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【摘 要】 目的：为加强多重耐药菌感染管理环节监控，有效与控制多重耐药菌感染传播的方法。方法： 制定监测方案、建立目标性监测日志。对2011年全年入住神经外科多重耐药菌感染患者进行前瞻性目标性监测，每天监测多重耐药菌感染患者发生情况，监控医护人员及其他人员对多重耐药菌感染消毒隔离的执行力。结果：在分离出病原菌234例患者中，多重耐药菌感染患者29例，占12.39%，比未开展目标性监测的2010年感染率（17.37%）下降4.98%，感染部位以下呼吸道为主（82.76%），医院获得性感染最高（72.41%），病原菌以产ESBLs肺炎克雷伯菌为多见（51.72%）。结论：通过前瞻性目标性监测可以准确获得患者资料、掌握管理动态，及时制定有效的预防措施，降低多重耐药菌传播的发生。
【关键词】 神经外科；多重耐药菌；目标性监测
神经外科住院患者大多病情危重，接受侵入性操作及治疗手段较多，是易发生医院感染的高危科室，由于多重耐药菌感染日益增多，导致非难治性感染性的比例不断上升，增加了医院感染控制的难度。为此，我们通过开展对多重耐药菌感染患者目标性监测，采取有效的预防多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生医院感染的风险，以期能减少医院感染的发生。
1 资料与方法
1.1 监测对象
2011年全年入住神经外科患者，以检验科、微生物室用琼脂平板表面分离从24例病人痰中，4例病人尿液中，1例脑脊液中检出29例多重耐药菌感染的患者。年龄最大93岁，最小22岁，平均年龄51.7岁，其中男21例，女8例。
1.2 监测方法
制定目标性监测方案，每天科室监控护士对每一例多重耐药菌感染患者进行前瞻性监测，收集相关资料，填写患者日志，内容包括：每天查看网上微生物室分离本科多重耐药菌感染病例情况，如有判断是否本科在短时期内出现同一类大于2例的情况，检查医生是否开出隔离医嘱，护士执行隔离医嘱实施情况：如区域隔离、隔离标式张贴、专用器具准备、周边易感人群情况等，保洁员对床单元清洁消毒，各类人员接触患者前后手卫生执行情况，解除隔离评估及时间。
1.3 判断标准
医院感染诊断标准根据2001年中华人民共和国卫生部颁布的《医院感染诊断标准》判定。多重耐药菌的确定，根据药敏结果，对 3类的抗菌药物耐药菌的判定为多重耐药。药敏结果判断依据按美国CLSI2008年版要求判定，并排除同一患者的重复菌株。
2 结果
2.1 多重耐药感染率
结果表明，2011年全年神经外科住院患者各种标本共分离出病原菌234株，其中多重耐药菌29株，占致病菌总数的12.39%，与未开展目标性监测的2010年感染率17.37%相比下降（表1）。
2.2 2年5种多重耐药菌感染患者全年变化情况
统计分析发现，神经外科在短期内出现大于2例同一类型的多重耐药菌，2011年发生起数低于2010年（表2）。
2.3 病原菌分布
本次共分离出多重耐药菌29株，革兰阴性杆菌占96.55%，革兰阳性球菌占3.45%，以产ESBLs肺炎克雷伯氏菌为多见，产ESBLs大肠埃希菌为第2位。医院获得性感染高于社区获得性感染，各占72.41%、27.59%。多重耐药菌医院获得性感染2011年检出率与2010年对比，呈现下降趋势（表1）。
2.4 感染部位分布
下呼吸道感染82.76%（24/29）、尿路感染13.79%（4/29），脊髓感染3.45%（1/29）。
2.5 危险因素
2.5.1 侵入性操作因素
气管切开11例，上呼吸机16例，留置胃管17例，留置尿管17例，头颅手术19例。
2.5.2 抗菌药物使用
29例多重耐药菌感染患者全部使用两种以上抗菌药物。
3 讨论
此次调查发现，多重耐药菌医院获得性是主要感染，医院获得性感染占多重耐药菌89.19%，明显高于社区获得性感染（10.81%），此结果与相关文献报道的普通病房多重耐药感染概率有所不同[1]。其原因是收治的患者多为脑血管意外和颅脑损伤进行手术治疗的危重患者，并进行较多的侵入性操作，卧床时间长、免疫功能低下、易致医院内感染。而且，病房环境和空气污染、无菌操作不规范、消毒隔离不严以及医护人员的手等，均可造成病原菌间接传播，不规范抗菌药物使用，导致多菌耐药菌发生。
调查结果表明，该院神经外科多重耐药菌感染部位以下呼吸道为主，占86.96%。由于神经外科住院患者大多病危重须进行气管插管、上呼吸机、留置胃管较普遍，这些侵入性操作是众所公认引起下呼吸道感染的高危因素。因此，临床医护人员如何针对易感部位加强观察与防范。在医疗护理工作中要特别重视对呼吸道的保护，严格无菌操作，加强气道温度与湿化，加强营养支持，预防感染的发生[2]，同时根据病情尽量缩短管道、呼吸机留置时间，这是降低肺部感染的重要措施。
肺炎克雷伯菌是上呼吸道、肠道及皮肤的正常菌群，是引起医院内感染最常见的致病菌之一[3]。调查显示，产ESBLs肺炎克雷伯氏菌主要来自呼吸道标本（痰）、尿液，其中以呼吸道标本最为多见，表明以上部位为医院感染高危部位。近年来，肺炎克雷伯氏菌已成为医院感染和免疫疾病感染的主要机会致病菌，可通过患者之间交叉感染或人工呼吸机等医院器械传播，该菌在免疫力低下或接受有创性诊疗的患者中可引起肺炎、败血症、尿道或腹腔感染[4]。
医院开展多重耐药菌感染目标性监测，对于促进医院感染工作、提高管理水平、降低感染率是行之有效的。从表2可见，医院开展目标性监测，该院神经外科住院患者多重耐药菌感染率呈下降趋势。2011年神经外科感染率比2010年下降4.98%。通过目标性监测，由关注结果的监测转为关注过程的监测，能及时了解多重耐药菌感染病人动态，进而有针对性根据动态提出预防控制，发现新的问题，最大限度控制耐药菌在院内传播，减少医院感染暴发性流行。由此，2010年在短期内出现同一类型的细菌感染大于2例有4起，2011年经过实施目標性监测后只出现1起。监测结果表明，2010年耐药菌主要为鲍曼不动菌、大肠埃希菌，而2011年为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，及时了解与根据当地流行菌株的耐药性有针对性地合理选用抗菌药物，同时在监测过程中也发现，手卫生依从性医生明显低于护士，较多医生在诊疗过程中未使用专门听诊器，保洁员对室内清洁消毒未完全到位，仍有待加强管理。总之，采用前瞻性目标性监测是一种科学的监测方法，对多重耐药菌感染患者进行有效科学护理与管理，保护易感人群，减少转播途径，最大限度降低了感染率发生。
参考文献
[1]李慧柳，黄宝强，卫奕荣.医院多重耐药菌感染及其分布情况调查[J].中国消毒学杂志，2012，29（3）：202-204.
[2] 戴晴霞，李秀琴.探讨呼吸机相关性肺炎的发生及护理对策[J].临床肺科杂志，2007，12（2）：206.
[3]杨爱民，路娟.肺炎克雷伯菌耐药监测分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18（8）：1155-1157.
[4]李振江，孙长贵，曾贤铭，等.肺炎克雷伯菌医院感染监测及耐用性分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17（6）：737-739.
【关键词】 神经外科；多重耐药菌；目标性监测
神经外科住院患者大多病情危重，接受侵入性操作及治疗手段较多，是易发生医院感染的高危科室，由于多重耐药菌感染日益增多，导致非难治性感染性的比例不断上升，增加了医院感染控制的难度。为此，我们通过开展对多重耐药菌感染患者目标性监测，采取有效的预防多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生医院感染的风险，以期能减少医院感染的发生。
1 资料与方法
1.1 监测对象
2011年全年入住神经外科患者，以检验科、微生物室用琼脂平板表面分离从24例病人痰中，4例病人尿液中，1例脑脊液中检出29例多重耐药菌感染的患者。年龄最大93岁，最小22岁，平均年龄51.7岁，其中男21例，女8例。
1.2 监测方法
制定目标性监测方案，每天科室监控护士对每一例多重耐药菌感染患者进行前瞻性监测，收集相关资料，填写患者日志，内容包括：每天查看网上微生物室分离本科多重耐药菌感染病例情况，如有判断是否本科在短时期内出现同一类大于2例的情况，检查医生是否开出隔离医嘱，护士执行隔离医嘱实施情况：如区域隔离、隔离标式张贴、专用器具准备、周边易感人群情况等，保洁员对床单元清洁消毒，各类人员接触患者前后手卫生执行情况，解除隔离评估及时间。
1.3 判断标准
医院感染诊断标准根据2001年中华人民共和国卫生部颁布的《医院感染诊断标准》判定。多重耐药菌的确定，根据药敏结果，对 3类的抗菌药物耐药菌的判定为多重耐药。药敏结果判断依据按美国CLSI2008年版要求判定，并排除同一患者的重复菌株。
2 结果
2.1 多重耐药感染率
结果表明，2011年全年神经外科住院患者各种标本共分离出病原菌234株，其中多重耐药菌29株，占致病菌总数的12.39%，与未开展目标性监测的2010年感染率17.37%相比下降（表1）。
2.2 2年5种多重耐药菌感染患者全年变化情况
统计分析发现，神经外科在短期内出现大于2例同一类型的多重耐药菌，2011年发生起数低于2010年（表2）。
2.3 病原菌分布
本次共分离出多重耐药菌29株，革兰阴性杆菌占96.55%，革兰阳性球菌占3.45%，以产ESBLs肺炎克雷伯氏菌为多见，产ESBLs大肠埃希菌为第2位。医院获得性感染高于社区获得性感染，各占72.41%、27.59%。多重耐药菌医院获得性感染2011年检出率与2010年对比，呈现下降趋势（表1）。
2.4 感染部位分布
下呼吸道感染82.76%（24/29）、尿路感染13.79%（4/29），脊髓感染3.45%（1/29）。
2.5 危险因素
2.5.1 侵入性操作因素
气管切开11例，上呼吸机16例，留置胃管17例，留置尿管17例，头颅手术19例。
2.5.2 抗菌药物使用
29例多重耐药菌感染患者全部使用两种以上抗菌药物。
3 讨论
此次调查发现，多重耐药菌医院获得性是主要感染，医院获得性感染占多重耐药菌89.19%，明显高于社区获得性感染（10.81%），此结果与相关文献报道的普通病房多重耐药感染概率有所不同[1]。其原因是收治的患者多为脑血管意外和颅脑损伤进行手术治疗的危重患者，并进行较多的侵入性操作，卧床时间长、免疫功能低下、易致医院内感染。而且，病房环境和空气污染、无菌操作不规范、消毒隔离不严以及医护人员的手等，均可造成病原菌间接传播，不规范抗菌药物使用，导致多菌耐药菌发生。
调查结果表明，该院神经外科多重耐药菌感染部位以下呼吸道为主，占86.96%。由于神经外科住院患者大多病危重须进行气管插管、上呼吸机、留置胃管较普遍，这些侵入性操作是众所公认引起下呼吸道感染的高危因素。因此，临床医护人员如何针对易感部位加强观察与防范。在医疗护理工作中要特别重视对呼吸道的保护，严格无菌操作，加强气道温度与湿化，加强营养支持，预防感染的发生[2]，同时根据病情尽量缩短管道、呼吸机留置时间，这是降低肺部感染的重要措施。
肺炎克雷伯菌是上呼吸道、肠道及皮肤的正常菌群，是引起医院内感染最常见的致病菌之一[3]。调查显示，产ESBLs肺炎克雷伯氏菌主要来自呼吸道标本（痰）、尿液，其中以呼吸道标本最为多见，表明以上部位为医院感染高危部位。近年来，肺炎克雷伯氏菌已成为医院感染和免疫疾病感染的主要机会致病菌，可通过患者之间交叉感染或人工呼吸机等医院器械传播，该菌在免疫力低下或接受有创性诊疗的患者中可引起肺炎、败血症、尿道或腹腔感染[4]。
医院开展多重耐药菌感染目标性监测，对于促进医院感染工作、提高管理水平、降低感染率是行之有效的。从表2可见，医院开展目标性监测，该院神经外科住院患者多重耐药菌感染率呈下降趋势。2011年神经外科感染率比2010年下降4.98%。通过目标性监测，由关注结果的监测转为关注过程的监测，能及时了解多重耐药菌感染病人动态，进而有针对性根据动态提出预防控制，发现新的问题，最大限度控制耐药菌在院内传播，减少医院感染暴发性流行。由此，2010年在短期内出现同一类型的细菌感染大于2例有4起，2011年经过实施目標性监测后只出现1起。监测结果表明，2010年耐药菌主要为鲍曼不动菌、大肠埃希菌，而2011年为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，及时了解与根据当地流行菌株的耐药性有针对性地合理选用抗菌药物，同时在监测过程中也发现，手卫生依从性医生明显低于护士，较多医生在诊疗过程中未使用专门听诊器，保洁员对室内清洁消毒未完全到位，仍有待加强管理。总之，采用前瞻性目标性监测是一种科学的监测方法，对多重耐药菌感染患者进行有效科学护理与管理，保护易感人群，减少转播途径，最大限度降低了感染率发生。
参考文献
[1]李慧柳，黄宝强，卫奕荣.医院多重耐药菌感染及其分布情况调查[J].中国消毒学杂志，2012，29（3）：202-204.
[2] 戴晴霞，李秀琴.探讨呼吸机相关性肺炎的发生及护理对策[J].临床肺科杂志，2007，12（2）：206.
[3]杨爱民，路娟.肺炎克雷伯菌耐药监测分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18（8）：1155-1157.
[4]李振江，孙长贵，曾贤铭，等.肺炎克雷伯菌医院感染监测及耐用性分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17（6）：737-739.