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【摘 要】 目的：探讨膝上主干内翻剥脱联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张（great saphenous varicose veins，GSVV）的手术方法及技巧，以寻求微创性与有效性兼顾的外科治疗方法。方法：对2012 年2 月～2014 年2 月间，应用该手术方法进行治疗的124例下肢静脉曲张患者的临床资料进行回顾性研究。内翻剥脱大隐静脉主干至膝关节水平。小腿曲张静脉应用泡沫硬化剂（foam sclerotherapy）治疗。主要观察指标为术后患肢症状改善情况、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、隐神经损伤、及术后复发的发生率。结果：所有患者术后患肢下肢静脉曲张消失，症状缓解，未出现严重并发症。结论：膝上主干内翻剥脱联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的手术方法是血管外科方法中简单、微创、有效的治疗方法。
【关键词】 静脉曲张 隐神经损伤 血栓性浅静脉炎 泡沫硬化剂
The invaginated vein striping upper knee and foam sclerotherapy in the treatment of varicose vein.（a report of 124 cases ）
Gao-lei Jia， Su Feng， Fu-kang Yuan ， Xin-bao Gao ， Zhi-long Tian，，Department of Vascular sugery， Xuzhou Central Hospital ，Xuzhou 221009，China
【Abstract】 Objective： To evaluate the invaginated vein striping upper knee and foam sclerotherapy in the treatment of varicose vein. Methods： From Feb. 2012 to Feb. 2014， 124 patients with varicose veins were received limited invaginated vein striping and foam sclerotherapy. Primary end points were postoperative limb symptoms，Petechiae， saphenous nerve injury superficial thrombophlebitis deep venous thrombosis and recurrence rate. Results： All patients’ varicose veins disappeared， and all clinical symptoms Remission.No remained varicose veins， no serious complications， and the satisfied cosmetic effects achieved. Conclusion： Treatment of varicose veins of the lower limbs by the invaginated vein striping upper knee and foam sclerotherapy has the benefit of mini-invasion， fast recovery， and good curative-effect.
【Keywords】 varicose veins； saphenous nerve injury； superficial thrombophlebitis； foam sclerotherapy
近十余年来下肢静脉曲张的微创治疗给下肢静脉的治疗带来了新的活力。微创就是对病人创伤最小的方法，来达到甚至超过传统治疗手段的一种新技术、新手段、新观点。目前的循证医学资料仍然认为，对那些保守治疗不满意的有症状的下肢静脉曲张外科的方法仍然是治疗的首选。我科在开展静脉曲张微创治疗的同时，结合国内外的外科方法对传统的外科手术进行改良。从2012年2月～2014 年2 月，对124 例下肢静脉曲张患者应用膝上主干内翻剥脱联合泡沫硬化剂治疗。总体效果满意。现将我们的经验总结报道如下。
一、资料与方法
1.研究设计
病例资料来源：本资料124例患者均为徐州市中心医院2012年2月一2014年2月的住院患者。
纳入标准：（1） 彩色多普勒超声探测到膝以上或膝以下有大隐静脉反流。（2）应用临床病因病理生理解剖分类系统（Clinical-etiology-anatomic-patho-physiologic classification system.CEAP） [1]對患者下肢静脉曲张进行分级，把符合C2-5EpAsPr的患者纳入研究对象。其中C2 表现为皮下肢浅静脉持久性扩张，直立位时内径>3 mm并呈扭曲状，累及膝下或膝上隐静脉系统。C3 表现为患肢水肿，由静脉疾病引起的水肿，通常发生于踝周，应与其他原因引起的水肿相区别。C4 为皮肤改变，包括4种临床表现：①色素沉着；②湿疹，又称淤血性皮炎；③脂质硬皮症；④ 白色萎缩。C5 已愈合的静脉性溃疡。C6 静脉性溃疡活动期。Ep：指由非先天性和非继发性原因造成的下肢静脉功能不全。As：指病变仅涉及浅静脉。Pr：表示静脉逆流。
排除标准： （1）口服避孕药者，（2）肥胖患者，弹力绷带压迫困难；（3）长期卧床患者；（4）精神患者及不合作者；（5）活动期肺结核或患有严重心肝肾及甲状腺疾患者；（6）下肢深静脉血栓患者；（7）泡沫硬化剂过敏者；（8）胶原性疾病。
2、一般资料
共计124例，均选择单侧下肢静脉曲张，男性56 例，女性68 例，年龄于 24～74 岁之间，平均 48 岁，病史为 9 个月～30 年，平均 13 年，所入选患者特征详见表1、表2。 3、研究方法
3.1手术方法：于腹股沟区作约2 cm 切口行属支和GSV 高位结扎切断，所遇血管属支均予以结扎，逆行插入剥脱器，至膝关节水平切口取出。内翻剥脱其间主干。取头低脚高位30度.膝下大隐静脉予以注射泡沫硬化剂治疗。聚桂醇泡沫硬化剂的制作，1%聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445），采用Tessari[2]技术制备。1个注射器抽取1%聚桂醇注射液1mL，另1个注射器抽取4mL室内空气，2个注射器的端口与1个三通开关连接快速来回推送2个注射器内的药液20次，进行泡沫硬化注射。余曲张静脉团，根据静脉曲张的程度，依次由近心侧向远侧逐点操作，每点注射1～2mL，每次治疗总量不超过15mL。
3.2围手术期处理
术前常规备皮，标记曲张血管，与患者及其家属沟通以减少患者对手术的恐惧心理，增加依从性。手术完毕后，立刻应用弹力绷带进行患肢加压包扎。当日下床，术后24 h更换弹力加压袜（踝部压力25～30mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。嘱患者术后1周内24 h均需穿弹力袜，术后第2周起开始可以只在白天穿，如此持续2周。术后常规给予抗凝活血化淤药物，预防深静脉血栓形成。
3.3术后随访
术后1个月和1年进行两次门诊随访，内容为临床检查和多普勒超声检查。目的主要是判定症状改善情况、大隐静脉主干闭合情况，复发和神经损伤情况。术后一月复查时如有残留血管予以门诊注射泡沫硬化剂治疗。
二、结果
手术效果：本组中 124 条肢体行膝上大隐静脉主干剥脱联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，手术时间为30-55分钟，平均40 分钟；6例注射过程中或后出现干咳，停止注射深呼吸后消失。未出现头痛、头晕和一过性视力障碍等并发症。手术后当天可下床活动。所有患者术后下肢静脉曲张消失，临床症状缓解。无下肢深静脉血栓形成发生；无致死性肺栓塞等严重并发症。术后近期有下肢皮肤血管隧道周围皮下淤斑33例，程度轻微，无明显不适，且在2 周内均自行消除。
术后1月随访：术后一月随访所有患者无隐神经损伤症状，有4例残留曲张静脉，予以门诊注射泡沫硬化剂治疗。术后早期16条肢体曲张成团的静脉球处形成炎性条索（12.9%），给予超短波理疗、酒精湿敷，均于4～9周内逐渐消退。
术后1年随访：6例失访，所有患者无隐神经损伤症状，5例复发（4.2%。），彩超提大隐静脉主干通畅两例，考虑双大隐静脉或副大隐静脉可能。3例小腿段交通支返流。
结论：膝上大隐静脉主干剥脱联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张手术方法是外科方法中簡单、微创、有效的治疗方法。
三、讨论
1.关于隐神经损伤问题
大隐静脉（great saphenous vein，GSV） 高位结扎抽剥术是原发性下肢静脉曲张的基本治疗方式。该手术已有百余年的历史，目前大隐静脉曲张治疗已经进入微创时代，血管腔内激光，射频消融、透光旋切术治疗GSVV是近年来国内外治疗GSVV的主要微创手术方式。微创手术有术后恢复快、痛苦小、切口小且少等优点。其有效性和安全性也已得到临床实践广泛证实，然而神经损伤的并发症一直未得到很好解决，其中最常见的是大隐静脉主干抽剥过程中损伤伴行的隐神经。从膝以下几厘米到内踝这一段隐神经的解剖位置很接近大隐静脉，有几个隐神经大的分支正好从大隐静脉上方交叉经过，当抽剥大隐静脉的时候，这些分支特别容易被损伤。本研究应用泡沫硬化剂处理小腿中下段大隐静脉，避免解剖小腿中下段大隐静脉主干，目的就是减少隐神经损伤这一并发症。
文献报道，在下肢静脉曲张手术治疗中隐神经损伤并发症的发生率高达6%～53%[3-4]。
射频和激光等腔内闭合治疗技术合并隐神经损伤概率也高达12.3%[5]。L Veverkova研究[6]发现在小腿的中段和下段隐神经和大隐静脉解剖关系复杂，相互接近，因此即使有良好的解剖学知识也不足以避免隐神经损伤。也曾有学者提出保留膝下大隐静脉主干，但很快就有人提出质疑，因为存在大隐静脉主干膝下反流的患者往往容易复发。下肢静脉曲张手术治疗中神经损伤最常见的原因是手术操作剥脱静脉时钳夹、牵扯或缝扎了伴行的神经纤维。随着微创技术的应用和手术操作水平的提高，因操作不当所致的神经损伤已越来越少，但GSV 抽剥过程所致伴行隐神经损伤问题一直未能很好解决。本研究中对于膝下大隐静脉主干反流患者，行泡沫硬化剂注射治疗，目的就是减少手术操作导致的隐神经损伤。
2.关于泡沫硬化剂应用问题
泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的优点是操作简单、创伤小，恢复快，成本低，对轻重度静脉曲张效果明显，尤其适用于不能耐受手术或者有美容需求的患者[7]。缺点是不能完全阻断高位主干和穿通支静脉血液逆流，也就造成了复发率高、可能引起深静脉血栓形成和肺栓塞等严重并发症。因此，近年来有专家学者开始尝试手术和硬化剂疗法并用于治疗下肢静脉曲张，以弥补各自不足[8]。近年来由于注射药物的不断改进，临床上采用硬化剂注射疗法常规治疗下肢静脉曲张取得了满意的效果，其疗效与外科手术相当，且并发症的发生率低[9]硬化剂治疗特别适用于"网织状"或"蜘蛛痣"等毛细血管扩张症，对少量、局限的病变，硬化剂有简便快捷的特点，同时也可作为手术的辅助疗法，以处理残留的曲张静脉[10]。任菲[11]等采用大隐静脉高位结扎和注射泡沫硬化剂联合的方法治疗大隐静脉曲张，术后6个月随访超声治愈率为85%。其方法是将大隐静脉高位结扎后，将泡沫硬化剂注入主干断端的远心端。
因泡沫硬化剂治疗本身也有其自身特有的并发症，如黑蒙、头晕，过敏反应，深静脉血栓及肺动脉栓塞，皮肤色素沉着，皮肤坏死，血栓性浅静脉炎等。故我们应用应用泡沫硬化剂通常是作为辅助应用，少量应用。欧洲泡沫硬化剂疗法协会建议泡沫硬化剂的用量控制在6～8ml 是安全的，常规使用40ml以内的泡沫硬化剂一般不会发生严重的并发症。我们的实际应用过程中也没有出现严重并发症。 手术内翻剥脱大隐静脉主干至膝关节水平，解决了大隐静脉主干反流的问题，从而解决了主干再通的问题。泡沫硬化剂的出现使得既能避免解剖膝下大隐静脉主干造成的隐神经损伤，又能避免腔内激光或射频时热传导造成的隐神经损伤。泡沫硬化剂通过泡沫充盈效应可以增加硬化剂与血管壁的接触面积利用泡沫硬化剂闭塞大隐静脉可以减少传统外科剥脱术的创伤。
目前还没有哪种手术方式能解决所有的问题，外科医生可以根据患者不同的病情，选择适合的手术方式或多种手术方式的联合应用，使其优势互补，在大隐静脉曲张的治疗中将会获得比现在更为满意的效果。我们的研究结果表明，膝上大隐静脉剥脱联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，保证了疗效，降低了复发几率，同时有效减少了隐神经损伤的发生几率，值得推广。
表1 所入选患者特征
表2 所有肢体的术前CEAP分类
参考文献
[1] Rabe E，Pannier F，et al. Clinical，aetiological，anatomical and pathologicalclassification（CEAP）：gold standard and limits[ J]. Phlebology，2012，27 Suppl 1：114 -118.
[2] Tessari L，Gavezzi A，Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins [J]. Dermatol Surg，2001，27：58-60.
[3] Perkins JM. Standard varicose vein surgery[J]. Phlebology，2009，24 （Suppl 1）：34-41.
[4] Rudstrom H， Bergqvist D， Ahlberg J， et al. Insurance claims after vascular surgery in Sweden[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2011，42（4）：498-505.
[5] Van Den Bos RR， Neumann M， De Roos KP， et al. Endovenous laser ablation-induced complications： review of the literature and new cases[J]. Dermatol Surg，2009，35（8）： 1206-1214.
[6] L Veverkova， V Jedlicka， P Vlcek etal .The anatomical relationship between the saphenous nerve and the great saphenous vein. [J] .Phlebology 2011，26，114-118.
[7] 王嘉桔，張静菊。下肢静脉曲张加压硬化疗法的有关问题[J].中华普外科杂志袁1999，6（4）：461-462.
[8] 赵文光，王征.下肢静脉曲张硬化疗法的具体实施[J].中国实用外科杂志，2001，5（3）：304-306。
[9] Berchant R， Pichot O.Long term outcomes of endovenous raaiofrequency obliteration ofsaphenous reflux asatreatment for superficial venous insufficiency [J].J VascSurg，2005，42（3）：502-509.
[10] 叶志东，刘鹏.下肢静脉曲张的外科综合治疗[J].中国医学科学院报，2007，29（1）：40-43.
[11] 任菲，马博.聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张60例报告[J].现代预防医学，2012（23）：6367-6368.
作者简介：贾高磊 男 1980-3主治医师 外科学硕士 江苏省徐州市中心医院血管外科（江苏徐州 221009）
通信作者：王小凯 男 1986-11 住院医师 外科学硕士 江苏省徐州市中心医院血管外科（江苏徐州 221009）
【关键词】 静脉曲张 隐神经损伤 血栓性浅静脉炎 泡沫硬化剂
The invaginated vein striping upper knee and foam sclerotherapy in the treatment of varicose vein.（a report of 124 cases ）
Gao-lei Jia， Su Feng， Fu-kang Yuan ， Xin-bao Gao ， Zhi-long Tian，，Department of Vascular sugery， Xuzhou Central Hospital ，Xuzhou 221009，China
【Abstract】 Objective： To evaluate the invaginated vein striping upper knee and foam sclerotherapy in the treatment of varicose vein. Methods： From Feb. 2012 to Feb. 2014， 124 patients with varicose veins were received limited invaginated vein striping and foam sclerotherapy. Primary end points were postoperative limb symptoms，Petechiae， saphenous nerve injury superficial thrombophlebitis deep venous thrombosis and recurrence rate. Results： All patients’ varicose veins disappeared， and all clinical symptoms Remission.No remained varicose veins， no serious complications， and the satisfied cosmetic effects achieved. Conclusion： Treatment of varicose veins of the lower limbs by the invaginated vein striping upper knee and foam sclerotherapy has the benefit of mini-invasion， fast recovery， and good curative-effect.
【Keywords】 varicose veins； saphenous nerve injury； superficial thrombophlebitis； foam sclerotherapy
近十余年来下肢静脉曲张的微创治疗给下肢静脉的治疗带来了新的活力。微创就是对病人创伤最小的方法，来达到甚至超过传统治疗手段的一种新技术、新手段、新观点。目前的循证医学资料仍然认为，对那些保守治疗不满意的有症状的下肢静脉曲张外科的方法仍然是治疗的首选。我科在开展静脉曲张微创治疗的同时，结合国内外的外科方法对传统的外科手术进行改良。从2012年2月～2014 年2 月，对124 例下肢静脉曲张患者应用膝上主干内翻剥脱联合泡沫硬化剂治疗。总体效果满意。现将我们的经验总结报道如下。
一、资料与方法
1.研究设计
病例资料来源：本资料124例患者均为徐州市中心医院2012年2月一2014年2月的住院患者。
纳入标准：（1） 彩色多普勒超声探测到膝以上或膝以下有大隐静脉反流。（2）应用临床病因病理生理解剖分类系统（Clinical-etiology-anatomic-patho-physiologic classification system.CEAP） [1]對患者下肢静脉曲张进行分级，把符合C2-5EpAsPr的患者纳入研究对象。其中C2 表现为皮下肢浅静脉持久性扩张，直立位时内径>3 mm并呈扭曲状，累及膝下或膝上隐静脉系统。C3 表现为患肢水肿，由静脉疾病引起的水肿，通常发生于踝周，应与其他原因引起的水肿相区别。C4 为皮肤改变，包括4种临床表现：①色素沉着；②湿疹，又称淤血性皮炎；③脂质硬皮症；④ 白色萎缩。C5 已愈合的静脉性溃疡。C6 静脉性溃疡活动期。Ep：指由非先天性和非继发性原因造成的下肢静脉功能不全。As：指病变仅涉及浅静脉。Pr：表示静脉逆流。
排除标准： （1）口服避孕药者，（2）肥胖患者，弹力绷带压迫困难；（3）长期卧床患者；（4）精神患者及不合作者；（5）活动期肺结核或患有严重心肝肾及甲状腺疾患者；（6）下肢深静脉血栓患者；（7）泡沫硬化剂过敏者；（8）胶原性疾病。
2、一般资料
共计124例，均选择单侧下肢静脉曲张，男性56 例，女性68 例，年龄于 24～74 岁之间，平均 48 岁，病史为 9 个月～30 年，平均 13 年，所入选患者特征详见表1、表2。 3、研究方法
3.1手术方法：于腹股沟区作约2 cm 切口行属支和GSV 高位结扎切断，所遇血管属支均予以结扎，逆行插入剥脱器，至膝关节水平切口取出。内翻剥脱其间主干。取头低脚高位30度.膝下大隐静脉予以注射泡沫硬化剂治疗。聚桂醇泡沫硬化剂的制作，1%聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445），采用Tessari[2]技术制备。1个注射器抽取1%聚桂醇注射液1mL，另1个注射器抽取4mL室内空气，2个注射器的端口与1个三通开关连接快速来回推送2个注射器内的药液20次，进行泡沫硬化注射。余曲张静脉团，根据静脉曲张的程度，依次由近心侧向远侧逐点操作，每点注射1～2mL，每次治疗总量不超过15mL。
3.2围手术期处理
术前常规备皮，标记曲张血管，与患者及其家属沟通以减少患者对手术的恐惧心理，增加依从性。手术完毕后，立刻应用弹力绷带进行患肢加压包扎。当日下床，术后24 h更换弹力加压袜（踝部压力25～30mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。嘱患者术后1周内24 h均需穿弹力袜，术后第2周起开始可以只在白天穿，如此持续2周。术后常规给予抗凝活血化淤药物，预防深静脉血栓形成。
3.3术后随访
术后1个月和1年进行两次门诊随访，内容为临床检查和多普勒超声检查。目的主要是判定症状改善情况、大隐静脉主干闭合情况，复发和神经损伤情况。术后一月复查时如有残留血管予以门诊注射泡沫硬化剂治疗。
二、结果
手术效果：本组中 124 条肢体行膝上大隐静脉主干剥脱联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，手术时间为30-55分钟，平均40 分钟；6例注射过程中或后出现干咳，停止注射深呼吸后消失。未出现头痛、头晕和一过性视力障碍等并发症。手术后当天可下床活动。所有患者术后下肢静脉曲张消失，临床症状缓解。无下肢深静脉血栓形成发生；无致死性肺栓塞等严重并发症。术后近期有下肢皮肤血管隧道周围皮下淤斑33例，程度轻微，无明显不适，且在2 周内均自行消除。
术后1月随访：术后一月随访所有患者无隐神经损伤症状，有4例残留曲张静脉，予以门诊注射泡沫硬化剂治疗。术后早期16条肢体曲张成团的静脉球处形成炎性条索（12.9%），给予超短波理疗、酒精湿敷，均于4～9周内逐渐消退。
术后1年随访：6例失访，所有患者无隐神经损伤症状，5例复发（4.2%。），彩超提大隐静脉主干通畅两例，考虑双大隐静脉或副大隐静脉可能。3例小腿段交通支返流。
结论：膝上大隐静脉主干剥脱联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张手术方法是外科方法中簡单、微创、有效的治疗方法。
三、讨论
1.关于隐神经损伤问题
大隐静脉（great saphenous vein，GSV） 高位结扎抽剥术是原发性下肢静脉曲张的基本治疗方式。该手术已有百余年的历史，目前大隐静脉曲张治疗已经进入微创时代，血管腔内激光，射频消融、透光旋切术治疗GSVV是近年来国内外治疗GSVV的主要微创手术方式。微创手术有术后恢复快、痛苦小、切口小且少等优点。其有效性和安全性也已得到临床实践广泛证实，然而神经损伤的并发症一直未得到很好解决，其中最常见的是大隐静脉主干抽剥过程中损伤伴行的隐神经。从膝以下几厘米到内踝这一段隐神经的解剖位置很接近大隐静脉，有几个隐神经大的分支正好从大隐静脉上方交叉经过，当抽剥大隐静脉的时候，这些分支特别容易被损伤。本研究应用泡沫硬化剂处理小腿中下段大隐静脉，避免解剖小腿中下段大隐静脉主干，目的就是减少隐神经损伤这一并发症。
文献报道，在下肢静脉曲张手术治疗中隐神经损伤并发症的发生率高达6%～53%[3-4]。
射频和激光等腔内闭合治疗技术合并隐神经损伤概率也高达12.3%[5]。L Veverkova研究[6]发现在小腿的中段和下段隐神经和大隐静脉解剖关系复杂，相互接近，因此即使有良好的解剖学知识也不足以避免隐神经损伤。也曾有学者提出保留膝下大隐静脉主干，但很快就有人提出质疑，因为存在大隐静脉主干膝下反流的患者往往容易复发。下肢静脉曲张手术治疗中神经损伤最常见的原因是手术操作剥脱静脉时钳夹、牵扯或缝扎了伴行的神经纤维。随着微创技术的应用和手术操作水平的提高，因操作不当所致的神经损伤已越来越少，但GSV 抽剥过程所致伴行隐神经损伤问题一直未能很好解决。本研究中对于膝下大隐静脉主干反流患者，行泡沫硬化剂注射治疗，目的就是减少手术操作导致的隐神经损伤。
2.关于泡沫硬化剂应用问题
泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的优点是操作简单、创伤小，恢复快，成本低，对轻重度静脉曲张效果明显，尤其适用于不能耐受手术或者有美容需求的患者[7]。缺点是不能完全阻断高位主干和穿通支静脉血液逆流，也就造成了复发率高、可能引起深静脉血栓形成和肺栓塞等严重并发症。因此，近年来有专家学者开始尝试手术和硬化剂疗法并用于治疗下肢静脉曲张，以弥补各自不足[8]。近年来由于注射药物的不断改进，临床上采用硬化剂注射疗法常规治疗下肢静脉曲张取得了满意的效果，其疗效与外科手术相当，且并发症的发生率低[9]硬化剂治疗特别适用于"网织状"或"蜘蛛痣"等毛细血管扩张症，对少量、局限的病变，硬化剂有简便快捷的特点，同时也可作为手术的辅助疗法，以处理残留的曲张静脉[10]。任菲[11]等采用大隐静脉高位结扎和注射泡沫硬化剂联合的方法治疗大隐静脉曲张，术后6个月随访超声治愈率为85%。其方法是将大隐静脉高位结扎后，将泡沫硬化剂注入主干断端的远心端。
因泡沫硬化剂治疗本身也有其自身特有的并发症，如黑蒙、头晕，过敏反应，深静脉血栓及肺动脉栓塞，皮肤色素沉着，皮肤坏死，血栓性浅静脉炎等。故我们应用应用泡沫硬化剂通常是作为辅助应用，少量应用。欧洲泡沫硬化剂疗法协会建议泡沫硬化剂的用量控制在6～8ml 是安全的，常规使用40ml以内的泡沫硬化剂一般不会发生严重的并发症。我们的实际应用过程中也没有出现严重并发症。 手术内翻剥脱大隐静脉主干至膝关节水平，解决了大隐静脉主干反流的问题，从而解决了主干再通的问题。泡沫硬化剂的出现使得既能避免解剖膝下大隐静脉主干造成的隐神经损伤，又能避免腔内激光或射频时热传导造成的隐神经损伤。泡沫硬化剂通过泡沫充盈效应可以增加硬化剂与血管壁的接触面积利用泡沫硬化剂闭塞大隐静脉可以减少传统外科剥脱术的创伤。
目前还没有哪种手术方式能解决所有的问题，外科医生可以根据患者不同的病情，选择适合的手术方式或多种手术方式的联合应用，使其优势互补，在大隐静脉曲张的治疗中将会获得比现在更为满意的效果。我们的研究结果表明，膝上大隐静脉剥脱联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，保证了疗效，降低了复发几率，同时有效减少了隐神经损伤的发生几率，值得推广。
表1 所入选患者特征
表2 所有肢体的术前CEAP分类
参考文献
[1] Rabe E，Pannier F，et al. Clinical，aetiological，anatomical and pathologicalclassification（CEAP）：gold standard and limits[ J]. Phlebology，2012，27 Suppl 1：114 -118.
[2] Tessari L，Gavezzi A，Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins [J]. Dermatol Surg，2001，27：58-60.
[3] Perkins JM. Standard varicose vein surgery[J]. Phlebology，2009，24 （Suppl 1）：34-41.
[4] Rudstrom H， Bergqvist D， Ahlberg J， et al. Insurance claims after vascular surgery in Sweden[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2011，42（4）：498-505.
[5] Van Den Bos RR， Neumann M， De Roos KP， et al. Endovenous laser ablation-induced complications： review of the literature and new cases[J]. Dermatol Surg，2009，35（8）： 1206-1214.
[6] L Veverkova， V Jedlicka， P Vlcek etal .The anatomical relationship between the saphenous nerve and the great saphenous vein. [J] .Phlebology 2011，26，114-118.
[7] 王嘉桔，張静菊。下肢静脉曲张加压硬化疗法的有关问题[J].中华普外科杂志袁1999，6（4）：461-462.
[8] 赵文光，王征.下肢静脉曲张硬化疗法的具体实施[J].中国实用外科杂志，2001，5（3）：304-306。
[9] Berchant R， Pichot O.Long term outcomes of endovenous raaiofrequency obliteration ofsaphenous reflux asatreatment for superficial venous insufficiency [J].J VascSurg，2005，42（3）：502-509.
[10] 叶志东，刘鹏.下肢静脉曲张的外科综合治疗[J].中国医学科学院报，2007，29（1）：40-43.
[11] 任菲，马博.聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张60例报告[J].现代预防医学，2012（23）：6367-6368.
作者简介：贾高磊 男 1980-3主治医师 外科学硕士 江苏省徐州市中心医院血管外科（江苏徐州 221009）
通信作者：王小凯 男 1986-11 住院医师 外科学硕士 江苏省徐州市中心医院血管外科（江苏徐州 221009）