应时，应警惕器质性肾功能衰竭的发生。
2.1.4 MODS 多器官功能障碍综合征，由于受到创伤和持续存在的感染的刺激产生的炎症反应过于强烈以至于失控，主要表现为心、脑、肾等重要器官的损害。
2.1.5 高热的护理 应查明发热的原因，保持适宜的适宜的温度和湿度，房间通风通气，必要时给予温水擦浴和酒精擦浴，或遵医嘱给予退烧剂。补充足够的水分，维持营养和热量，加强口腔护理，每日用生理盐水漱口两次，防止口臭和口腔溃疡[2]。
2.2 术后护理
2.2.1 心理护理 众所周知，失去肢体对患者来说是一个巨大的损失和痛苦，其心理状态往往经过震惊、回避、承认、适应四个阶段。在前两个阶段中患者表现悲观、失望、和孤独，具体体现 在对婚姻家庭、工作生活等问题上忧心忡忡。在此阶段护理人员要根据患者的医学知识和文化教育程度，选择有效的沟通交流方式，与其建立良好的护患关系，取得患者的信任，了解其心理状况，有的放矢地解决其心理问题。
2.2.2 加强基础护理 保持床单位清洁、平整、干燥。有污染时随时更换，使患者处于一个舒适的环境。协助病人完成其生活上的一切需要，早期患者因伤肢剧痛而影响睡眠时，如有必要可给予肌注强痛定来减轻疼痛，保证病人有充足的睡眠。改进烹调方法，增加病人食欲，改善营养状况，促进创面愈合。
2.2.3 加强消毒隔离，预防交叉感染。 气性坏疽有很大的传染性，应将患者放在单人房间，门口设隔离标志，房间内备用各种隔离用物和护理用物，专人专用，辅料全部焚烧，使用过的器械先用含氯消毒液浸泡，然后送供应室高压灭菌，病人出院后严格终末消毒处理，病床床头柜及物体表面应用含氯消毒液擦洗，棉絮应焚烧，房间应熏蒸或紫外线消毒。密切接触患者时一定要做好自我防护，穿隔离衣，带一次性口罩、帽子、橡胶手套。用毕，毛、帽口罩、注射器等一次性用品单独收集，用含氯消毒液浸泡30分钟后装袋焚烧。接触患者伤口的布类、敷料等用0.5%过氧乙酸浸泡30分钟后焚烧。换药用过的器械橡胶手套等2%戍二醛浸泡2h后在送去高压蒸汽灭菌[3]。
3 护理观察
3.1 观察局部情况：气性坏疽使病人遭受极大痛苦，并严重危及生命安全。因此积极预防对容易发生此中感染的外伤应高度警惕，注意观察局部情况如开放性骨折合并大腿，臀部广泛肌肉损伤或挤压伤者，上止血带时间过长者等。
3.2 全身情况的观察：由于大量外毒素进入体循环，病人早期即可出现中毒症状，随着感染的加重，全身中毒性症状进行性加重，表现为烦躁不安、恐惧、但神志清，体温高达40～41℃,呼吸脉搏加快，血压升高，大汗淋漓、乏力、呕吐，少尿等。病情进一步加重可出现昏迷、脉搏快而弱，血压下降，体温下降并低于正常。甚至发生感染性休克。因此，要密切观察意识状态，体温、脉搏、呼吸、血压及尿量，做好记录供治疗时参考。
4 小结 气性坏疽在临床上很少见，它的传染性强，由于我们按照以上的一系列隔离措施和护理方法，未发生交叉感染，也无并发症发生，使患者安全度过危险期，顺利康复出院。
参考文献：
[1] 吴在德．外科学［M］．第六版．北京∶人民卫生出版社．2003,8∶66（1）.
[2] 范新春，宋玉芝，气性坏疽三里护理体会［J］．山东医药，2005,45（27）∶8889．（1）.
[3] 张吉花 朱文娟 孙丽娟，三例气性坏疽的护理体会［J］延边大学医学学报，2003,26（1）∶6970（1）.