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摘要：“邪之所凑，其气必虚”源于《黄帝内经》，讲述了疾病“气虚”、“邪凑”的动态发展过程，《灵枢》言“故邪之所在，皆为不足”为该句释义，凡是邪凑之所，必为气虚之处。从妇科疾病宫颈HPV持续感染角度进行了比较深入的思考和探讨，因证分析，“气先虚”致“邪必凑”，“邪凑”日久致“气续虚”，“气虚”与“邪凑”两者互相影响，互为因果，致本病病情反复、病程缠绵。《素问·遗篇刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”，根据发病机理，提出“补气扶正，除湿化瘀”的宫颈HPV持续感染的治疗策略与理论依据。
关键词：邪之所凑，其气必虚;宫颈HPV持续感染;因证论治
1 “邪之所凑，其气必虚”的理论基础
《素问·评热病论篇三十三》曰：“邪之所凑，其气必虚”，是黄帝向岐伯解释风水病发病机制。“气”是指人体赖以生存的基础物质，人体生命之本，体现人体抗病能力。“邪”不仅包括外感六淫、邪毒戾气，还包括饮食不节、情志过极等形成的食停、痰湿、水饮、气滞、瘀血等病理产物。
《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚”是讲当人体正气旺盛，正邪交争不相上下时则为实，当人体正气不足，正气不能对抗邪气时，多表现为虚证或虚实夹杂之证。《素问·宣明五气篇》言：“久卧伤气，久视伤血，久行伤筋，久立伤骨，久坐伤肉，是谓五劳所伤”。人体过劳易致体虚，治疗上告诉我们要“和于术数”、“法于阴阳”，身心同治，提高正气防御和抵抗邪毒的能力，则“正气存内，邪不可干”。李杲提出“内伤脾胃，百病始生”，在《内经》理论上进一步发展，认为脾胃虚弱，气血生化不足，运化无力故生百病，患病起于过劳，百病皆从脾胃论治，从补益脾气角度论治，提高机体抗邪能力。
2 HPV持续感染因证论治
HPV（Human papilloma virus）全称是人类乳头瘤病毒，是球形DNA病毒感染引起的一种性传播疾病。本病是因病毒感染被发现，又因其继发的危害而被重视。除部分患者是因体检发现外，较多患者则是因带下异常、性交出血或宫颈病损而发现有感染存在，发病又与性交感邪为重要致病渠道。目前已确认的HPV病毒有100多种，分为低危型与高危型。低危型多与生殖器疣相关，高危型多与宫颈癌等恶性肿瘤有关[1]。HPV16型、18型、56型等为高危型主要类型，在宫颈上皮肉瘤变（CIN）与宫颈癌发生中起重要作用[2]。
对于HPV感染，中医无确切病名，根据临床症状，归属“带下”范畴[3]。古代医家王孟英为《沈氏女科辑要》[4]加案语时言“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”可见白带即为女子生来即有，属于生理状态。《诸病源候论》[5]云：“带下者，由劳伤过度，损动经血，致令体虚受风冷，风冷入于胞络，搏其血之所成也。”过劳损动经血，即“气先虚”，风冷之邪趁虚入于胞络，即“邪后凑”。曹娱乐等[6]在“气虚邪凑”理论上提出“其气必虚”的原因，必兼有汉方医学“毒”的过程在内，或为病因，或为病理产物。王永炎[7]明确提出了毒邪的概念：“毒，何谓也，笔者认为主要是邪气亢盛，败坏形体即转化为毒。毒系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成”。刘晓峰[8]认为“邪之所凑，其气必虚”理论中，正气在发病学上起主导作用，固“气虚”才是发病关键，如《内经》所言“精神内守，病安从来”。胡浩等[9]认为感受病邪后，若他处有阴或阳的虚损，或与病理产物结合，会进一步发生病邪传变。
综上所述，本病为气虚卫外不固、邪毒浸淫阴窍为患。一方面为“气先虚”，素体气虚，特别是脾气虚，气血生化不足，卫外不固，行血乏力;另一方面为“气虚”后“邪再凑”，发病与湿邪瘀毒密切相关，湿邪重着黏滞;邪气亢盛、败坏形体谓之毒。毒邪往往不单独致病，常兼夹依附于其他病邪为患，其性秽浊酷烈并损耗正气，损伤脉络，女性因经孕产乳等成瘀血内停，毒邪更易与体内瘀结，进一步伤及任带，邪毒侵犯人体日久致“气续虚”。诸因素相互交织，形成了本病的复杂性，故该病病程日久，缠绵难愈。根据发病机理，采取“补气扶正，除湿化瘀”为治法，所谓正气存内，邪不可干，再兼以除湿化瘀，加快邪去毒散之速。
3 验案举隅
患者女，63岁，主因“HPV-16型持续感染”于2018年6月12日来本院妇科就诊。患者2017年6月因“体检发现HPV-16型阳性半年”，于云南省第一人民医院住院治疗，人乳头瘤病毒检测见：HPVE6、E7mRNA：（+）。于2017年6月1日行宫颈环形电切术（loop eletrosurgical procedure，LEEP），术后病检显示：慢性宫颈炎，切缘（一）。术后半年因复查发现“HPV-16型阳性”再次住院治疗，于2017年12月12日行“腹腔镜下全子宫+双附件切除术+盆腔黏连松解术”，术后予抗感染、止血等对症支持治疗，术后病检显示：1.（子宫）慢性宫颈炎伴糜烂;老年萎缩性子宫内膜。2.（一侧卵巢）白体伴浆液性小囊肿，另一侧未见明显异常。3.（双侧输卵管）慢性炎症伴一侧系膜副中肾管囊肿。出院后予壳聚糖妇科凝胶、原壳聚糖抗菌膜外用治疗。2018年4月1日复查HPV-16型阳性。为求进一步治疗，于2018年6月12日至云南省中医医院妇科门诊就诊，症见：头昏，四末欠温，阴道有少量分泌物，大便溏软，舌淡红瘀苔薄白，脉缓。既往有高血压病史十余年，每日口服维持用药，现血压控制良好。高脂血症病史1年余，亚临床甲状腺功能减退病史1年余，未予药物治疗。1-0-2-1（絕经12年）。妇检：阴道顶端无接触性出血。初诊辨证为气虚瘀湿。治以补气扶正，除湿化瘀，方拟：党参15 g，土茯苓15 g，白术15 g，白扁豆15 g，山药20 g，甘草5 g，莲子肉15 g，薏苡仁30 g，桔梗10 g，虎杖15 g，防风15 g，豆蔻10 g。每剂煎4次，每次200 mL，1日3次，饭后送服。并嘱患者避风寒，慎起居，调饮食，适当运动。两周后二诊，患者时感胸部隐痛，无心慌、胸闷感，头昏较服药前稍好转，四肢日渐转暖，带下如常，自觉喉中有痰，量少，色白，易咯。舌淡红瘀苔薄白少津，脉缓。心电图检查无异常。辨证为气虚瘀湿。在前方的基础上再加入独活15 g，瓜蒌壳15 g，白花蛇舌草20 g，牡丹皮15 g，去防风、豆蔻。两月后三诊，诉胸痛、头昏较前好转，四肢温暖，仍喉中有痰，量多，色白，易咯，无咳嗽、咽痛，无发热、畏寒。时有口干，饮水量多。白带量少，无阴痒。舌淡红苔白有齿痕，脉浮缓。辨证为气虚湿毒夹瘀。在初诊方基础上加上川贝母10 g，炒黄芩15 g。三月后四诊，诉晨起痰稍多，但较前明显缓解，易咯，口干较前缓解。白带如常。无胸痛，无头昏，四肢暖。纳少，眠佳。小便调，大便偏干，每日一行。舌淡苔薄白，脉缓。辨证为气阴不足夹湿毒，中药在前方基础上加入生地15 g，佛手15 g，黄芪30 g，去川贝母、炒黄芩。2019年1月29日HPV核酸分型定量检测：HPV-16型：阴性。2019年2月1日液基细胞学检查（thinprep cytologic test，TCT）未见明显异常。 本例患者已年过七七，发病前有亚临床甲状腺功能减退病史1年余，体内基础代谢明显降低，属“气先虚”，气虚之处，必为邪居之所，“气先虚”致“邪必凑”，多次手术后，正气进一步虚损，气虚无法对抗邪气，体内湿毒瘀滞胶着不散，“邪凑”日久进一步致“气续虚”。治疗上采取补气扶正、祛湿化瘀之法。初诊选方用药上以党参、白术为君药，益气健脾燥湿。土茯苓清利湿热，山药、莲子肉补脾，白扁豆健脾化湿，薏苡仁健脾利湿，共为臣药。桔梗宣开肺气，通利水道，并载诸药上行，为佐药。甘草益气和中，调和诸药，为佐使。再加入虎杖利湿清热散瘀，防风祛风胜湿，豆蔻化湿行气。诸药配伍，补脾气之虚，祛停聚之湿，又能利湿散瘀，共奏补气扶正、祛湿化瘀之功。二诊时因心前区隐痛不适，加入独活祛风湿活络、瓜蒌壳宽胸散结化痰，以缓解胸部疼痛，白花蛇舌草加强解毒利湿之力，牡丹皮活血祛瘀，头昏较前稍好转，四肢日渐转暖，故去防风、豆蔻。三诊时患者喉中仍有痰，时有口干，故在初诊方基础上加上川贝母加强化痰清热之力，黄芩炒用以清热燥湿以防祛邪太过而伤津。四诊时患者大便偏干，在前方基础上加生地以养阴生津润燥，佛手以疏肝解郁、燥湿化痰，黄芪以补气生津，防津液耗伤。现代药理研究表明，党参中的多糖成分对于体液与细胞免疫有促进作用，能够增强机体免疫力[10]。白术中的内酯类成分具有抗炎、抗肿瘤活性成分[11]。土茯苓的乙醇提取物对宫颈癌细胞有一定的抑制作用[12]。虎杖提取物能延长血浆活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time、APTT）、凝血酶原时间（Prothrombin Time、PT）时间，降低纤维蛋白原含量（Fi-brinogen、FIB）含量[13]。
《黃帝内经》经典著作中提出的“邪之所凑，其气必虚”理论，“气虚”与“邪凑”两者互相影响，阐述了“气先虚”，“邪必凑”，“邪凑”日久“气续虚”的因果关系，后世对“邪之所凑，其气必虚”理论的发展对研究妇科疾病宫颈HPV病毒持续感染的治疗有重要意义。
参考文献：
[1]林婧，吴丹.妊娠期人乳头瘤病毒感染的筛查与处理[J].中国计划生育和妇产科，2019年：17-20.
[2]余霞，陈霖，王小玉，等.宫颈癌标本中HPV16的E6、E7和LCR的变异研究[J].中国性科学，2017，26（3）：37-39.
[3]白若冰，严泽，白启明.HPV感染相关的慢性宫颈炎患者中医体质分布特点分析[J].慢性病学杂志，2015，16（5）：505-507.
[4]清·沈尧封.沈氏女科辑要[M].北京：人民卫生出版社，1988.
[5]隋·巢元方.诸病源候论[M].丁光迪校注.北京：人民卫生出版社，2013：726，728-729，724，713，835，730，836，749，752-753，737.
[6]曹娱乐，黄俭仪.“邪之所凑，其气必虚”浅析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2018，140-141.
[7]王永炎.关于提高脑血管疾病疗效难点的思考[J].中国中西医结合杂志，1997（4）：195-196.
[8]刘晓峰.“邪之所凑，其气必虚”浅识[J].中医函授通讯.1998：15-16.
[9]胡浩，帕丽丹·吾术尔，沙塔娜提·默罕默德."邪之所凑，其气必虚"的教学体会及临床心悟[J].按摩与康复医学（中旬刊），2011，2（10）：214-214.
[10]张晓君，祝晨，胡黎，等.党参多糖对小鼠免疫和造血功能的影响[J].中药新药与临床药理，2003，14（3）：174-176.
[11]张连群，周小琴.白术内酯类成分与药理作用的研究进展[J].按摩与康复医学，2017，8（21）：1-2.
[12]李磊.土茯苓化学对照品及质量综合评价研究[D].北京中医药大学，2007.
[13]吕闻闻，阮旭明，程东庆，等.中药虎杖不同提取物活血化瘀的研究[J].临床医药实践，2010，19（12）：713-716.
关键词：邪之所凑，其气必虚;宫颈HPV持续感染;因证论治
1 “邪之所凑，其气必虚”的理论基础
《素问·评热病论篇三十三》曰：“邪之所凑，其气必虚”，是黄帝向岐伯解释风水病发病机制。“气”是指人体赖以生存的基础物质，人体生命之本，体现人体抗病能力。“邪”不仅包括外感六淫、邪毒戾气，还包括饮食不节、情志过极等形成的食停、痰湿、水饮、气滞、瘀血等病理产物。
《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚”是讲当人体正气旺盛，正邪交争不相上下时则为实，当人体正气不足，正气不能对抗邪气时，多表现为虚证或虚实夹杂之证。《素问·宣明五气篇》言：“久卧伤气，久视伤血，久行伤筋，久立伤骨，久坐伤肉，是谓五劳所伤”。人体过劳易致体虚，治疗上告诉我们要“和于术数”、“法于阴阳”，身心同治，提高正气防御和抵抗邪毒的能力，则“正气存内，邪不可干”。李杲提出“内伤脾胃，百病始生”，在《内经》理论上进一步发展，认为脾胃虚弱，气血生化不足，运化无力故生百病，患病起于过劳，百病皆从脾胃论治，从补益脾气角度论治，提高机体抗邪能力。
2 HPV持续感染因证论治
HPV（Human papilloma virus）全称是人类乳头瘤病毒，是球形DNA病毒感染引起的一种性传播疾病。本病是因病毒感染被发现，又因其继发的危害而被重视。除部分患者是因体检发现外，较多患者则是因带下异常、性交出血或宫颈病损而发现有感染存在，发病又与性交感邪为重要致病渠道。目前已确认的HPV病毒有100多种，分为低危型与高危型。低危型多与生殖器疣相关，高危型多与宫颈癌等恶性肿瘤有关[1]。HPV16型、18型、56型等为高危型主要类型，在宫颈上皮肉瘤变（CIN）与宫颈癌发生中起重要作用[2]。
对于HPV感染，中医无确切病名，根据临床症状，归属“带下”范畴[3]。古代医家王孟英为《沈氏女科辑要》[4]加案语时言“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”可见白带即为女子生来即有，属于生理状态。《诸病源候论》[5]云：“带下者，由劳伤过度，损动经血，致令体虚受风冷，风冷入于胞络，搏其血之所成也。”过劳损动经血，即“气先虚”，风冷之邪趁虚入于胞络，即“邪后凑”。曹娱乐等[6]在“气虚邪凑”理论上提出“其气必虚”的原因，必兼有汉方医学“毒”的过程在内，或为病因，或为病理产物。王永炎[7]明确提出了毒邪的概念：“毒，何谓也，笔者认为主要是邪气亢盛，败坏形体即转化为毒。毒系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成”。刘晓峰[8]认为“邪之所凑，其气必虚”理论中，正气在发病学上起主导作用，固“气虚”才是发病关键，如《内经》所言“精神内守，病安从来”。胡浩等[9]认为感受病邪后，若他处有阴或阳的虚损，或与病理产物结合，会进一步发生病邪传变。
综上所述，本病为气虚卫外不固、邪毒浸淫阴窍为患。一方面为“气先虚”，素体气虚，特别是脾气虚，气血生化不足，卫外不固，行血乏力;另一方面为“气虚”后“邪再凑”，发病与湿邪瘀毒密切相关，湿邪重着黏滞;邪气亢盛、败坏形体谓之毒。毒邪往往不单独致病，常兼夹依附于其他病邪为患，其性秽浊酷烈并损耗正气，损伤脉络，女性因经孕产乳等成瘀血内停，毒邪更易与体内瘀结，进一步伤及任带，邪毒侵犯人体日久致“气续虚”。诸因素相互交织，形成了本病的复杂性，故该病病程日久，缠绵难愈。根据发病机理，采取“补气扶正，除湿化瘀”为治法，所谓正气存内，邪不可干，再兼以除湿化瘀，加快邪去毒散之速。
3 验案举隅
患者女，63岁，主因“HPV-16型持续感染”于2018年6月12日来本院妇科就诊。患者2017年6月因“体检发现HPV-16型阳性半年”，于云南省第一人民医院住院治疗，人乳头瘤病毒检测见：HPVE6、E7mRNA：（+）。于2017年6月1日行宫颈环形电切术（loop eletrosurgical procedure，LEEP），术后病检显示：慢性宫颈炎，切缘（一）。术后半年因复查发现“HPV-16型阳性”再次住院治疗，于2017年12月12日行“腹腔镜下全子宫+双附件切除术+盆腔黏连松解术”，术后予抗感染、止血等对症支持治疗，术后病检显示：1.（子宫）慢性宫颈炎伴糜烂;老年萎缩性子宫内膜。2.（一侧卵巢）白体伴浆液性小囊肿，另一侧未见明显异常。3.（双侧输卵管）慢性炎症伴一侧系膜副中肾管囊肿。出院后予壳聚糖妇科凝胶、原壳聚糖抗菌膜外用治疗。2018年4月1日复查HPV-16型阳性。为求进一步治疗，于2018年6月12日至云南省中医医院妇科门诊就诊，症见：头昏，四末欠温，阴道有少量分泌物，大便溏软，舌淡红瘀苔薄白，脉缓。既往有高血压病史十余年，每日口服维持用药，现血压控制良好。高脂血症病史1年余，亚临床甲状腺功能减退病史1年余，未予药物治疗。1-0-2-1（絕经12年）。妇检：阴道顶端无接触性出血。初诊辨证为气虚瘀湿。治以补气扶正，除湿化瘀，方拟：党参15 g，土茯苓15 g，白术15 g，白扁豆15 g，山药20 g，甘草5 g，莲子肉15 g，薏苡仁30 g，桔梗10 g，虎杖15 g，防风15 g，豆蔻10 g。每剂煎4次，每次200 mL，1日3次，饭后送服。并嘱患者避风寒，慎起居，调饮食，适当运动。两周后二诊，患者时感胸部隐痛，无心慌、胸闷感，头昏较服药前稍好转，四肢日渐转暖，带下如常，自觉喉中有痰，量少，色白，易咯。舌淡红瘀苔薄白少津，脉缓。心电图检查无异常。辨证为气虚瘀湿。在前方的基础上再加入独活15 g，瓜蒌壳15 g，白花蛇舌草20 g，牡丹皮15 g，去防风、豆蔻。两月后三诊，诉胸痛、头昏较前好转，四肢温暖，仍喉中有痰，量多，色白，易咯，无咳嗽、咽痛，无发热、畏寒。时有口干，饮水量多。白带量少，无阴痒。舌淡红苔白有齿痕，脉浮缓。辨证为气虚湿毒夹瘀。在初诊方基础上加上川贝母10 g，炒黄芩15 g。三月后四诊，诉晨起痰稍多，但较前明显缓解，易咯，口干较前缓解。白带如常。无胸痛，无头昏，四肢暖。纳少，眠佳。小便调，大便偏干，每日一行。舌淡苔薄白，脉缓。辨证为气阴不足夹湿毒，中药在前方基础上加入生地15 g，佛手15 g，黄芪30 g，去川贝母、炒黄芩。2019年1月29日HPV核酸分型定量检测：HPV-16型：阴性。2019年2月1日液基细胞学检查（thinprep cytologic test，TCT）未见明显异常。 本例患者已年过七七，发病前有亚临床甲状腺功能减退病史1年余，体内基础代谢明显降低，属“气先虚”，气虚之处，必为邪居之所，“气先虚”致“邪必凑”，多次手术后，正气进一步虚损，气虚无法对抗邪气，体内湿毒瘀滞胶着不散，“邪凑”日久进一步致“气续虚”。治疗上采取补气扶正、祛湿化瘀之法。初诊选方用药上以党参、白术为君药，益气健脾燥湿。土茯苓清利湿热，山药、莲子肉补脾，白扁豆健脾化湿，薏苡仁健脾利湿，共为臣药。桔梗宣开肺气，通利水道，并载诸药上行，为佐药。甘草益气和中，调和诸药，为佐使。再加入虎杖利湿清热散瘀，防风祛风胜湿，豆蔻化湿行气。诸药配伍，补脾气之虚，祛停聚之湿，又能利湿散瘀，共奏补气扶正、祛湿化瘀之功。二诊时因心前区隐痛不适，加入独活祛风湿活络、瓜蒌壳宽胸散结化痰，以缓解胸部疼痛，白花蛇舌草加强解毒利湿之力，牡丹皮活血祛瘀，头昏较前稍好转，四肢日渐转暖，故去防风、豆蔻。三诊时患者喉中仍有痰，时有口干，故在初诊方基础上加上川贝母加强化痰清热之力，黄芩炒用以清热燥湿以防祛邪太过而伤津。四诊时患者大便偏干，在前方基础上加生地以养阴生津润燥，佛手以疏肝解郁、燥湿化痰，黄芪以补气生津，防津液耗伤。现代药理研究表明，党参中的多糖成分对于体液与细胞免疫有促进作用，能够增强机体免疫力[10]。白术中的内酯类成分具有抗炎、抗肿瘤活性成分[11]。土茯苓的乙醇提取物对宫颈癌细胞有一定的抑制作用[12]。虎杖提取物能延长血浆活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time、APTT）、凝血酶原时间（Prothrombin Time、PT）时间，降低纤维蛋白原含量（Fi-brinogen、FIB）含量[13]。
《黃帝内经》经典著作中提出的“邪之所凑，其气必虚”理论，“气虚”与“邪凑”两者互相影响，阐述了“气先虚”，“邪必凑”，“邪凑”日久“气续虚”的因果关系，后世对“邪之所凑，其气必虚”理论的发展对研究妇科疾病宫颈HPV病毒持续感染的治疗有重要意义。
参考文献：
[1]林婧，吴丹.妊娠期人乳头瘤病毒感染的筛查与处理[J].中国计划生育和妇产科，2019年：17-20.
[2]余霞，陈霖，王小玉，等.宫颈癌标本中HPV16的E6、E7和LCR的变异研究[J].中国性科学，2017，26（3）：37-39.
[3]白若冰，严泽，白启明.HPV感染相关的慢性宫颈炎患者中医体质分布特点分析[J].慢性病学杂志，2015，16（5）：505-507.
[4]清·沈尧封.沈氏女科辑要[M].北京：人民卫生出版社，1988.
[5]隋·巢元方.诸病源候论[M].丁光迪校注.北京：人民卫生出版社，2013：726，728-729，724，713，835，730，836，749，752-753，737.
[6]曹娱乐，黄俭仪.“邪之所凑，其气必虚”浅析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2018，140-141.
[7]王永炎.关于提高脑血管疾病疗效难点的思考[J].中国中西医结合杂志，1997（4）：195-196.
[8]刘晓峰.“邪之所凑，其气必虚”浅识[J].中医函授通讯.1998：15-16.
[9]胡浩，帕丽丹·吾术尔，沙塔娜提·默罕默德."邪之所凑，其气必虚"的教学体会及临床心悟[J].按摩与康复医学（中旬刊），2011，2（10）：214-214.
[10]张晓君，祝晨，胡黎，等.党参多糖对小鼠免疫和造血功能的影响[J].中药新药与临床药理，2003，14（3）：174-176.
[11]张连群，周小琴.白术内酯类成分与药理作用的研究进展[J].按摩与康复医学，2017，8（21）：1-2.
[12]李磊.土茯苓化学对照品及质量综合评价研究[D].北京中医药大学，2007.
[13]吕闻闻，阮旭明，程东庆，等.中药虎杖不同提取物活血化瘀的研究[J].临床医药实践，2010，19（12）：713-716.