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摘要：目的：通过临床相关指标研究参附注射液预注对重症肺炎患者气管插管期循环功能的干预作用，并探讨其干预作用的可能机制，为重症肺炎患者需气管插管患者提供循环功能保护新方法，减少脓毒性休克的发生，减少液体入量，缩短ICU住院时间，降低医疗费用。
关键词：参附注射液;重症肺炎;气管插管期循环功能
重症肺炎是ICU最常见危重症之一，严重的感染导致一系列炎性、免疫细胞及其衍生的多种炎症介质、细胞因子、凝血物质、氧自由基等参与的错综复杂的病理生理反应过程，在病情进展中，这种病理生理反应过程放大被称为炎症反应的“瀑布”效应，它可使患者多个器官系统发生功能障碍或衰竭，其中心脏为易损器官之一[1] 可发展为脓毒症（Severe Sepsis）和脓毒性休克（Septic Shock）[2]。立即气管插管有创机械通气是重症肺炎患者的最重要的抢救治疗措施之一，它能短时间内提高患者血氧含量，以期纠正组织缺氧，保护器官功能，为进一步的抢救治疗赢得时间，但为插管能顺利进行、插管后病人能更好的协同呼吸、减轻患者痛苦，临床实践中插管前后往往需不同程度的镇静、镇痛处理，加之机械正压通气后回心血量的减少及脓毒症本身对血管通透性及舒缩功能的影响，插管初期常会加重重症肺炎患者的循环功能障碍，增加补液量，甚至诱发脓毒性休克、MODS，导致治疗费用昂贵，病死率高。探讨脓毒症患者早期循环支持、器官功能保护已成为危重病医学中的热门话题。
参附注射液中医“回阳救逆”古方——参附汤分离提取灭菌制成，主要成分为人参皂苷、水溶性生物碱。药理学研究证实：人参所含人参皂碱可抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP 酶，促进Na+-Ca2+ 交换，使Ca2+内流增加，提高心肌收缩力[3-4]，同时对内毒素引起的休克有明显的防治效果，并可纠正代谢紊乱、增强对组织损伤的修复能力及免疫力，提高对有害刺激的防御能力[5]。附子中的去甲乌头碱不仅能刺激β受体，同时能兴奋α受体，可以增加心肌收缩力和心排血量，减少缺血时的乳酸产生及磷酸激酶释放;而乳酸和磷酸激酶二者均能增加心排血量和降低心肌耗氧，扩张冠状动脉[6]，从而改善组织的低灌注。临床上已广泛用于心衰、围手术期心肌保护、缺血-再灌注心肌损伤等治疗，在ICU存在循环障碍的患者治疗中特别是早期干预治疗中更是得到了普遍的应用，临床疗效显著，但缺乏系统研究，故以此立题探索之。
1、资料与方法：
1.1病例资料：将60例重症肺炎需行有创通气治疗的患者随机分为早期预见性使用参附注射液试验组及对照组，每组各30例。
1.2纳入标准：①西医诊断符合重症肺炎 严重脓毒症;②需行有创通气的患者;③病人或家属年龄大于18岁，了解本课题研究并积极配合调查;（同时符合以上项者，纳入研究范围）
1.3排除标准：①入ICU时病情已十分危重，已并发脓毒性休克，MODS者;②合并急性心肌梗死者;③原有慢性心功能不全，心功能III级以上者;④合并先天性心脏病;⑤合并慢性肾功能不全患者;⑥入院查血气分析结果回示未见呼吸衰竭不需要行有创呼吸机治疗者。
1.4剔除标准：①中途转科、离院、转院者;②患者病情进一步加重，死亡或未能配合直至调查结束者。
1.5 治疗方法：试验组：在常规治疗基础上，在准备气管插管的同时予预见性使用参附注射液静脉20ml静脉推注然后予50ml持续静滴支持治疗;对照组：在常规治疗基础上予等量生理盐水静脉推注接着持续静脉滴注然后行气管插管术，术后均使用有创呼吸机辅助通气，插管后均维持平均动脉压在70-80mmHg。两组患者年龄、性别、基础血液流变学指标等基线资料无统计学差异（P>0.05）。
1.6观察指标及检测方法：
分别采集受试对象入ICU后即刻（ICU治疗前）、治疗后第1天、第3天静脉血5 mL（首次采血待患者安静后完成，其余时间点以清晨安静时进行），3000r/min离心10分钟后，取上层血清于-70℃医用冰箱冷冻保存。用酶联免疫法检测血清BNP、cTnT、和 CK-MB水平，由我院检验科专门检验人员完成检测。
觀察并记录两组患者插管后2小时内血管活性药物使用率。
2、统计学处理：
应用SPSS22.0统计学软件建立数据库并进行数据分析，计量资料均采用均数±标准差表示，对于正态分布资料的均数比较，先进行方差齐性检验，采用T检验来进行方差齐时两组间均数比较，采用非参数检验来进行方差不齐时两组间均数比较;对于多组均数的比较选用方差分析。p<0.05差异有显著性。
3、结果：
1.试验组及对照组治疗后第1天、第3天血清BNP、cTnT、CK-MB水平均低于治疗前，且均具有显著性差异（P<0. 01）;两组治疗比较结果显示，试验组BNP、cTnT、CK 和 CK-MB水平指标改善明显优于对照组，比较有统计学差异（P<0.01）。详见表1。
2. 插管后2小时治疗组血管活性药物使用例数2例，血管活性药物使用率6.67%，对照组血管活性药物使用例数5例，血管活性药物使用率16.67%，治疗组插管内2小时血管活性药物使用率明显小于对照组。
4、讨论：
重症肺炎是ICU最常见危重症之一，它可使患者多个器官系统发生功能障碍或衰竭，其中心脏为易损器官之一，可发展为脓毒性休克甚至危及生命，为给进一步的抢救治疗赢得时间，立即气管插管有创机械通气是重症肺炎患者的最重要的抢救治疗措施之一，但是插管初期常会加重重症肺炎患者的循环功能障碍，参附注射液插管前预注能很好的保护患者心肌细胞，改善心功能，减少血管活性药物使用率，有效提高重症肺炎抢救成功率，减少医疗费用。使用中医药与现代科学技术结合方法，明确能提高临床疗效，同时对总结、传承、发扬祖国医学治疗重症疾病的经验，具有重大意义。
参考文献：
[1] Krishnagopalan S，Kumar A，Parrillo JE.Myocardial dysfunction in the patient with sepsis.Curr Opin Crit Care.2002，8（5）：376-388.
[2]中国严重脓毒症/ 脓毒性休克治疗指南（2014）中华危重病急救医，2015，27（6）：401-426.
[3]田丽娜.参附注射液对冠心病心力衰竭 患者心功能指标及临床疗效的影响. 山西医药杂志，2010，39（5）：464.
[4]殷文朋，李春盛. 参附注射液对心源性休克犬血流动力学及氧代谢的影响.中国中西医结合急救杂志，2008，15（1）：20-23.
[5]张艺平，韩鹏.中药抗内毒素研究新进展.中国中西医结合急救杂志，2001，8（2）：122.
[6]邱炜炜. 参附注射液治疗慢性心力衰竭疗效观察.中国中医急症，2010，19（3）：420-421.
通信作者：吕波（1986-），男（汉族），贵州省中医院、贵州中医药大学第一附属医院重症医学科主治任医生，研究方向：中医药对急性危重症器官功能保护。
关键词：参附注射液;重症肺炎;气管插管期循环功能
重症肺炎是ICU最常见危重症之一，严重的感染导致一系列炎性、免疫细胞及其衍生的多种炎症介质、细胞因子、凝血物质、氧自由基等参与的错综复杂的病理生理反应过程，在病情进展中，这种病理生理反应过程放大被称为炎症反应的“瀑布”效应，它可使患者多个器官系统发生功能障碍或衰竭，其中心脏为易损器官之一[1] 可发展为脓毒症（Severe Sepsis）和脓毒性休克（Septic Shock）[2]。立即气管插管有创机械通气是重症肺炎患者的最重要的抢救治疗措施之一，它能短时间内提高患者血氧含量，以期纠正组织缺氧，保护器官功能，为进一步的抢救治疗赢得时间，但为插管能顺利进行、插管后病人能更好的协同呼吸、减轻患者痛苦，临床实践中插管前后往往需不同程度的镇静、镇痛处理，加之机械正压通气后回心血量的减少及脓毒症本身对血管通透性及舒缩功能的影响，插管初期常会加重重症肺炎患者的循环功能障碍，增加补液量，甚至诱发脓毒性休克、MODS，导致治疗费用昂贵，病死率高。探讨脓毒症患者早期循环支持、器官功能保护已成为危重病医学中的热门话题。
参附注射液中医“回阳救逆”古方——参附汤分离提取灭菌制成，主要成分为人参皂苷、水溶性生物碱。药理学研究证实：人参所含人参皂碱可抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP 酶，促进Na+-Ca2+ 交换，使Ca2+内流增加，提高心肌收缩力[3-4]，同时对内毒素引起的休克有明显的防治效果，并可纠正代谢紊乱、增强对组织损伤的修复能力及免疫力，提高对有害刺激的防御能力[5]。附子中的去甲乌头碱不仅能刺激β受体，同时能兴奋α受体，可以增加心肌收缩力和心排血量，减少缺血时的乳酸产生及磷酸激酶释放;而乳酸和磷酸激酶二者均能增加心排血量和降低心肌耗氧，扩张冠状动脉[6]，从而改善组织的低灌注。临床上已广泛用于心衰、围手术期心肌保护、缺血-再灌注心肌损伤等治疗，在ICU存在循环障碍的患者治疗中特别是早期干预治疗中更是得到了普遍的应用，临床疗效显著，但缺乏系统研究，故以此立题探索之。
1、资料与方法：
1.1病例资料：将60例重症肺炎需行有创通气治疗的患者随机分为早期预见性使用参附注射液试验组及对照组，每组各30例。
1.2纳入标准：①西医诊断符合重症肺炎 严重脓毒症;②需行有创通气的患者;③病人或家属年龄大于18岁，了解本课题研究并积极配合调查;（同时符合以上项者，纳入研究范围）
1.3排除标准：①入ICU时病情已十分危重，已并发脓毒性休克，MODS者;②合并急性心肌梗死者;③原有慢性心功能不全，心功能III级以上者;④合并先天性心脏病;⑤合并慢性肾功能不全患者;⑥入院查血气分析结果回示未见呼吸衰竭不需要行有创呼吸机治疗者。
1.4剔除标准：①中途转科、离院、转院者;②患者病情进一步加重，死亡或未能配合直至调查结束者。
1.5 治疗方法：试验组：在常规治疗基础上，在准备气管插管的同时予预见性使用参附注射液静脉20ml静脉推注然后予50ml持续静滴支持治疗;对照组：在常规治疗基础上予等量生理盐水静脉推注接着持续静脉滴注然后行气管插管术，术后均使用有创呼吸机辅助通气，插管后均维持平均动脉压在70-80mmHg。两组患者年龄、性别、基础血液流变学指标等基线资料无统计学差异（P>0.05）。
1.6观察指标及检测方法：
分别采集受试对象入ICU后即刻（ICU治疗前）、治疗后第1天、第3天静脉血5 mL（首次采血待患者安静后完成，其余时间点以清晨安静时进行），3000r/min离心10分钟后，取上层血清于-70℃医用冰箱冷冻保存。用酶联免疫法检测血清BNP、cTnT、和 CK-MB水平，由我院检验科专门检验人员完成检测。
觀察并记录两组患者插管后2小时内血管活性药物使用率。
2、统计学处理：
应用SPSS22.0统计学软件建立数据库并进行数据分析，计量资料均采用均数±标准差表示，对于正态分布资料的均数比较，先进行方差齐性检验，采用T检验来进行方差齐时两组间均数比较，采用非参数检验来进行方差不齐时两组间均数比较;对于多组均数的比较选用方差分析。p<0.05差异有显著性。
3、结果：
1.试验组及对照组治疗后第1天、第3天血清BNP、cTnT、CK-MB水平均低于治疗前，且均具有显著性差异（P<0. 01）;两组治疗比较结果显示，试验组BNP、cTnT、CK 和 CK-MB水平指标改善明显优于对照组，比较有统计学差异（P<0.01）。详见表1。
2. 插管后2小时治疗组血管活性药物使用例数2例，血管活性药物使用率6.67%，对照组血管活性药物使用例数5例，血管活性药物使用率16.67%，治疗组插管内2小时血管活性药物使用率明显小于对照组。
4、讨论：
重症肺炎是ICU最常见危重症之一，它可使患者多个器官系统发生功能障碍或衰竭，其中心脏为易损器官之一，可发展为脓毒性休克甚至危及生命，为给进一步的抢救治疗赢得时间，立即气管插管有创机械通气是重症肺炎患者的最重要的抢救治疗措施之一，但是插管初期常会加重重症肺炎患者的循环功能障碍，参附注射液插管前预注能很好的保护患者心肌细胞，改善心功能，减少血管活性药物使用率，有效提高重症肺炎抢救成功率，减少医疗费用。使用中医药与现代科学技术结合方法，明确能提高临床疗效，同时对总结、传承、发扬祖国医学治疗重症疾病的经验，具有重大意义。
参考文献：
[1] Krishnagopalan S，Kumar A，Parrillo JE.Myocardial dysfunction in the patient with sepsis.Curr Opin Crit Care.2002，8（5）：376-388.
[2]中国严重脓毒症/ 脓毒性休克治疗指南（2014）中华危重病急救医，2015，27（6）：401-426.
[3]田丽娜.参附注射液对冠心病心力衰竭 患者心功能指标及临床疗效的影响. 山西医药杂志，2010，39（5）：464.
[4]殷文朋，李春盛. 参附注射液对心源性休克犬血流动力学及氧代谢的影响.中国中西医结合急救杂志，2008，15（1）：20-23.
[5]张艺平，韩鹏.中药抗内毒素研究新进展.中国中西医结合急救杂志，2001，8（2）：122.
[6]邱炜炜. 参附注射液治疗慢性心力衰竭疗效观察.中国中医急症，2010，19（3）：420-421.
通信作者：吕波（1986-），男（汉族），贵州省中医院、贵州中医药大学第一附属医院重症医学科主治任医生，研究方向：中医药对急性危重症器官功能保护。