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[摘要] 目的 分析笔者所在医院近年来采用中西医结合的方法治疗异位妊娠的临床效果。 方法 笔者所在医院2006年5月～2012年2月收治的异位妊娠患者52例，给予单次甲氨喋呤肌注与米非司酮、自拟中药活血化瘀汤口服联合治疗，对保守治疗成功且有生育要求患者再行治疗性输卵管通液术。 结果 异位妊娠保守治疗成功率96.15%，输卵管复通率86.36%。 结论 中西医结合疗法治疗异位妊娠临床效果好，输卵管复通率高，值得临床参考。
[关键词] 异位妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；中药
[中图分类号] R714.2???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）15-95-02
异位妊娠指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕，是妇产科常见急症，也是早孕患者死亡的主要原因。近年来，因环境、流产、盆腔炎、辅助生育技术应用等原因，异位妊娠发生率开始呈上升趋势。但由于临床医生的高度警惕，同时得益于血β-HCG测定、阴道B超等诊断技术的不断提高，使异位妊娠在破裂或出血休克前就得到诊断，从而为保守治疗争取到宝贵时间[1-2]。笔者所在医院2006年5月～2012年2月采用甲氨蝶呤MTX、米非司酮与活血化瘀汤中西医联合治疗异位妊娠患者52例，取得了良好的临床效果，并报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取笔者所在医院2006年5月～2012年2月收治的满足“入选标准”并同意中西医保守治疗的异位妊娠患者52例，年龄17～44岁，平均（28.0±2.5）岁；孕龄34～62 d，平均（50.0±1.3）d。给予注射用甲氨蝶呤、米非司酮片与活血化瘀方剂联合治疗的保守治疗方式。
1.2?入选标准
选择的患者均满足以下保守治疗条件[3]：（1）无明显腹痛；（2）生命体征平稳，无明显腹腔内活跃出血的体征；（3）血β-HCG小于5 000 U/L；（4）输卵管妊娠包块直径小于5 cm；（5）肝肾功能正常，无严重肝、肾疾病或凝血机制障碍。
1.3?治疗方法
口服药物治疗前，所有患者均给予单次甲氨蝶呤（江苏恒瑞医药股份有限公司，H32024655）50 mg/m2 肌肉注射；住院治疗开始后，均给予（1）米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司，H20083780）50 mg，1次/12 h，口服共5 d；（2）自制活血化瘀中药汤剂1副，常规煎服，早晚各1次，分次服用共5 d。
用药后观察血β-HCG下降情况，2周内每3天检查1次血β-HCG，2周后每周检查1次，直至正常。血β-HCG下降至100 U/L以后，可予出院，门诊继续1周1次随访血β-HCG。血β-HCG降至正常后，在月经复潮经量、经期均正常，且干净后3～7 d行治疗性输卵管通液术，于次月月经干净后3～7 d再行输卵管碘油造影术，观察造影情况。
1.4?药品制备
活血化瘀方剂：当归10 g，川芎10 g，丹参10 g，赤芍10 g，延胡10 g，三棱10 g，莪术10 g，乳香10 g，没药10 g（包煎），蒲公英20 g，常规煎煮。
输卵管通液术所用液体：由糜蛋白酶注射液（上海第一生化药业，H31022005）4 000 U、地塞米松磷酸钠注射液（济南利民制药有限责任公司，H37021224）10 mg、硫酸庆大霉素注射液（济南利民制药有限责任公司，H37021162）16万U与0.9%浓氯化钠注射液（徐州莱恩药业有限公司，H32021608）20 mL组成。
1.5?观察指标
住院治疗期间，观察患者生命体征、腹痛及阴道流血、不良反应及β-HCG下降情况。治疗2周内，每3天B超检查了解盆腔包块、妊娠囊及直肠窝积液情况，如治疗期间患者腹痛加剧伴血压下降，需急查血常规，如血常规检查提示患者有RBC或HGB下降，考虑为内出血，应立即调整治疗方案，行急诊手术治疗。
1.6?效果评价标准[4]
同时符合以下4项标准者可认为保守治疗成功：（1）患者生命体征平稳，异位妊娠相关症状已消失；（2）血β-HCG值降至正常范围；（3）B超复查提示盆腔包块缩小或已稳定；（4）月经量、周期均基本恢复正常。
输卵管通畅：保守治疗成功后，在月经干净后3～7 d行治疗性输卵管通液术，如加压通水即液体自输卵管伞端冒出则显示输卵管通畅；反之若通液术时加压阻力大、不通水，则提示输卵管阻塞。1周后对进行治疗性输卵管通液术的患者再行输卵管碘油造影术。
2?结果
2.1?临床治疗效果
52例住院患者中2例因突发原因经手术治疗，其余50例均经保守治疗。经随访该50例患者血β-HCG为7～31 d降至正常并保持正常，平均（13.5±3.6）d；盆腔包块11～93 d基本消失，平均（21.0±5.4）d；月经1～90 d基本恢复正常，平均（42.0±5.2）d。保守治疗成功，成功率达96.15%。
2例经手术治疗的患者中，有1例是因治疗中患者出现腹痛加重伴肛门坠胀感，而血压正常，但血β-HCG先下降又升，为避免大出血改为手术治疗，术中见患者腹腔内出血量＜150 mL，无活动性出血，为输卵管妊娠流产型，包块直径＜4 cm。另1例因血β-HCG持续上升，彩超提示包块有增大趋势，改为手术治疗，术中见腹腔内无明显积血，输卵管壶腹部呈紫蓝色增粗，术后剖视输卵管内部见积血块及绒毛组织。
经保守治疗成功的50例患者中，22例有生育要求，进行了治疗性输卵管通液术，其中19例显示输卵管通畅，并于1月后再行经碘油造影证实，输卵管复通率达86.36%；其余3例通液显示阻力大，提示输卵管阻塞，1例经碘油造影证实，另外2例放弃造影检查。
2.2?毒副反应
52例患者治疗时仅少部分出现轻度胃肠道反应，如恶心、腹痛、腹泻与一过性肛门坠胀感；查体腹痛患者患侧下腹有压痛，无或轻度反跳痛；查肝肾功能、血常规均正常；彩超检查示部分患者有少量盆腔积液。考虑上述症状与使用米非司酮有关，停用后症状消失，未再出现。 3?讨论
异位妊娠是妇产科的常见病，保守治疗方法具有简单、易行、无创的特点，且能保留患者的生育功能，常为异位妊娠患者的首选治疗方式。笔者所在医院使用甲氨喋呤、米非司酮与自拟中药联合治疗异位妊娠，临床治疗效果明显，保守治疗成功率达96.15%，输卵管复通率达86.36%，考虑这主要和上述药物联合应用密切相关。
首先，甲氨蝶呤为抗肿瘤、抗代谢类药物，在细胞周期中竞争性抑制二氢叶酸还原酶（DHFR），使四氢叶酸生成障碍，从而导致DNA合成及细胞增殖受干扰。异位妊娠时滋养细胞处于增生状态，故对MTX高度敏感。MTX可显著抑制滋养细胞的增生，使胚胎组织停止发育、死亡，并被机化吸收[1]。其次，米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，是新型的孕酮拮抗剂，临床早期已被用于终止早孕。随着对该药物药理作用及机制了解的不断深入，研究认为它可以与子宫内膜孕酮受体竞争性结合，亲和力比黄体酮强5倍，还可直接抑制滋养细胞增殖，使蜕膜组织发生凋亡，致妊娠停止。且该药物效果对停经较早与孕激素水平较低者更好[5-6]。
笔者采用MTX与米非司酮联合联合治疗异位妊娠，主要是考虑到两药在使用上具有协同作用，更有效的抑制滋养细胞增殖，加快胚胎组织坏死、脱落、机化吸收。临床证实两药联合应用，具有提高疗效、缩短疗程的作用。另外，为促进包块吸收，减轻病灶周围粘连，笔者又添加了活血化瘀方剂，通过其活血化瘀、止痛、行气消积与清热凉血作用[7]，使包块周围机化的瘀血块和胚胎组织变软、分离和消散，更利于MTX与米非司酮发挥联合作用。
结合近年来笔者所在医院用该方法治疗的临床资料，笔者认为单次甲氨喋呤肌注与米非司酮、自拟中药活血化瘀汤口服，这种中西医联合治疗异位妊娠的方式临床效果好，能避免或减少手术创伤，治疗成功率与输卵管复通率高，值得临床参考。
[参考文献]
[1] 丰有吉，沈铿.妇产科[M].北京：人民卫生出版社，2005：67-68，91.
[2] 曹泽毅.中华妇产科学（临床版）[M].北京：人民卫生出版社，2010：315.
[3] 张瑞，叶宏.中西医结合治疗异位妊娠的临床观察[J].临床合理用药杂志，2011，4（35）：90-91.
[4] 乔小莉.中西医结合治疗异位妊娠50例临床效果分析[J].中国现代医生，2010，48（25）：151.
[5] 李瑞珍.米非司酮配伍米索前列醇抗早孕蜕膜与绒毛细胞凋亡及其调控基因的研究[J].中华妇产科杂志，1999，34（4）：281-283.
[6] 翁梨驹.米非司酮的研究进展[J].中华妇产科杂志，1995，30（9）：585-586.
[7] 孟红，温惠芬.20例异位妊娠的中西医结合治疗探讨[J].中国医学创新，2010，7（16）：41-42.
（收稿日期：2012-03-19）
[关键词] 异位妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；中药
[中图分类号] R714.2???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）15-95-02
异位妊娠指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕，是妇产科常见急症，也是早孕患者死亡的主要原因。近年来，因环境、流产、盆腔炎、辅助生育技术应用等原因，异位妊娠发生率开始呈上升趋势。但由于临床医生的高度警惕，同时得益于血β-HCG测定、阴道B超等诊断技术的不断提高，使异位妊娠在破裂或出血休克前就得到诊断，从而为保守治疗争取到宝贵时间[1-2]。笔者所在医院2006年5月～2012年2月采用甲氨蝶呤MTX、米非司酮与活血化瘀汤中西医联合治疗异位妊娠患者52例，取得了良好的临床效果，并报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取笔者所在医院2006年5月～2012年2月收治的满足“入选标准”并同意中西医保守治疗的异位妊娠患者52例，年龄17～44岁，平均（28.0±2.5）岁；孕龄34～62 d，平均（50.0±1.3）d。给予注射用甲氨蝶呤、米非司酮片与活血化瘀方剂联合治疗的保守治疗方式。
1.2?入选标准
选择的患者均满足以下保守治疗条件[3]：（1）无明显腹痛；（2）生命体征平稳，无明显腹腔内活跃出血的体征；（3）血β-HCG小于5 000 U/L；（4）输卵管妊娠包块直径小于5 cm；（5）肝肾功能正常，无严重肝、肾疾病或凝血机制障碍。
1.3?治疗方法
口服药物治疗前，所有患者均给予单次甲氨蝶呤（江苏恒瑞医药股份有限公司，H32024655）50 mg/m2 肌肉注射；住院治疗开始后，均给予（1）米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司，H20083780）50 mg，1次/12 h，口服共5 d；（2）自制活血化瘀中药汤剂1副，常规煎服，早晚各1次，分次服用共5 d。
用药后观察血β-HCG下降情况，2周内每3天检查1次血β-HCG，2周后每周检查1次，直至正常。血β-HCG下降至100 U/L以后，可予出院，门诊继续1周1次随访血β-HCG。血β-HCG降至正常后，在月经复潮经量、经期均正常，且干净后3～7 d行治疗性输卵管通液术，于次月月经干净后3～7 d再行输卵管碘油造影术，观察造影情况。
1.4?药品制备
活血化瘀方剂：当归10 g，川芎10 g，丹参10 g，赤芍10 g，延胡10 g，三棱10 g，莪术10 g，乳香10 g，没药10 g（包煎），蒲公英20 g，常规煎煮。
输卵管通液术所用液体：由糜蛋白酶注射液（上海第一生化药业，H31022005）4 000 U、地塞米松磷酸钠注射液（济南利民制药有限责任公司，H37021224）10 mg、硫酸庆大霉素注射液（济南利民制药有限责任公司，H37021162）16万U与0.9%浓氯化钠注射液（徐州莱恩药业有限公司，H32021608）20 mL组成。
1.5?观察指标
住院治疗期间，观察患者生命体征、腹痛及阴道流血、不良反应及β-HCG下降情况。治疗2周内，每3天B超检查了解盆腔包块、妊娠囊及直肠窝积液情况，如治疗期间患者腹痛加剧伴血压下降，需急查血常规，如血常规检查提示患者有RBC或HGB下降，考虑为内出血，应立即调整治疗方案，行急诊手术治疗。
1.6?效果评价标准[4]
同时符合以下4项标准者可认为保守治疗成功：（1）患者生命体征平稳，异位妊娠相关症状已消失；（2）血β-HCG值降至正常范围；（3）B超复查提示盆腔包块缩小或已稳定；（4）月经量、周期均基本恢复正常。
输卵管通畅：保守治疗成功后，在月经干净后3～7 d行治疗性输卵管通液术，如加压通水即液体自输卵管伞端冒出则显示输卵管通畅；反之若通液术时加压阻力大、不通水，则提示输卵管阻塞。1周后对进行治疗性输卵管通液术的患者再行输卵管碘油造影术。
2?结果
2.1?临床治疗效果
52例住院患者中2例因突发原因经手术治疗，其余50例均经保守治疗。经随访该50例患者血β-HCG为7～31 d降至正常并保持正常，平均（13.5±3.6）d；盆腔包块11～93 d基本消失，平均（21.0±5.4）d；月经1～90 d基本恢复正常，平均（42.0±5.2）d。保守治疗成功，成功率达96.15%。
2例经手术治疗的患者中，有1例是因治疗中患者出现腹痛加重伴肛门坠胀感，而血压正常，但血β-HCG先下降又升，为避免大出血改为手术治疗，术中见患者腹腔内出血量＜150 mL，无活动性出血，为输卵管妊娠流产型，包块直径＜4 cm。另1例因血β-HCG持续上升，彩超提示包块有增大趋势，改为手术治疗，术中见腹腔内无明显积血，输卵管壶腹部呈紫蓝色增粗，术后剖视输卵管内部见积血块及绒毛组织。
经保守治疗成功的50例患者中，22例有生育要求，进行了治疗性输卵管通液术，其中19例显示输卵管通畅，并于1月后再行经碘油造影证实，输卵管复通率达86.36%；其余3例通液显示阻力大，提示输卵管阻塞，1例经碘油造影证实，另外2例放弃造影检查。
2.2?毒副反应
52例患者治疗时仅少部分出现轻度胃肠道反应，如恶心、腹痛、腹泻与一过性肛门坠胀感；查体腹痛患者患侧下腹有压痛，无或轻度反跳痛；查肝肾功能、血常规均正常；彩超检查示部分患者有少量盆腔积液。考虑上述症状与使用米非司酮有关，停用后症状消失，未再出现。 3?讨论
异位妊娠是妇产科的常见病，保守治疗方法具有简单、易行、无创的特点，且能保留患者的生育功能，常为异位妊娠患者的首选治疗方式。笔者所在医院使用甲氨喋呤、米非司酮与自拟中药联合治疗异位妊娠，临床治疗效果明显，保守治疗成功率达96.15%，输卵管复通率达86.36%，考虑这主要和上述药物联合应用密切相关。
首先，甲氨蝶呤为抗肿瘤、抗代谢类药物，在细胞周期中竞争性抑制二氢叶酸还原酶（DHFR），使四氢叶酸生成障碍，从而导致DNA合成及细胞增殖受干扰。异位妊娠时滋养细胞处于增生状态，故对MTX高度敏感。MTX可显著抑制滋养细胞的增生，使胚胎组织停止发育、死亡，并被机化吸收[1]。其次，米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，是新型的孕酮拮抗剂，临床早期已被用于终止早孕。随着对该药物药理作用及机制了解的不断深入，研究认为它可以与子宫内膜孕酮受体竞争性结合，亲和力比黄体酮强5倍，还可直接抑制滋养细胞增殖，使蜕膜组织发生凋亡，致妊娠停止。且该药物效果对停经较早与孕激素水平较低者更好[5-6]。
笔者采用MTX与米非司酮联合联合治疗异位妊娠，主要是考虑到两药在使用上具有协同作用，更有效的抑制滋养细胞增殖，加快胚胎组织坏死、脱落、机化吸收。临床证实两药联合应用，具有提高疗效、缩短疗程的作用。另外，为促进包块吸收，减轻病灶周围粘连，笔者又添加了活血化瘀方剂，通过其活血化瘀、止痛、行气消积与清热凉血作用[7]，使包块周围机化的瘀血块和胚胎组织变软、分离和消散，更利于MTX与米非司酮发挥联合作用。
结合近年来笔者所在医院用该方法治疗的临床资料，笔者认为单次甲氨喋呤肌注与米非司酮、自拟中药活血化瘀汤口服，这种中西医联合治疗异位妊娠的方式临床效果好，能避免或减少手术创伤，治疗成功率与输卵管复通率高，值得临床参考。
[参考文献]
[1] 丰有吉，沈铿.妇产科[M].北京：人民卫生出版社，2005：67-68，91.
[2] 曹泽毅.中华妇产科学（临床版）[M].北京：人民卫生出版社，2010：315.
[3] 张瑞，叶宏.中西医结合治疗异位妊娠的临床观察[J].临床合理用药杂志，2011，4（35）：90-91.
[4] 乔小莉.中西医结合治疗异位妊娠50例临床效果分析[J].中国现代医生，2010，48（25）：151.
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[6] 翁梨驹.米非司酮的研究进展[J].中华妇产科杂志，1995，30（9）：585-586.
[7] 孟红，温惠芬.20例异位妊娠的中西医结合治疗探讨[J].中国医学创新，2010，7（16）：41-42.
（收稿日期：2012-03-19）