论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨外伤性脾脏破裂延迟出血的临床特点和治疗原则。方法：回顾性分析我院2003年9月至2012年9月18例外伤性脾脏破裂延迟出血的临床资料。结果：本组18例中全部做了脾脏切除术并全身使用抗生素而治愈。结论：结合影像检查及腹穿有助于外伤性脾脏破裂延迟性出血的术前正确诊断，治疗外伤性脾破裂的关健是及早发现，及时治疗和正确处理。
关键词：脾脏破裂 延迟出血 诊治体会
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.604
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0405-01
迟发性出血脾破裂延迟出血是外科脾破裂的一种特殊类型，由于患者早期症状隐匿，临床上容易误诊，病死率高，应引起重视[1]。本文对我中心卫生院18例外伤性脾脏破裂延迟出血患者的临床资料进行了分析，结果报道如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料。本组选取于贵州省平塘县摆茹镇中心卫生院患者，共计18例，其中男性11例，女性7例，年龄24-68岁，平均44.5岁，损伤原因：车祸伤3例，打架2例，撞擊3例，压伤1例，拳击伤3例，跌伤4例，受伤至脾脏破裂出血超过48小时，48-72小时12例，72-96小时4例，96小时以上者1例，20天以上者1例。18例均有轻重不一的外伤史，左上腹或左季肋部压痛及叩击痛，入院时有不同程度的休克症状，血红蛋白5克以下2例，5-9克10例，10克以上者6例。18例中均行腹腔穿刺术，B超检查和血常规检查，其中1次穿刺抽出不凝固血液12例阳性，2次穿刺加灌洗术6例，本组18例腹腔穿刺加灌洗加B超检查成功率100%。确诊后全部行脾脏切除。
1.2 手术方法。本组18例全部做了脾脏切除加烟卷引流术，切口均为1期愈合，并全部治愈出院，近年来认为由于脾脏有免疫功能，因此有人提出保留脾脏或部分脾脏切除手术以及进行修补术，并还有人认为必须保留50%以上脾脏才有免疫作用。笔者因为在基层工作故不取做部分切除及修补，而做全部脾脏切除手术确保万无一失。
2 结果
所有患者脾脏全部切除使用抗生素药物后治愈，另外本组有5例做了自体血的回输，回输血量600-1200毫升，回输后均没有发现有不良反应出现。开始笔者认为脾血在腹腔内时间过长，回输经腹膜脱纤作用的不凝固血液，易致出血或因时间过长被污染，易发生感染及败血症等。但笔者根据5例自体血回输，未见上述不良反应发生，因为农村基层医院血源不足而病情危急情况下，采用自体血回输，可赢得手术抢救时间，也是成功的关健。同时也减少和节约了血源和病人医疗费用。
3 讨论
3.1 概念：脾脏表面的被膜稍为坚韧，但实质甚为脆弱，受伤后实质极易出血，由于被膜滴尚保持完整，血液积于被膜下形成张力性血肿，可能暂时没有内出血的临床症状，这种情况可延续数日甚至数周以至数月[2]。随着血肿逐渐增大或由于病人剧烈活动（如咳嗽，用力进出气，挑担等）而致辞被膜破裂引起腹腔内急性大出血称为延迟性脾脏破裂。它占腹腔闭合损伤的首位，由于延迟性脾破裂隐匿期时间长短不一症状体征轻重各不相同，加上合并等因素的影响。极容易漏诊，分析本组误诊原因主要有：
3.2 忽视外伤时间的询问：脾脏破裂一般都有外伤史，但由于受伤较轻及时间较长未引起重视或主观认为一般轻微伤对脾脏无影响[3]。对受伤部位不在左季肋部的所谓对冲损伤也易误诊，对于腹部或左季肋部外伤病人，就诊时血压，脉搏虽然正常，无明显内出血及体征，腹腔穿刺阴性，仅有上腹部轻压痛或叩击痛，仍不能绝对排除包膜下破裂的可能。
3.3 临床表现不典型，患者就诊时间较晚或隐瞒病史，本组一例女性患者因下腹部胀痛3天伴阴道不规则出血，中度贫血状妇产科抽出不凝血液，诊为宫外孕破裂出血，手术时发现为脾脏破裂，术后追问病史，4天前有左上腹挤压伤史。
3.4 临床医师对延迟破裂认识不足，延迟脾脏破裂早期应详细询问病史，如受伤情况，受伤部位的着力点，有无一时性晕厥或神志不清，既往有无脾脏肿大及脾亢史，有无左肩背放射痛症状，血肿形成后可能可能有低热等情况。另外要详细体格检查，隐匿期的体征是左上腹持续性疼痛或隐隐作痛，本组18例中，最突出的体征是上腹持续性疼痛，压痛或叩击痛。腹腔穿刺术简便，易行，阳性率高。可以重复使用，所以是基层卫生院诊断闭合性腹部脏器破裂的首选辅助检查，但要注意鉴别假阳性和假阴性。
为求脾脏破裂的早期明确诊断，临床医师要有高度警惕性，详细全面询问病史，对有腹部外伤及有可能腹部外伤史的患者，要及时做腹腔穿刺术加灌洗，腹部B超及血红蛋白测定等检查，及早发现包膜内出血是预防脾脏破裂延迟性出血发生的主要方法。
参考文献
[1] 程钢，郭旭光.迟发性脾破裂行保脾治疗24例报道[J].中国临床研究，2010，23（2）：124-125
[2] 段雅琦.脾脏外伤的治疗现状[J].中国中西医结合急救杂志，2010，17（2）：122-123
[3] 杨崇毛，彭毅.腹腔镜下保脾术：外伤性脾破裂治疗新进展[J].中国微创外科杂志，2010，10（1）：92-94
关键词：脾脏破裂 延迟出血 诊治体会
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.604
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0405-01
迟发性出血脾破裂延迟出血是外科脾破裂的一种特殊类型，由于患者早期症状隐匿，临床上容易误诊，病死率高，应引起重视[1]。本文对我中心卫生院18例外伤性脾脏破裂延迟出血患者的临床资料进行了分析，结果报道如下：
1 材料与方法
1.1 临床资料。本组选取于贵州省平塘县摆茹镇中心卫生院患者，共计18例，其中男性11例，女性7例，年龄24-68岁，平均44.5岁，损伤原因：车祸伤3例，打架2例，撞擊3例，压伤1例，拳击伤3例，跌伤4例，受伤至脾脏破裂出血超过48小时，48-72小时12例，72-96小时4例，96小时以上者1例，20天以上者1例。18例均有轻重不一的外伤史，左上腹或左季肋部压痛及叩击痛，入院时有不同程度的休克症状，血红蛋白5克以下2例，5-9克10例，10克以上者6例。18例中均行腹腔穿刺术，B超检查和血常规检查，其中1次穿刺抽出不凝固血液12例阳性，2次穿刺加灌洗术6例，本组18例腹腔穿刺加灌洗加B超检查成功率100%。确诊后全部行脾脏切除。
1.2 手术方法。本组18例全部做了脾脏切除加烟卷引流术，切口均为1期愈合，并全部治愈出院，近年来认为由于脾脏有免疫功能，因此有人提出保留脾脏或部分脾脏切除手术以及进行修补术，并还有人认为必须保留50%以上脾脏才有免疫作用。笔者因为在基层工作故不取做部分切除及修补，而做全部脾脏切除手术确保万无一失。
2 结果
所有患者脾脏全部切除使用抗生素药物后治愈，另外本组有5例做了自体血的回输，回输血量600-1200毫升，回输后均没有发现有不良反应出现。开始笔者认为脾血在腹腔内时间过长，回输经腹膜脱纤作用的不凝固血液，易致出血或因时间过长被污染，易发生感染及败血症等。但笔者根据5例自体血回输，未见上述不良反应发生，因为农村基层医院血源不足而病情危急情况下，采用自体血回输，可赢得手术抢救时间，也是成功的关健。同时也减少和节约了血源和病人医疗费用。
3 讨论
3.1 概念：脾脏表面的被膜稍为坚韧，但实质甚为脆弱，受伤后实质极易出血，由于被膜滴尚保持完整，血液积于被膜下形成张力性血肿，可能暂时没有内出血的临床症状，这种情况可延续数日甚至数周以至数月[2]。随着血肿逐渐增大或由于病人剧烈活动（如咳嗽，用力进出气，挑担等）而致辞被膜破裂引起腹腔内急性大出血称为延迟性脾脏破裂。它占腹腔闭合损伤的首位，由于延迟性脾破裂隐匿期时间长短不一症状体征轻重各不相同，加上合并等因素的影响。极容易漏诊，分析本组误诊原因主要有：
3.2 忽视外伤时间的询问：脾脏破裂一般都有外伤史，但由于受伤较轻及时间较长未引起重视或主观认为一般轻微伤对脾脏无影响[3]。对受伤部位不在左季肋部的所谓对冲损伤也易误诊，对于腹部或左季肋部外伤病人，就诊时血压，脉搏虽然正常，无明显内出血及体征，腹腔穿刺阴性，仅有上腹部轻压痛或叩击痛，仍不能绝对排除包膜下破裂的可能。
3.3 临床表现不典型，患者就诊时间较晚或隐瞒病史，本组一例女性患者因下腹部胀痛3天伴阴道不规则出血，中度贫血状妇产科抽出不凝血液，诊为宫外孕破裂出血，手术时发现为脾脏破裂，术后追问病史，4天前有左上腹挤压伤史。
3.4 临床医师对延迟破裂认识不足，延迟脾脏破裂早期应详细询问病史，如受伤情况，受伤部位的着力点，有无一时性晕厥或神志不清，既往有无脾脏肿大及脾亢史，有无左肩背放射痛症状，血肿形成后可能可能有低热等情况。另外要详细体格检查，隐匿期的体征是左上腹持续性疼痛或隐隐作痛，本组18例中，最突出的体征是上腹持续性疼痛，压痛或叩击痛。腹腔穿刺术简便，易行，阳性率高。可以重复使用，所以是基层卫生院诊断闭合性腹部脏器破裂的首选辅助检查，但要注意鉴别假阳性和假阴性。
为求脾脏破裂的早期明确诊断，临床医师要有高度警惕性，详细全面询问病史，对有腹部外伤及有可能腹部外伤史的患者，要及时做腹腔穿刺术加灌洗，腹部B超及血红蛋白测定等检查，及早发现包膜内出血是预防脾脏破裂延迟性出血发生的主要方法。
参考文献
[1] 程钢，郭旭光.迟发性脾破裂行保脾治疗24例报道[J].中国临床研究，2010，23（2）：124-125
[2] 段雅琦.脾脏外伤的治疗现状[J].中国中西医结合急救杂志，2010，17（2）：122-123
[3] 杨崇毛，彭毅.腹腔镜下保脾术：外伤性脾破裂治疗新进展[J].中国微创外科杂志，2010，10（1）：92-94