论文部分内容阅读
【摘要】 目的 观察小剂量糖皮质激素联合2%米诺地尔治疗斑秃的临床疗效，评估安全性。方法 收集斑秃患者96例，按就诊顺序分为治疗组、对照1组和对照2组，每组患者32例。治疗组治疗方法：口服强的松片15 mg，每天1次，外用2%米诺地尔溶液，每天2次，连续治疗12周。对照1组治疗方法：口服复方甘草酸苷片50 mg，每天3次，外用2%米诺地尔溶液，每天2次，连续治疗12周。对照2组治疗方法：单纯外用2%米诺地尔溶液外用，连续治疗12周。结果 治疗6周后，三组患者的疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），其中治疗组疗效优于对照2组（P<0.05）。治疗12周后，三组患者的疗效比较差异有统计学意义（P<0.01），其中治疗组疗效优于对照2组（P<0.05）。治疗6周后，三组斑秃严重程度（SALT）评分均较治疗前显著下降（P<0.01），治疗后三组SALT评分比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组SALT评分低于对照2组（P<0.05）。治疗12周后，三组SALT评分均较治疗前显著下降（P<0.01），治疗后三组SALT评分比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组SALT评分低于对照2组（P<0.05）。治疗组、对照1组及对照2组治疗期间均无明显不良反应。结论 小剂量糖皮质激素联合米诺地尔治疗斑秃起效快、疗效显著，安全，无明显不良反应。
【关键词】 米诺地尔;红光;斑秃
中图分类号：R758.71 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.018
斑秃（alopecia areata）是皮肤性病科最常见的毛发性皮肤病之一，临床特征有局部散在秃发、多发性秃发或全部头皮秃发，范围可累及头皮、眉毛、腋毛、阴毛或躯干、四肢部位[1～4]。目前的研究认为斑秃的发病原因可能包括精神紧张、过度焦虑、睡眠障碍、熬夜、抑郁等精神因素，有些患者伴发自身免疫性疾病、自身免疫功能失调、遗传等因素。治疗斑秃的常用方法有口服糖皮质激素、免疫调节剂、中成药、中药，外用火针、梅花针、红蓝光、微波等物理治疗，以及外用米诺地尔溶液、接触性皮炎诱导剂如二硝基氯苯或角鲨烯酸二丁基酯等，这些方法均能取得一定的疗效[1～6]，但部分患者对一些治疗方案出现耐药，出现不良反应或疗效欠佳，因此，联合用药成为研究热点。本研究观察小剂量强的松联合2%米诺地尔溶液治疗斑秃，取得良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年9月至2018年6月，在东莞市第六人民医院及广东医科大学附属医院皮肤科门诊就诊的斑秃患者96人。年龄16～46岁，平均（25.47±8.00）岁，男54例，女42例，皮疹1～5块，平均（2.80±1.17）块。按照就诊顺序分为治疗组、对照1组和对照2组。治疗组患者32例，其中男18例，女14例，年龄16～40岁，平均（27.53±8.49）岁，皮疹1～5块，平均（2.91±1.12）块。对照1组患者32例，其中男17例，女15例，年龄16～46岁，平均（23.75±7.06）岁，皮疹1～5块，平均（2.47±1.19）块。对照2组患者32例，男19例，女13例，年龄16～42岁，平均（25.13±8.17）岁，皮疹1～5块，平均（3.03±1.15）块。三组患者的性别、年龄和皮疹数量比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入和排除标准
（1）斑秃患者入选标准[1]：病程>1个月以上;皮疹为边界清楚的圆形或椭圆形脱发斑，脱发区皮肤正常、光滑、无瘢痕或毛囊性丘疹。拔毛实验阳性：毛发易被拔出，显微镜下或皮肤镜可见典型的感叹号状。年龄为16岁或16岁以上，60岁以下。（2）排除标准：糖尿病、高血压、胃溃疡、骨质疏松、全秃、普秃、合并头癣、梅毒性脱发、拔毛癖、孕妇或哺乳期妇女。
1.3 治疗方法
治疗组治疗方法：强的松片联合2%米诺地尔溶液。对照1组治疗方法：复方甘草酸苷片联合2%米诺地尔溶液。对照2组治疗方法：单纯外用2%米诺地尔溶液。具体方法：（1）小剂量糖皮质激素：口服强的松片15 mg，每天1次，早上8点早餐后服药，连续12周。（2）复方甘草酸苷片：口服复方甘草酸苷片，每次50 mg，每天3次，连续12周。（3）米诺地尔疗法：2%米诺地尔搽剂（商品名：斯必申，四川美大康华康药业有限公司生产，批准文号：H20052642），反复均匀外涂斑秃区，每天2次，连续12周，涂药后反复轻揉斑秃区5分钟。
1.4 疗效判断标准
参照《中药新药临床研究指导原则》中斑秃的疗效评定标准拟定。临床痊愈：毛发脱落每天少于100根，脱发部位均有头发长出，新长的毛发密度、色泽、粗细与无病变区域相同，拔毛实验阴性。显效：毛发脱落明显减轻或无脱落，脱发部位头发长出达70%或70%以上，新长毛发的密度、色泽、粗细均接近无脱发区域，拔毛实验阴性。有效：毛发无脱落或明显减轻，脱发区域长出的头发达30%以上，70%以下，拔毛实验阴性或阳性。无效：脱发区域长出头发少于30%，拔毛实验阳性。总有效率=[（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数]×100%。
1.5 斑秃病情评估[7]
斑秃严重程度（Severity of Alopecia Tool，ASLT）评分标准通过患者斑秃区域的面积评估斑秃病情。将患者的头皮分为左颞区、右颞区、枕区和前项区四个区域：左颞区占总头皮面积的18%记18分、右颞区记18分、枕区记24分、前项区记40分;四个区域又通过两条穿越该区几何中心的水平线及垂直线将该区域分为四个小区域，从左到右、从上而下的顺序依次计算5分、4分、4分和5分，项区中每一个区域记10分，枕区每个区域记6分。最后将各个区域的分数叠加即为患者的SALT分数。观察患者治疗前后SALT评分变化。 1.6 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，采用W检验进行正态性检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，三组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用q检验，计数资料以百分率（%）表示，三组等级分组资料采用成组设计多个样本比较的秩和检验（Kruskal-Wallis法），进一步比较采用两两比较的秩和检验（Nemenyi法），检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结果
2.1 三组患者治疗6周的疗效比较
治疗6周后，三组患者的疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），其中治疗组疗效优于对照2组（P<0.05）。见表1。
2.2 三组患者治疗12周的疗效比较
治疗12周后，三组患者的疗效比较差异有统计学意义（P<0.01），其中治疗组疗效优于对照2组（P<0.05）。见表2。
2.3 三组患者治疗6周的SALT评分比较
治疗后三组SALT评分均较治疗前显著下降（P<0.01），治疗后三组SALT评分比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组SALT评分低于对照2组（P<0.05）。见表3。
2.4 三组患者治疗12周的SALT评分比较
治疗后三组SALT评分均较治疗前显著下降（P<0.01），治疗后三组SALT评分比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组SALT评分低于对照2组（P<0.05）。见表4。
2.5 不良反应
治疗组、对照1组及对照2组治疗期间均无明显不良反应。
3 讨论
斑秃是一种突然发生于任何长毛部位的局限性斑状脱发，局部皮肤正常。全秃是指头发全部脱落，普秃则为全身毛发均脱落。斑秃的基本损害为圆形或椭圆形斑片状脱发，脱发区皮肤光滑、正常。其边缘可出现感叹号头发，此处的毛发外观正常但易于拔出。部分斑秃患者可以自愈，而部分患者不可自愈而且持续加重，斑秃的治疗有系统性药物治疗（如糖皮质激素、复方甘草酸苷片、环孢素、五肽胸腺素、氨苯砜、安定、谷维素、胱氨酸、VitE、锌、B族维生素或B1等）、外用药物（如米诺地尔）、物理治疗或中医中药等。
斑秃的外用药物中，米诺地尔（又称敏乐啶）是最常用的药物之一。米诺地尔可用于治疗斑秃、男性型脱发、化疗性秃发，其作用机理在于，开放血管内皮细胞钾离子通道，加速局部皮肤的血液循环，加速毛囊生长、增大，促进毛发生长。米诺地尔治疗斑秃的浓度主要有2%和5%，5%浓度的米诺地尔溶液每天需要外用一次，而2%浓度的米诺地尔溶液每天外用2次，目前普遍认为，5%高浓度比2%低浓度起效快，5%与2%米诺地尔溶液的疗效基本一致，但5%浓度容易导致部分患者用药初期出现局部的刺激反应，表现为红斑或脱发加重等，本研究选择2%米诺地尔溶液治疗斑秃，在治疗12周后SALT评分下降，总有效率达75%，本研究结果的疗效与文献报道基本一致[5]。
糖皮质激素是最有力的抗炎及免疫调节药物，皮肤科疾病和内科疾病广泛使用糖皮质激素药物。强的松是最常用的糖皮质激素之一，其作用机理分为基因水平和非基因水平，通过细胞膜，与胞质内部的激素受体和热休克蛋白结合，在细胞核与基因组DNA上面的激素反应元件结合，与核转录因子作用，最终上调某些调节蛋白的合成，从而起到抗炎和免疫抑制作用。本研究结果显示，治疗组患者口服强的松片15 mg，每天早上服药1次，外用米諾地尔溶液，在治疗6周就显示良好的临床疗效，SALT评分显著下降，总有效率达90.63%，在12周达93.75%，与梁家芬等人的研究结果基本一致[8]。强的松片联合外用米诺地尔溶液的疗效显著高于对照组，提示小剂量激素起效快，疗效显著。
复方甘草酸苷具有糖皮质激素作用以及抗炎和免疫调节作用。本研究结果显示对照1组患者口服复方甘草酸苷片，外用米诺地尔溶液，在治疗6周就显示良好的临床疗效，SALT评分显著下降，总有效率达71.88%，在12周达90.63%。在治疗12周后的总有效率与小剂量激素的疗效相当，提示复方甘草酸苷起效较慢但疗效显著。我们总结了小剂量糖皮质激素联合米诺地尔治疗斑秃的疗效，但是其作用机制需要进一步研究探讨。
参 考 文 献
[1] 吴志华.皮肤科治疗学[M].3版.北京：科学出版社，2016：588-589.
[2] 高永军，余喜红，郭 峰.曲安奈德注射液局部注射联合5%米诺地尔酊外用治疗斑秃疗效观察[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2018，17（2）：151-153.
[3] 王明明，蔡圣朝，黄雪珍.毫针针刺结合梅花针叩刺治疗斑秃60例[J].中国针灸，2017，37（5）：489-490.
[4] 郑力强，李承新.重症斑秃治疗进展[J].中国麻风皮肤病杂志，2018，34（3）：176-180.
[5] 赵小兴，徐 萍，沈玲珑.窄谱UVB联合米诺地尔治疗斑秃疗效观察[J].浙江中西医结合杂志，2016，26（1）：78-80.
[6] 陶 玥，包 军，后文俊.依巴斯汀与复方甘草酸苷片口服联合米诺地尔酊治疗斑秃的临床疗效[J].江苏医药，2016，42（18）：2022-2023.
[7] Olsen EA，Canfield D.SALT II：A new take on the Severity of Alopecia Tool （SALT） for determining percentage scalp hair loss[J].J Am Acad Dermatol，2016，75（6）：1268-1270.
[8] 梁家芬，李红毅，陈修漾.综合疗法治疗重型斑秃的皮肤镜下疗效观察[J].南京中医药大学学报，2015，31（1）：28-31.
【关键词】 米诺地尔;红光;斑秃
中图分类号：R758.71 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.018
斑秃（alopecia areata）是皮肤性病科最常见的毛发性皮肤病之一，临床特征有局部散在秃发、多发性秃发或全部头皮秃发，范围可累及头皮、眉毛、腋毛、阴毛或躯干、四肢部位[1～4]。目前的研究认为斑秃的发病原因可能包括精神紧张、过度焦虑、睡眠障碍、熬夜、抑郁等精神因素，有些患者伴发自身免疫性疾病、自身免疫功能失调、遗传等因素。治疗斑秃的常用方法有口服糖皮质激素、免疫调节剂、中成药、中药，外用火针、梅花针、红蓝光、微波等物理治疗，以及外用米诺地尔溶液、接触性皮炎诱导剂如二硝基氯苯或角鲨烯酸二丁基酯等，这些方法均能取得一定的疗效[1～6]，但部分患者对一些治疗方案出现耐药，出现不良反应或疗效欠佳，因此，联合用药成为研究热点。本研究观察小剂量强的松联合2%米诺地尔溶液治疗斑秃，取得良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年9月至2018年6月，在东莞市第六人民医院及广东医科大学附属医院皮肤科门诊就诊的斑秃患者96人。年龄16～46岁，平均（25.47±8.00）岁，男54例，女42例，皮疹1～5块，平均（2.80±1.17）块。按照就诊顺序分为治疗组、对照1组和对照2组。治疗组患者32例，其中男18例，女14例，年龄16～40岁，平均（27.53±8.49）岁，皮疹1～5块，平均（2.91±1.12）块。对照1组患者32例，其中男17例，女15例，年龄16～46岁，平均（23.75±7.06）岁，皮疹1～5块，平均（2.47±1.19）块。对照2组患者32例，男19例，女13例，年龄16～42岁，平均（25.13±8.17）岁，皮疹1～5块，平均（3.03±1.15）块。三组患者的性别、年龄和皮疹数量比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入和排除标准
（1）斑秃患者入选标准[1]：病程>1个月以上;皮疹为边界清楚的圆形或椭圆形脱发斑，脱发区皮肤正常、光滑、无瘢痕或毛囊性丘疹。拔毛实验阳性：毛发易被拔出，显微镜下或皮肤镜可见典型的感叹号状。年龄为16岁或16岁以上，60岁以下。（2）排除标准：糖尿病、高血压、胃溃疡、骨质疏松、全秃、普秃、合并头癣、梅毒性脱发、拔毛癖、孕妇或哺乳期妇女。
1.3 治疗方法
治疗组治疗方法：强的松片联合2%米诺地尔溶液。对照1组治疗方法：复方甘草酸苷片联合2%米诺地尔溶液。对照2组治疗方法：单纯外用2%米诺地尔溶液。具体方法：（1）小剂量糖皮质激素：口服强的松片15 mg，每天1次，早上8点早餐后服药，连续12周。（2）复方甘草酸苷片：口服复方甘草酸苷片，每次50 mg，每天3次，连续12周。（3）米诺地尔疗法：2%米诺地尔搽剂（商品名：斯必申，四川美大康华康药业有限公司生产，批准文号：H20052642），反复均匀外涂斑秃区，每天2次，连续12周，涂药后反复轻揉斑秃区5分钟。
1.4 疗效判断标准
参照《中药新药临床研究指导原则》中斑秃的疗效评定标准拟定。临床痊愈：毛发脱落每天少于100根，脱发部位均有头发长出，新长的毛发密度、色泽、粗细与无病变区域相同，拔毛实验阴性。显效：毛发脱落明显减轻或无脱落，脱发部位头发长出达70%或70%以上，新长毛发的密度、色泽、粗细均接近无脱发区域，拔毛实验阴性。有效：毛发无脱落或明显减轻，脱发区域长出的头发达30%以上，70%以下，拔毛实验阴性或阳性。无效：脱发区域长出头发少于30%，拔毛实验阳性。总有效率=[（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数]×100%。
1.5 斑秃病情评估[7]
斑秃严重程度（Severity of Alopecia Tool，ASLT）评分标准通过患者斑秃区域的面积评估斑秃病情。将患者的头皮分为左颞区、右颞区、枕区和前项区四个区域：左颞区占总头皮面积的18%记18分、右颞区记18分、枕区记24分、前项区记40分;四个区域又通过两条穿越该区几何中心的水平线及垂直线将该区域分为四个小区域，从左到右、从上而下的顺序依次计算5分、4分、4分和5分，项区中每一个区域记10分，枕区每个区域记6分。最后将各个区域的分数叠加即为患者的SALT分数。观察患者治疗前后SALT评分变化。 1.6 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，采用W检验进行正态性检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，三组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用q检验，计数资料以百分率（%）表示，三组等级分组资料采用成组设计多个样本比较的秩和检验（Kruskal-Wallis法），进一步比较采用两两比较的秩和检验（Nemenyi法），检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结果
2.1 三组患者治疗6周的疗效比较
治疗6周后，三组患者的疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），其中治疗组疗效优于对照2组（P<0.05）。见表1。
2.2 三组患者治疗12周的疗效比较
治疗12周后，三组患者的疗效比较差异有统计学意义（P<0.01），其中治疗组疗效优于对照2组（P<0.05）。见表2。
2.3 三组患者治疗6周的SALT评分比较
治疗后三组SALT评分均较治疗前显著下降（P<0.01），治疗后三组SALT评分比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组SALT评分低于对照2组（P<0.05）。见表3。
2.4 三组患者治疗12周的SALT评分比较
治疗后三组SALT评分均较治疗前显著下降（P<0.01），治疗后三组SALT评分比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组SALT评分低于对照2组（P<0.05）。见表4。
2.5 不良反应
治疗组、对照1组及对照2组治疗期间均无明显不良反应。
3 讨论
斑秃是一种突然发生于任何长毛部位的局限性斑状脱发，局部皮肤正常。全秃是指头发全部脱落，普秃则为全身毛发均脱落。斑秃的基本损害为圆形或椭圆形斑片状脱发，脱发区皮肤光滑、正常。其边缘可出现感叹号头发，此处的毛发外观正常但易于拔出。部分斑秃患者可以自愈，而部分患者不可自愈而且持续加重，斑秃的治疗有系统性药物治疗（如糖皮质激素、复方甘草酸苷片、环孢素、五肽胸腺素、氨苯砜、安定、谷维素、胱氨酸、VitE、锌、B族维生素或B1等）、外用药物（如米诺地尔）、物理治疗或中医中药等。
斑秃的外用药物中，米诺地尔（又称敏乐啶）是最常用的药物之一。米诺地尔可用于治疗斑秃、男性型脱发、化疗性秃发，其作用机理在于，开放血管内皮细胞钾离子通道，加速局部皮肤的血液循环，加速毛囊生长、增大，促进毛发生长。米诺地尔治疗斑秃的浓度主要有2%和5%，5%浓度的米诺地尔溶液每天需要外用一次，而2%浓度的米诺地尔溶液每天外用2次，目前普遍认为，5%高浓度比2%低浓度起效快，5%与2%米诺地尔溶液的疗效基本一致，但5%浓度容易导致部分患者用药初期出现局部的刺激反应，表现为红斑或脱发加重等，本研究选择2%米诺地尔溶液治疗斑秃，在治疗12周后SALT评分下降，总有效率达75%，本研究结果的疗效与文献报道基本一致[5]。
糖皮质激素是最有力的抗炎及免疫调节药物，皮肤科疾病和内科疾病广泛使用糖皮质激素药物。强的松是最常用的糖皮质激素之一，其作用机理分为基因水平和非基因水平，通过细胞膜，与胞质内部的激素受体和热休克蛋白结合，在细胞核与基因组DNA上面的激素反应元件结合，与核转录因子作用，最终上调某些调节蛋白的合成，从而起到抗炎和免疫抑制作用。本研究结果显示，治疗组患者口服强的松片15 mg，每天早上服药1次，外用米諾地尔溶液，在治疗6周就显示良好的临床疗效，SALT评分显著下降，总有效率达90.63%，在12周达93.75%，与梁家芬等人的研究结果基本一致[8]。强的松片联合外用米诺地尔溶液的疗效显著高于对照组，提示小剂量激素起效快，疗效显著。
复方甘草酸苷具有糖皮质激素作用以及抗炎和免疫调节作用。本研究结果显示对照1组患者口服复方甘草酸苷片，外用米诺地尔溶液，在治疗6周就显示良好的临床疗效，SALT评分显著下降，总有效率达71.88%，在12周达90.63%。在治疗12周后的总有效率与小剂量激素的疗效相当，提示复方甘草酸苷起效较慢但疗效显著。我们总结了小剂量糖皮质激素联合米诺地尔治疗斑秃的疗效，但是其作用机制需要进一步研究探讨。
参 考 文 献
[1] 吴志华.皮肤科治疗学[M].3版.北京：科学出版社，2016：588-589.
[2] 高永军，余喜红，郭 峰.曲安奈德注射液局部注射联合5%米诺地尔酊外用治疗斑秃疗效观察[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2018，17（2）：151-153.
[3] 王明明，蔡圣朝，黄雪珍.毫针针刺结合梅花针叩刺治疗斑秃60例[J].中国针灸，2017，37（5）：489-490.
[4] 郑力强，李承新.重症斑秃治疗进展[J].中国麻风皮肤病杂志，2018，34（3）：176-180.
[5] 赵小兴，徐 萍，沈玲珑.窄谱UVB联合米诺地尔治疗斑秃疗效观察[J].浙江中西医结合杂志，2016，26（1）：78-80.
[6] 陶 玥，包 军，后文俊.依巴斯汀与复方甘草酸苷片口服联合米诺地尔酊治疗斑秃的临床疗效[J].江苏医药，2016，42（18）：2022-2023.
[7] Olsen EA，Canfield D.SALT II：A new take on the Severity of Alopecia Tool （SALT） for determining percentage scalp hair loss[J].J Am Acad Dermatol，2016，75（6）：1268-1270.
[8] 梁家芬，李红毅，陈修漾.综合疗法治疗重型斑秃的皮肤镜下疗效观察[J].南京中医药大学学报，2015，31（1）：28-31.