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[摘要]本文患者为年轻女性，骨性Ⅱ类，因牙齿前突、不齐求治。患者拒绝手术治疗，坚持用无托槽隐形矫治器进行牙齿代偿治疗。上颌拔除14、24牙，排齐整平上牙列且内收上前牙，下颌配合IPR排齐整平下牙列且内收下前牙。患者治疗后前牙覆牙合覆盖正常，尖牙Ⅰ类关系，磨牙完全Ⅱ类关系。
[关键词]无托槽隐形矫治；骨性Ⅱ类；安氏Ⅱ类；拔牙矫治；牙齿前突
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）12-0074-03
Extraction Treatment of Adult SkeletalⅡMalocclusion with Invisible Aligner
PU Pan-jun， FENG Ying-li， MA Hai-xiang， GU Ze-xu
（State Key Laboratory of Military Stomatology & National Clinical Research Center for Oral Diseases & Shaanxi Clinical Research for Oral Disease & Department of Orthodontics， School of Stomatology， Fourth Military Medical University， Xi’an 710032， Shaanxi， China）
Abstract： This article reported an young female with SkeletalⅡClassⅡMalocclusion whose chief complaints was teeth protrusion. she refused to treat with surgery and stick to use invisible Aligner. The Maxillary first premolars were extracted to level and align arch and retract maxillary anterior teeth. The mandible IPR to level and align arch and retract mandibular anterior teeth. The patient got a good result： Overbite and overjet were normal.Canine relationship became ClassⅠand molar relationship became Class Ⅱ.
Key words： invisible Aligner； SkeletalⅡ； ClassⅡ； extraction treatment； teeth protrusion
作為迅速发展的新兴矫治技术，无托槽隐形矫治以可摘、美观、舒适、便捷以及高度可预测性的优点受到广大患者及正畸医师的青睐。由于材料性能的局限，该技术有其特殊的适用范围，在矫治效能方面暂时还不能与传统固定矫治技术媲美[1]。但是随着人们的不断探索，目前无托槽隐形矫治器已可进行减数治疗，比如对牙列重度拥挤以及突度较大的患者，采用个性化减数方式[2]。
1 资料和方法
1.1 一般资料：患者，女，23岁，汉族。主诉牙齿不齐、前突，要求矫治。全身状况良好，既往史无特殊。否认家族史和不良习惯。
1.2 临床检查：①面部检查：正面观左右基本对称，上中线左偏。侧面观软组织侧貌前突，下颌后缩，颏部发育尚可，颏唇沟较深，微笑时无露龈（见图1）；②口内检查：恒牙列，牙列式：18-27，37-48。17-27、37-47萌出建颌，18、48阻生。两侧磨牙、尖牙均为Ⅱ类咬合关系。口内卫生一般，14、15、16、17、23、24、25、26、27牙牙龈稍有退缩（见图1）；③颞下颌关节检查：开闭口运动无明显异常，关节区无明显弹响及压痛。
1.3 X线检查及头影测量分析：①曲面断层显示：18、28、38、48阻生，34、35、44牙根稍有弯曲（见图2）；②CBCT显示：双侧髁突大小不对称，髁突表面骨皮质连续（见图2）；
③头影测量显示：骨性Ⅱ类，上下前牙轴倾度正常，均角（见表1）。
1.4 模型分析：前牙覆盖5.0mm，覆牙合4.0mm。上牙列拥挤度为2.0mm，下牙列拥挤度为3.0mm。前牙Bolton指数为80.43%，全牙Bolton指数为91.67%。
1.5 诊断：骨性Ⅱ类；安氏Ⅱ1类；牙列拥挤；前牙深覆牙合；前牙深覆盖。
1.6 矫治目标：①解除拥挤，排齐上下牙列；②内收上前牙，减小上牙弓突度，改善前突侧貌；③前牙建立正常的覆牙合覆盖。
1.7 矫治设计：①上颌拔除14、24牙，利用拔牙间隙排齐整平上牙列，同时适度内收上前牙，必要时考虑种植体支抗；②下颌33-43牙之间IPR各0.5mm，利用间隙排齐压低下前牙；③18、28、38、48术前拔除；④正畸前牙周洁治。
2 治疗过程
2.1 拔除18、28、38、48牙，完成牙周基础治疗，取全口硅橡胶印模，记录咬合关系，提交时代天使公司设计。
2.2 拔除14、24牙，并佩戴预先制作好的透明压膜保持器。修改矫治方案、分次加工矫治器。首次方案设计上颌75步，下颌23步。
2.3 第一阶段：上颌利用拔牙间隙远移尖牙，内收切牙。下颌利用IPR间隙排齐并压低下前牙。以1-0为模板在15、13、23、25、35、34、43、44牙上粘接附件。戴至15步前，以15-0为模板在16、26牙上分别粘接垂直矩形双附件。下颌戴第2步矫治器之前邻面去釉，牙位如下：32-33间、31-32间、31-41间、41-42间、42-43间各0.5mm。嘱每副矫治器戴用10d左右，每日戴用20h以上。 2.4 第二阶段：上颌近移第二前磨牙同时内收切牙，下颌保持。
2.5 第三阶段：上颌分次近移第一、第二磨牙，下颌33-43牙继续压低1mm。以62-0为模板在17、27牙上粘接垂直矩形附件。上颌戴至40步时，下颌设计33-43牙继续压低1mm以打开咬合。
2.6 第四阶段：上颌保持，下颌33-43牙继续压低1mm。
3 结果
通过佩戴上颌75步，下颌53步隐形矫治器，共计28个月。患者矫治后上下牙列排齐整平；前牙覆牙合1.5mm，覆盖1.2mm；尖牙关系从Ⅱ类变为Ⅰ类，磨牙关系从尖对尖关系变为完全远中关系；软组织前突侧貌明显改善，颏唇沟变浅（见图3）；颞下颌关节开闭口运动无明显异常，关节区无明显弹响及压痛；曲面断层片示牙根平行排列，未见明显牙根吸收（见图4）。术后CBCT示双侧颞下颌关节形态位置未见明显变化（见图4）。治疗后头影测量（见表1） 以及矫治前后头影测量重叠（见图5）显示，矫治后上前牙压低内收，下前牙压低，咬合打开。
4 治疗体会
4.1 病例矫治方案的选择：患者为骨性Ⅱ类，侧貌较突，ANB角5.3°，Wit’s值3.0mm，SNA、SNB角均在正常范围内，以上指标不是手术指征，因此采用骨性Ⅱ类牙齿代偿的治疗方法。术前磨牙为Ⅱ类关系，推上颌磨牙向后有利于建立磨牙Ⅰ类关系，但患者上颌拥挤度2.0mm，覆盖5mm，若推上颌磨牙向后难以提供足够的内收前牙的间隙，侧貌改善有限。综合考虑这些因素上颌选择拔除14、24牙，利用拔牙间隙排齐整平上牙列，同时内收上前牙改善前突侧貌。患者为骨性Ⅱ类，下前牙轻度拥挤且唇倾度正常，因此下颌选择不拔牙，同时前牙Bolton指数为80.43%，高于正常值，所以下颌33-43牙之间IPR各0.5mm，使前牙Bolton指数正常，同时解决下前牙拥挤，并维持下前牙唇倾度。
4.2 深覆牙合打开咬合的设计：该患者前牙Ⅱ度深覆盖，Ⅱ度深覆牙合，如何在内收前牙的同时打开咬合是本病例的难点。胡炜等[3]的研究表明使用无托槽隐形矫治器对于牙齿生长移动的效率最差，用它治疗深覆牙合以前牙压低为主，后牙升高幅度很小，此病例中为了整平Spee’s曲线以及防止前牙内收过程中出现的覆牙合加深，上下颌前牙都设计了压低，而后牙只作为支抗并未设计升高移动。Kravitz[4]的研究显示，前牙压低的平均效率仅有41.3%，此病例对前牙压低设计了过矯正，设计治疗后前牙开牙合1.5mm，实际治疗后覆牙合由4mm变为1.5mm（见图6）。提示利用隐形矫治器压低前牙要考虑前牙压低的实现效率，对其设计过矫正。
4.3 关于支抗的讨论：该患者上颌拥挤度2.0mm，同时Andrews分析法测得上中切牙FA点在GALL线前3.0mm，需要8.0mm间隙解除拥挤、内收切牙使上中切牙FA点在GALL线上以获得良好的唇齿关系和侧貌美观。拔除14、24牙可以获得14.8mm间隙，剩余6.8mm间隙需要两侧后牙各近移3.4mm。隐形矫治方案设计上颌前牙内收3.2mm，右侧后牙近移3.5mm，左侧后牙近移3.0mm，但实际数字化初诊与完成模型腭皱襞重叠图（图7A）显示上颌前牙内收3.8mm，右侧后牙近移3.2mm，左侧后牙近移2.7mm。这种设计和实际之间的差异表明隐形矫治虽能前瞻性的预测牙齿最终的位置，但实际牙齿可达到的位置与数字化模拟的牙齿位置并不一致。1～25步隐形矫治方案设计上颌前牙内收后牙不动，但实际数字化初始与14步阶段模型腭皱襞重叠图（图7B）显示虽然设计后牙不移动，但随着前牙的内收，后牙发生近移，到14步时实际后牙已经近移0.43mm。这提示虽然隐形矫治器完全包裹牙冠，但其内收前牙和固定矫治一样，后牙会不可避免地发生近移，隐形矫治拔牙病例仍然需要重视支抗设计。从40步开始隐形矫治方案设计上颌后牙近移前牙不移动，但实际数字化40步阶段模型与完成模型腭皱襞重叠图（图7C）显示虽然设计前牙不移动，但随着后牙的近移，前牙也发生了向后的内收移动，该患者笔者测得后牙近移过程中前牙发生了1.44mm的内收。这提示隐形矫治器不是三维化的智能矫治器，它只是提供了一个形状，当戴入患者口内时，矫治器并不能决定是前牙内收还是后牙近移，支抗问题需要正畸医生通过运用其它方法来解决，以实现需要移动牙齿的移动和不需要移动牙齿的稳定。
4.4 关于后牙弓宽度变化的讨论：隐形矫治设计完成与初始相比左右侧上颌第一磨牙近中颊尖之间的宽度减小3.24mm，但实际数字化完成与初始模型腭皱襞重叠图显示此宽度减小4.57mm，也就是说术后上颌第一磨牙牙弓宽度比预先设计减少了1.33mm，这说明隐形矫治器虽能全包裹牙列，但在后牙牙弓宽度的维持以及控制方面仍然存在误差。1～14步设计上颌前牙内收，后牙不移动，但实际数字化初始与14步阶段模型腭皱襞重叠图（图7B）显示虽然设计后牙不动，但随着前牙内收上颌后牙颊向移动，左右侧上颌第一磨牙近中颊尖之间的宽度增大0.73mm。40～56步设计第一磨牙近中移动，其他牙齿不动，左右侧上颌第一磨牙近中颊尖之间的宽度设计减小2.64mm，但实际数字化40与56步阶段模型腭皱襞重叠图（图7D）显示，随着第一磨牙近移，第一磨牙牙弓宽度的缩窄量比设计更多，达到3.14mm。这提示隐形矫治拔牙病例方案设计时要考虑磨牙宽度的变化。
4.5 关于未出现脱套现象的分析：本病例实际前牙内收量、后牙近移量和后牙牙弓宽度均与设计不同，但牙套并未出现不贴合现象，同时16、26牙也未见明显的近中向倾斜，分析主要原因可能是患者上颌牙龈有不同程度的退缩，牙齿倒凹较大，使得牙套对牙齿的包裹能力较强。提示牙齿的大小、形态会影响隐形矫治的效果，正畸医生应该注意这一因素以提高隐形矫治效率。
[参考文献]
[1]曹丽，白玉兴.无托槽隐形矫治技术远中移动上下磨牙一例[J].中华口腔医学杂志，2017， 52（9）：557-559.
[2]赖文莉.浅谈无托槽隐形矫治技术减数矫治的临床体会[J].中华口腔医学杂志，2017，52（9）： 534-537.
[3]胡炜，刘洋.无托槽隐形矫治深覆牙合的临床初步研究[J].中华口腔正畸学杂志，2017，24（2）：65-69.
[4]Kravitz ND，Kusnoto B，BeGole E，et al.How well does Invisalign work？ A prospective clinical study evaluating the efficacy of tooth movement with invisalign[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，135（1）：27-35.
[收稿日期]2018-03-25 [修回日期]2018-07-10
编辑/李阳利
[关键词]无托槽隐形矫治；骨性Ⅱ类；安氏Ⅱ类；拔牙矫治；牙齿前突
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）12-0074-03
Extraction Treatment of Adult SkeletalⅡMalocclusion with Invisible Aligner
PU Pan-jun， FENG Ying-li， MA Hai-xiang， GU Ze-xu
（State Key Laboratory of Military Stomatology & National Clinical Research Center for Oral Diseases & Shaanxi Clinical Research for Oral Disease & Department of Orthodontics， School of Stomatology， Fourth Military Medical University， Xi’an 710032， Shaanxi， China）
Abstract： This article reported an young female with SkeletalⅡClassⅡMalocclusion whose chief complaints was teeth protrusion. she refused to treat with surgery and stick to use invisible Aligner. The Maxillary first premolars were extracted to level and align arch and retract maxillary anterior teeth. The mandible IPR to level and align arch and retract mandibular anterior teeth. The patient got a good result： Overbite and overjet were normal.Canine relationship became ClassⅠand molar relationship became Class Ⅱ.
Key words： invisible Aligner； SkeletalⅡ； ClassⅡ； extraction treatment； teeth protrusion
作為迅速发展的新兴矫治技术，无托槽隐形矫治以可摘、美观、舒适、便捷以及高度可预测性的优点受到广大患者及正畸医师的青睐。由于材料性能的局限，该技术有其特殊的适用范围，在矫治效能方面暂时还不能与传统固定矫治技术媲美[1]。但是随着人们的不断探索，目前无托槽隐形矫治器已可进行减数治疗，比如对牙列重度拥挤以及突度较大的患者，采用个性化减数方式[2]。
1 资料和方法
1.1 一般资料：患者，女，23岁，汉族。主诉牙齿不齐、前突，要求矫治。全身状况良好，既往史无特殊。否认家族史和不良习惯。
1.2 临床检查：①面部检查：正面观左右基本对称，上中线左偏。侧面观软组织侧貌前突，下颌后缩，颏部发育尚可，颏唇沟较深，微笑时无露龈（见图1）；②口内检查：恒牙列，牙列式：18-27，37-48。17-27、37-47萌出建颌，18、48阻生。两侧磨牙、尖牙均为Ⅱ类咬合关系。口内卫生一般，14、15、16、17、23、24、25、26、27牙牙龈稍有退缩（见图1）；③颞下颌关节检查：开闭口运动无明显异常，关节区无明显弹响及压痛。
1.3 X线检查及头影测量分析：①曲面断层显示：18、28、38、48阻生，34、35、44牙根稍有弯曲（见图2）；②CBCT显示：双侧髁突大小不对称，髁突表面骨皮质连续（见图2）；
③头影测量显示：骨性Ⅱ类，上下前牙轴倾度正常，均角（见表1）。
1.4 模型分析：前牙覆盖5.0mm，覆牙合4.0mm。上牙列拥挤度为2.0mm，下牙列拥挤度为3.0mm。前牙Bolton指数为80.43%，全牙Bolton指数为91.67%。
1.5 诊断：骨性Ⅱ类；安氏Ⅱ1类；牙列拥挤；前牙深覆牙合；前牙深覆盖。
1.6 矫治目标：①解除拥挤，排齐上下牙列；②内收上前牙，减小上牙弓突度，改善前突侧貌；③前牙建立正常的覆牙合覆盖。
1.7 矫治设计：①上颌拔除14、24牙，利用拔牙间隙排齐整平上牙列，同时适度内收上前牙，必要时考虑种植体支抗；②下颌33-43牙之间IPR各0.5mm，利用间隙排齐压低下前牙；③18、28、38、48术前拔除；④正畸前牙周洁治。
2 治疗过程
2.1 拔除18、28、38、48牙，完成牙周基础治疗，取全口硅橡胶印模，记录咬合关系，提交时代天使公司设计。
2.2 拔除14、24牙，并佩戴预先制作好的透明压膜保持器。修改矫治方案、分次加工矫治器。首次方案设计上颌75步，下颌23步。
2.3 第一阶段：上颌利用拔牙间隙远移尖牙，内收切牙。下颌利用IPR间隙排齐并压低下前牙。以1-0为模板在15、13、23、25、35、34、43、44牙上粘接附件。戴至15步前，以15-0为模板在16、26牙上分别粘接垂直矩形双附件。下颌戴第2步矫治器之前邻面去釉，牙位如下：32-33间、31-32间、31-41间、41-42间、42-43间各0.5mm。嘱每副矫治器戴用10d左右，每日戴用20h以上。 2.4 第二阶段：上颌近移第二前磨牙同时内收切牙，下颌保持。
2.5 第三阶段：上颌分次近移第一、第二磨牙，下颌33-43牙继续压低1mm。以62-0为模板在17、27牙上粘接垂直矩形附件。上颌戴至40步时，下颌设计33-43牙继续压低1mm以打开咬合。
2.6 第四阶段：上颌保持，下颌33-43牙继续压低1mm。
3 结果
通过佩戴上颌75步，下颌53步隐形矫治器，共计28个月。患者矫治后上下牙列排齐整平；前牙覆牙合1.5mm，覆盖1.2mm；尖牙关系从Ⅱ类变为Ⅰ类，磨牙关系从尖对尖关系变为完全远中关系；软组织前突侧貌明显改善，颏唇沟变浅（见图3）；颞下颌关节开闭口运动无明显异常，关节区无明显弹响及压痛；曲面断层片示牙根平行排列，未见明显牙根吸收（见图4）。术后CBCT示双侧颞下颌关节形态位置未见明显变化（见图4）。治疗后头影测量（见表1） 以及矫治前后头影测量重叠（见图5）显示，矫治后上前牙压低内收，下前牙压低，咬合打开。
4 治疗体会
4.1 病例矫治方案的选择：患者为骨性Ⅱ类，侧貌较突，ANB角5.3°，Wit’s值3.0mm，SNA、SNB角均在正常范围内，以上指标不是手术指征，因此采用骨性Ⅱ类牙齿代偿的治疗方法。术前磨牙为Ⅱ类关系，推上颌磨牙向后有利于建立磨牙Ⅰ类关系，但患者上颌拥挤度2.0mm，覆盖5mm，若推上颌磨牙向后难以提供足够的内收前牙的间隙，侧貌改善有限。综合考虑这些因素上颌选择拔除14、24牙，利用拔牙间隙排齐整平上牙列，同时内收上前牙改善前突侧貌。患者为骨性Ⅱ类，下前牙轻度拥挤且唇倾度正常，因此下颌选择不拔牙，同时前牙Bolton指数为80.43%，高于正常值，所以下颌33-43牙之间IPR各0.5mm，使前牙Bolton指数正常，同时解决下前牙拥挤，并维持下前牙唇倾度。
4.2 深覆牙合打开咬合的设计：该患者前牙Ⅱ度深覆盖，Ⅱ度深覆牙合，如何在内收前牙的同时打开咬合是本病例的难点。胡炜等[3]的研究表明使用无托槽隐形矫治器对于牙齿生长移动的效率最差，用它治疗深覆牙合以前牙压低为主，后牙升高幅度很小，此病例中为了整平Spee’s曲线以及防止前牙内收过程中出现的覆牙合加深，上下颌前牙都设计了压低，而后牙只作为支抗并未设计升高移动。Kravitz[4]的研究显示，前牙压低的平均效率仅有41.3%，此病例对前牙压低设计了过矯正，设计治疗后前牙开牙合1.5mm，实际治疗后覆牙合由4mm变为1.5mm（见图6）。提示利用隐形矫治器压低前牙要考虑前牙压低的实现效率，对其设计过矫正。
4.3 关于支抗的讨论：该患者上颌拥挤度2.0mm，同时Andrews分析法测得上中切牙FA点在GALL线前3.0mm，需要8.0mm间隙解除拥挤、内收切牙使上中切牙FA点在GALL线上以获得良好的唇齿关系和侧貌美观。拔除14、24牙可以获得14.8mm间隙，剩余6.8mm间隙需要两侧后牙各近移3.4mm。隐形矫治方案设计上颌前牙内收3.2mm，右侧后牙近移3.5mm，左侧后牙近移3.0mm，但实际数字化初诊与完成模型腭皱襞重叠图（图7A）显示上颌前牙内收3.8mm，右侧后牙近移3.2mm，左侧后牙近移2.7mm。这种设计和实际之间的差异表明隐形矫治虽能前瞻性的预测牙齿最终的位置，但实际牙齿可达到的位置与数字化模拟的牙齿位置并不一致。1～25步隐形矫治方案设计上颌前牙内收后牙不动，但实际数字化初始与14步阶段模型腭皱襞重叠图（图7B）显示虽然设计后牙不移动，但随着前牙的内收，后牙发生近移，到14步时实际后牙已经近移0.43mm。这提示虽然隐形矫治器完全包裹牙冠，但其内收前牙和固定矫治一样，后牙会不可避免地发生近移，隐形矫治拔牙病例仍然需要重视支抗设计。从40步开始隐形矫治方案设计上颌后牙近移前牙不移动，但实际数字化40步阶段模型与完成模型腭皱襞重叠图（图7C）显示虽然设计前牙不移动，但随着后牙的近移，前牙也发生了向后的内收移动，该患者笔者测得后牙近移过程中前牙发生了1.44mm的内收。这提示隐形矫治器不是三维化的智能矫治器，它只是提供了一个形状，当戴入患者口内时，矫治器并不能决定是前牙内收还是后牙近移，支抗问题需要正畸医生通过运用其它方法来解决，以实现需要移动牙齿的移动和不需要移动牙齿的稳定。
4.4 关于后牙弓宽度变化的讨论：隐形矫治设计完成与初始相比左右侧上颌第一磨牙近中颊尖之间的宽度减小3.24mm，但实际数字化完成与初始模型腭皱襞重叠图显示此宽度减小4.57mm，也就是说术后上颌第一磨牙牙弓宽度比预先设计减少了1.33mm，这说明隐形矫治器虽能全包裹牙列，但在后牙牙弓宽度的维持以及控制方面仍然存在误差。1～14步设计上颌前牙内收，后牙不移动，但实际数字化初始与14步阶段模型腭皱襞重叠图（图7B）显示虽然设计后牙不动，但随着前牙内收上颌后牙颊向移动，左右侧上颌第一磨牙近中颊尖之间的宽度增大0.73mm。40～56步设计第一磨牙近中移动，其他牙齿不动，左右侧上颌第一磨牙近中颊尖之间的宽度设计减小2.64mm，但实际数字化40与56步阶段模型腭皱襞重叠图（图7D）显示，随着第一磨牙近移，第一磨牙牙弓宽度的缩窄量比设计更多，达到3.14mm。这提示隐形矫治拔牙病例方案设计时要考虑磨牙宽度的变化。
4.5 关于未出现脱套现象的分析：本病例实际前牙内收量、后牙近移量和后牙牙弓宽度均与设计不同，但牙套并未出现不贴合现象，同时16、26牙也未见明显的近中向倾斜，分析主要原因可能是患者上颌牙龈有不同程度的退缩，牙齿倒凹较大，使得牙套对牙齿的包裹能力较强。提示牙齿的大小、形态会影响隐形矫治的效果，正畸医生应该注意这一因素以提高隐形矫治效率。
[参考文献]
[1]曹丽，白玉兴.无托槽隐形矫治技术远中移动上下磨牙一例[J].中华口腔医学杂志，2017， 52（9）：557-559.
[2]赖文莉.浅谈无托槽隐形矫治技术减数矫治的临床体会[J].中华口腔医学杂志，2017，52（9）： 534-537.
[3]胡炜，刘洋.无托槽隐形矫治深覆牙合的临床初步研究[J].中华口腔正畸学杂志，2017，24（2）：65-69.
[4]Kravitz ND，Kusnoto B，BeGole E，et al.How well does Invisalign work？ A prospective clinical study evaluating the efficacy of tooth movement with invisalign[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，135（1）：27-35.
[收稿日期]2018-03-25 [修回日期]2018-07-10
编辑/李阳利