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【文章编号】1004-7484（2014）05-2895-01
过去的一些年来，结核病的治疗有了划时代的改变，全球的结核病疫情明显下降，但是到今天，结核病仍然是严重威胁人民生命和健康的重要公共卫生问题和社会问题，仍然面临许多困难和障碍，耐药、耐多药结核病的控制是其中的重要挑战和核心课题之一，是有效控制结核病的主要障碍。
1 耐药结核病定义[1]：
1.1 单耐药：结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实對1种抗结核药物耐药。
1.2 多耐药： 结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼、利福平。
1.3 耐多药（MDR）：结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实至少同时对异烟肼、利福平耐药。
1.4 广泛耐药（XDR）：结核病患者感染的结核分枝杆菌体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及3种二线抗结核注射药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1种耐药。
2 耐药结核病流行现状 目前全球耐药结核病疫情严峻，据世界卫生组织报道全球结核病总耐药率20.0%，耐多药率5.3%，由此估算全球MDR-TB为50万例，其中，27个MDR-TB/XDR-TB高负担国家占全球病例总数的85%[2-3]；耐多药结核病中19%为XDR—TB，全球大约有9万XDR—TB患者[4]。我国耐药结核病疫情也相当严重，是全球27个MDR-TB/XDR—TB高负担国家之一，2007-2008年开展的全国结核病耐药性基线调查结果显示：我国传染性肺结核患者总体耐药率为37.79%，总体耐多药率8.32%，广泛耐药率0.68%，其中初治涂阳患者MDR-TB耐药率5.71%，复治患者MDR-TB耐药率25.64%；据此估算，全国每年新发MDR患者12万例，约占全球每年新发总数（51万）的24%，居全球第二位，广泛耐药患者近1万人[5-6]。
3 耐药结核病的产生 耐药结核病的产生有细菌学、临床以及规划方面的原因，但其本质是人为造成的结果。从微生物学的观点看，耐药性是基因突变引起药物对突变菌的效力降低造成的。从临床及规划方面看，化疗方案不合理是造成耐药结核病的最重要和最直接的原因，如药物联合不合理、不恰当、用药剂量不足、服药方法不当、疗程不足或间断用药等；患者缺乏管理或管理不善，未严格推行DOT管理，造成疗程不足、用药不规则；抗结核药物供应不足，种类不全，质量不佳，影响治疗效果；患者经济困难等造成间断、不规则用药。
4 耐药结核病防治策略 针对日益严重的耐多药结核病疫情，1998年WHO提出了DOTS-Plus策略，它包括5个基本要素：①持续的政府承诺，以保证政策落实和长期经费的投入；②通过有质量保证的培养和药敏试验，正确诊断耐药结核病，及时发现病人；③合理的治疗方案，严格执行直接面视下督导服药。④保证高质量的抗结核药物的不间断供应；⑤规范的登记报告系统。此后又分别在2008年、2009年出台了“耐药结核病规划管理指南之紧急更新版”、“ 结核病耐药监测指南第四版”，统一了全球耐药监测的标准。2009年4月，在北京召开的耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议上，各国政府高层发表了一项控制耐多药结核病/ 广泛耐药结核病的行动倡议，以强化控制措施，防止耐多药结核病和广泛耐药结核病蔓延。
我国政府高度重视结核控制工作，按照DOTS-Plus计划开展了相关工作， 初步拟定了全国耐药结核病防治工作框架，制定和完善了耐药结核病领域相关的技术文件，并将耐多药肺结核防治工作纳入到结核病防治规划中。先后在部分省启动了第5轮、第7轮全球基金耐多药结核病项目；2010年中国全球基金结核病项目耐多药领域在原有项目点的基础上，又扩展到24个省67个地市。我国将在全国范围内逐步有序地开展耐多药肺结核防治工作。此外中国盖茨基金会结核病项目在中国开展了结核病控制新模式方面的试点和推广工作。
5 诊断方法 早期诊断是控制耐药结核病传播的关键措施。耐药结核病诊断方法包括细菌培养和药敏试验，传统的药敏试验存在操作复杂、灵敏度低、耗时过长等缺点，不能为结核病的临床治疗提供及时、有价值的药敏资料，近年来，随着人们对耐药结核病诊断方法的研究，已经有多种方法应用于耐药结核分枝杆菌的检测。
5.1 噬菌体测定技术 它是间接检测标本中结核分枝杆菌（MTB）活菌的一种快速诊断技术，敏感度高，102/L以上的活菌即能检出，由于噬菌体不能感染死的MTB， 因此可区分出MTB是活菌或是死菌。国外研究表明，噬菌体测定技术与传统的罗氏培养方法相比，灵敏度达86%-92%，特异度在96%以上[。该方法不需要昂贵的设备、操作简单，而且具有较高的灵敏度和特异度，能在2天内获得实验结果，对于耐多药结核病的检测具有较高的应用价值。
5.2 PCR-线性探针杂交技术 目前市场上主要有Genotype MTBDR和INNO-LiPA Rif.TB两种用于耐药基因检测的商品诊断试剂盒。Genotype MTBDR试剂盒可以检测rpoB和katG两种基因突变，即同时检测利福平和异烟肼的耐药性；而INNO-LiPA主要检测rpoB常见突变。有资料指出，用试剂盒对患者的痰标本和培养分离株进行检测，灵敏度和特异度存在地域差异。对于耐多药结核病高流行地区，试剂盒的灵敏性在94%-98%之间，而特异性均达到99%；但在耐多药结核病低流行区域，试剂盒对异烟肼的耐药性检测灵敏度仅为73%，因此该方法更适用于耐多药结核病的高流行区。目前中国卫生部-盖茨基金会结核病防治项目将Hain Genotype MTBDR plus列入我国市级实验室推广的结核病诊断技术之一。
5.3 基因芯片 基因芯片技术基于核酸杂交原理，可用于基因表达谱分析、基因突变和多态性检测、基因诊断等方面。景奉香等用芯片技术检测MTB耐利福平菌株，并与DNA测序结果比较，结果13株耐利福平株中的l1株芯片测定结果与测序结果相同。基因芯片技术需要较昂贵的设备和熟练的人员，目前在国内只有少数实验室能开展。 5.4 实时荧光定量PCR技术 实时荧光定量PCR技术（Real-time PCR）是一种既能定性检测病原体核酸，又能对细菌和病毒载量进行定量分析的方法。常用探针有Taqman探针、分子灯塔探针（molecular beacons）和FRET探针。Mateu Espasa报道应用TaqMan探针方法检测结核杆菌利福平和异烟肼耐药性，特异性为100%，灵敏性为74.3%。HIYAM用分子灯塔探针方法检测耐利福平结核菌，结果在65例药敏实验阳性样本中检出63例，而11例临床耐药标本检测结果全部为阳性。FRET探针也是实时荧光定量PCR技术的常用探针，通过对熔解曲线进行分析来检测耐药结核杆菌。
5.7 Xpert MTB/RIF检测方法：它是由美国Cepheid公司开发出的一种能在2 小时内直接从病人新鲜痰液中快速准确诊断结核分枝杆菌及利福平药敏试验方法。该方法基于荧光定量 PCR 的原理，采用半巢式荧光定量 PCR的技术，根据结核分支杆菌对利福平产生耐药性的ropB基因的81bp的核心区设计5条探针，使用六重定量 PCR对痰液中的结核分支杆菌进行检测。有资料显示对携带利福平耐药性结核分枝杆菌的标本检测的准确性为97.6%；对携带利福平敏感性结核分枝杆菌的标本检测准确性为98.1%。
5.8 液体培养快速药敏检测技术：与传统的固体培养基需要3-8周时间相比，液体培养技术仅需要大约15天即可得到药敏结果。全自动的液体培养药敏试验系统，如BACTEC MGIT 960，能够快速检测一线和二线耐药菌株。但设备价格昂贵。而手工操作的分枝杆菌生长指示管 （MGIT）技术不需要昂贵的设备，非常适合资源缺乏地区应用，不仅能检测一线耐药菌株，还能用于耐二线药菌株检测，对氧氟沙星、卷曲霉素、卡那霉素、乙硫異烟胺的灵敏度分别达到100%、100%、99.4%和86.7%。
6 耐药结核病的治疗 化学药物仍是治疗MDR—TB和XDR—TB的主要手段，化疗方案应根据患者既往用药史、药敏结果、本地区耐MTB菌株的流行情况等制定。
6.1 治疗方案 治疗方案的原则：（1）方案中至少包括4种有效的核心药物。对耐多药结核病需5种以上；（2）无药敏结果前根据患者既往用药史选择未使用或估计敏感的药物，一旦获得药敏结果则根据药敏结果进行调整；（3）包括1种敏感的注射剂，耐药结核病应至少连续使用3个月，MDR—TB至少连续使用6个月，XDR—TB至少连续使用12个月；（4）在1-4组抗结核药物不够组成有效的耐药结核病化疗方案时要考虑用第5组药物，组成有效方案。（5）耐单药和多耐药结核病疗程为9-18个月，MDR—TB和XDR—TB疗程为24个月，注射期至少6个月；（6）每日用药；（7） 全疗程患者均要接受直接面视下督导治疗（DOT）。MDR-TB化学治疗方式有标准化治疗、个体化治疗、经验性治疗3种。我国推荐的耐多药结核病化疗方案为：6Am（Km，Cm）Ofx（Lfx）P（Cs）ZPto（E）/18 Ofx（Lfx） P（Cs） ZPto（E），而对于XDR—TB，目前尚缺乏有效的化疗方案，以支持、对症、综合治疗为主。
6.2 研制新的抗结核药物 开发抗结核病新药的主要目标包括寻找快速作用药物，缩短疗程，对耐药结核杆菌、持续性和休眠性结核杆菌均具活性的药物、能与HIV/AIDS药物兼容等。目前有6种新的抗结核药物尤其引人关注。
6.2.1 PA-824是硝基咪唑吡喃类药物的代表，从2002年起，国际结核联盟就开始对PA-824抗结核分枝杆菌的作用进行研究，结果显示，不论结核杆菌是在高速分裂还是缓慢生长，该药物都能发挥攻击作用，对耐药菌株和潜伏态的结核杆菌都表现出极强的杀菌效果，目前已处于Ⅱ期（有效性）临床试验阶段。
6.2.2 利奈唑胺系噁唑烷酮类抗菌药，对结核分枝杆菌有较强的杀菌作用，研究显示，利奈唑胺治疗MDR-TB和XDR-TB临床疗效良好，有一定的应用前景。
7 结束语
控制耐药结核病，必须从源头抓起，DOTS-Plus策略是防止或减少慢性传染源和病例发生的最有效措施。要建立和完善耐多药结核病防治法律法规，将耐多药结核病预防和控制工作纳入到国家结核病规划中；加强医防合作，促使所有的医疗机构参与到国家结核病规划控制中；积极培养耐药防治人才，加大经费投入，开展耐药机制、新药、新诊断方法和新型疫苗的研制。我们坚信随着DOTS-Plus在全球范围的广泛实施，全球耐药结核病的控制必将进入良性发展阶段，耐药结核病疫情最终将得到有效遏制
参考文献
[1] 中国防痨协会. 耐药结核病化学治疗指南（2009），中华结核和呼吸杂志，2010，33（7）：485-497
[2] World Health Organization.Global tuberculosis control：epidemiology，strategyfinancing：WHO report 2009.Geneva：World Health Organization，2008（WHO/HTM/TB/2009.411）.
[3] World Health Organization.Anti-tuberculosis drug resistance in the world fourth global report.Geneva：World Health Organization，2008（WHO/HTM/TB/2008.394）.
[4] Robert J， Trystram D， Truffor-Pernot C， Jarlier V. Multidrug- resistant tuberculosis： eight years of surveillance in France[J].Eur Respir J ，2003，22：833-837.
[5] 中华人民共和国卫生部. 全国结核病耐药性基线调查报告（2007～2008年）. 人民卫生出版社，北京，2010年第1版，23-33.
[6] 尹力.在第二届国际防痨和肺部疾病联合会亚太区学术大会上的讲话[j].中国防痨杂志，2009；31（11）：621
过去的一些年来，结核病的治疗有了划时代的改变，全球的结核病疫情明显下降，但是到今天，结核病仍然是严重威胁人民生命和健康的重要公共卫生问题和社会问题，仍然面临许多困难和障碍，耐药、耐多药结核病的控制是其中的重要挑战和核心课题之一，是有效控制结核病的主要障碍。
1 耐药结核病定义[1]：
1.1 单耐药：结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实對1种抗结核药物耐药。
1.2 多耐药： 结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼、利福平。
1.3 耐多药（MDR）：结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实至少同时对异烟肼、利福平耐药。
1.4 广泛耐药（XDR）：结核病患者感染的结核分枝杆菌体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及3种二线抗结核注射药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1种耐药。
2 耐药结核病流行现状 目前全球耐药结核病疫情严峻，据世界卫生组织报道全球结核病总耐药率20.0%，耐多药率5.3%，由此估算全球MDR-TB为50万例，其中，27个MDR-TB/XDR-TB高负担国家占全球病例总数的85%[2-3]；耐多药结核病中19%为XDR—TB，全球大约有9万XDR—TB患者[4]。我国耐药结核病疫情也相当严重，是全球27个MDR-TB/XDR—TB高负担国家之一，2007-2008年开展的全国结核病耐药性基线调查结果显示：我国传染性肺结核患者总体耐药率为37.79%，总体耐多药率8.32%，广泛耐药率0.68%，其中初治涂阳患者MDR-TB耐药率5.71%，复治患者MDR-TB耐药率25.64%；据此估算，全国每年新发MDR患者12万例，约占全球每年新发总数（51万）的24%，居全球第二位，广泛耐药患者近1万人[5-6]。
3 耐药结核病的产生 耐药结核病的产生有细菌学、临床以及规划方面的原因，但其本质是人为造成的结果。从微生物学的观点看，耐药性是基因突变引起药物对突变菌的效力降低造成的。从临床及规划方面看，化疗方案不合理是造成耐药结核病的最重要和最直接的原因，如药物联合不合理、不恰当、用药剂量不足、服药方法不当、疗程不足或间断用药等；患者缺乏管理或管理不善，未严格推行DOT管理，造成疗程不足、用药不规则；抗结核药物供应不足，种类不全，质量不佳，影响治疗效果；患者经济困难等造成间断、不规则用药。
4 耐药结核病防治策略 针对日益严重的耐多药结核病疫情，1998年WHO提出了DOTS-Plus策略，它包括5个基本要素：①持续的政府承诺，以保证政策落实和长期经费的投入；②通过有质量保证的培养和药敏试验，正确诊断耐药结核病，及时发现病人；③合理的治疗方案，严格执行直接面视下督导服药。④保证高质量的抗结核药物的不间断供应；⑤规范的登记报告系统。此后又分别在2008年、2009年出台了“耐药结核病规划管理指南之紧急更新版”、“ 结核病耐药监测指南第四版”，统一了全球耐药监测的标准。2009年4月，在北京召开的耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议上，各国政府高层发表了一项控制耐多药结核病/ 广泛耐药结核病的行动倡议，以强化控制措施，防止耐多药结核病和广泛耐药结核病蔓延。
我国政府高度重视结核控制工作，按照DOTS-Plus计划开展了相关工作， 初步拟定了全国耐药结核病防治工作框架，制定和完善了耐药结核病领域相关的技术文件，并将耐多药肺结核防治工作纳入到结核病防治规划中。先后在部分省启动了第5轮、第7轮全球基金耐多药结核病项目；2010年中国全球基金结核病项目耐多药领域在原有项目点的基础上，又扩展到24个省67个地市。我国将在全国范围内逐步有序地开展耐多药肺结核防治工作。此外中国盖茨基金会结核病项目在中国开展了结核病控制新模式方面的试点和推广工作。
5 诊断方法 早期诊断是控制耐药结核病传播的关键措施。耐药结核病诊断方法包括细菌培养和药敏试验，传统的药敏试验存在操作复杂、灵敏度低、耗时过长等缺点，不能为结核病的临床治疗提供及时、有价值的药敏资料，近年来，随着人们对耐药结核病诊断方法的研究，已经有多种方法应用于耐药结核分枝杆菌的检测。
5.1 噬菌体测定技术 它是间接检测标本中结核分枝杆菌（MTB）活菌的一种快速诊断技术，敏感度高，102/L以上的活菌即能检出，由于噬菌体不能感染死的MTB， 因此可区分出MTB是活菌或是死菌。国外研究表明，噬菌体测定技术与传统的罗氏培养方法相比，灵敏度达86%-92%，特异度在96%以上[。该方法不需要昂贵的设备、操作简单，而且具有较高的灵敏度和特异度，能在2天内获得实验结果，对于耐多药结核病的检测具有较高的应用价值。
5.2 PCR-线性探针杂交技术 目前市场上主要有Genotype MTBDR和INNO-LiPA Rif.TB两种用于耐药基因检测的商品诊断试剂盒。Genotype MTBDR试剂盒可以检测rpoB和katG两种基因突变，即同时检测利福平和异烟肼的耐药性；而INNO-LiPA主要检测rpoB常见突变。有资料指出，用试剂盒对患者的痰标本和培养分离株进行检测，灵敏度和特异度存在地域差异。对于耐多药结核病高流行地区，试剂盒的灵敏性在94%-98%之间，而特异性均达到99%；但在耐多药结核病低流行区域，试剂盒对异烟肼的耐药性检测灵敏度仅为73%，因此该方法更适用于耐多药结核病的高流行区。目前中国卫生部-盖茨基金会结核病防治项目将Hain Genotype MTBDR plus列入我国市级实验室推广的结核病诊断技术之一。
5.3 基因芯片 基因芯片技术基于核酸杂交原理，可用于基因表达谱分析、基因突变和多态性检测、基因诊断等方面。景奉香等用芯片技术检测MTB耐利福平菌株，并与DNA测序结果比较，结果13株耐利福平株中的l1株芯片测定结果与测序结果相同。基因芯片技术需要较昂贵的设备和熟练的人员，目前在国内只有少数实验室能开展。 5.4 实时荧光定量PCR技术 实时荧光定量PCR技术（Real-time PCR）是一种既能定性检测病原体核酸，又能对细菌和病毒载量进行定量分析的方法。常用探针有Taqman探针、分子灯塔探针（molecular beacons）和FRET探针。Mateu Espasa报道应用TaqMan探针方法检测结核杆菌利福平和异烟肼耐药性，特异性为100%，灵敏性为74.3%。HIYAM用分子灯塔探针方法检测耐利福平结核菌，结果在65例药敏实验阳性样本中检出63例，而11例临床耐药标本检测结果全部为阳性。FRET探针也是实时荧光定量PCR技术的常用探针，通过对熔解曲线进行分析来检测耐药结核杆菌。
5.7 Xpert MTB/RIF检测方法：它是由美国Cepheid公司开发出的一种能在2 小时内直接从病人新鲜痰液中快速准确诊断结核分枝杆菌及利福平药敏试验方法。该方法基于荧光定量 PCR 的原理，采用半巢式荧光定量 PCR的技术，根据结核分支杆菌对利福平产生耐药性的ropB基因的81bp的核心区设计5条探针，使用六重定量 PCR对痰液中的结核分支杆菌进行检测。有资料显示对携带利福平耐药性结核分枝杆菌的标本检测的准确性为97.6%；对携带利福平敏感性结核分枝杆菌的标本检测准确性为98.1%。
5.8 液体培养快速药敏检测技术：与传统的固体培养基需要3-8周时间相比，液体培养技术仅需要大约15天即可得到药敏结果。全自动的液体培养药敏试验系统，如BACTEC MGIT 960，能够快速检测一线和二线耐药菌株。但设备价格昂贵。而手工操作的分枝杆菌生长指示管 （MGIT）技术不需要昂贵的设备，非常适合资源缺乏地区应用，不仅能检测一线耐药菌株，还能用于耐二线药菌株检测，对氧氟沙星、卷曲霉素、卡那霉素、乙硫異烟胺的灵敏度分别达到100%、100%、99.4%和86.7%。
6 耐药结核病的治疗 化学药物仍是治疗MDR—TB和XDR—TB的主要手段，化疗方案应根据患者既往用药史、药敏结果、本地区耐MTB菌株的流行情况等制定。
6.1 治疗方案 治疗方案的原则：（1）方案中至少包括4种有效的核心药物。对耐多药结核病需5种以上；（2）无药敏结果前根据患者既往用药史选择未使用或估计敏感的药物，一旦获得药敏结果则根据药敏结果进行调整；（3）包括1种敏感的注射剂，耐药结核病应至少连续使用3个月，MDR—TB至少连续使用6个月，XDR—TB至少连续使用12个月；（4）在1-4组抗结核药物不够组成有效的耐药结核病化疗方案时要考虑用第5组药物，组成有效方案。（5）耐单药和多耐药结核病疗程为9-18个月，MDR—TB和XDR—TB疗程为24个月，注射期至少6个月；（6）每日用药；（7） 全疗程患者均要接受直接面视下督导治疗（DOT）。MDR-TB化学治疗方式有标准化治疗、个体化治疗、经验性治疗3种。我国推荐的耐多药结核病化疗方案为：6Am（Km，Cm）Ofx（Lfx）P（Cs）ZPto（E）/18 Ofx（Lfx） P（Cs） ZPto（E），而对于XDR—TB，目前尚缺乏有效的化疗方案，以支持、对症、综合治疗为主。
6.2 研制新的抗结核药物 开发抗结核病新药的主要目标包括寻找快速作用药物，缩短疗程，对耐药结核杆菌、持续性和休眠性结核杆菌均具活性的药物、能与HIV/AIDS药物兼容等。目前有6种新的抗结核药物尤其引人关注。
6.2.1 PA-824是硝基咪唑吡喃类药物的代表，从2002年起，国际结核联盟就开始对PA-824抗结核分枝杆菌的作用进行研究，结果显示，不论结核杆菌是在高速分裂还是缓慢生长，该药物都能发挥攻击作用，对耐药菌株和潜伏态的结核杆菌都表现出极强的杀菌效果，目前已处于Ⅱ期（有效性）临床试验阶段。
6.2.2 利奈唑胺系噁唑烷酮类抗菌药，对结核分枝杆菌有较强的杀菌作用，研究显示，利奈唑胺治疗MDR-TB和XDR-TB临床疗效良好，有一定的应用前景。
7 结束语
控制耐药结核病，必须从源头抓起，DOTS-Plus策略是防止或减少慢性传染源和病例发生的最有效措施。要建立和完善耐多药结核病防治法律法规，将耐多药结核病预防和控制工作纳入到国家结核病规划中；加强医防合作，促使所有的医疗机构参与到国家结核病规划控制中；积极培养耐药防治人才，加大经费投入，开展耐药机制、新药、新诊断方法和新型疫苗的研制。我们坚信随着DOTS-Plus在全球范围的广泛实施，全球耐药结核病的控制必将进入良性发展阶段，耐药结核病疫情最终将得到有效遏制
参考文献
[1] 中国防痨协会. 耐药结核病化学治疗指南（2009），中华结核和呼吸杂志，2010，33（7）：485-497
[2] World Health Organization.Global tuberculosis control：epidemiology，strategyfinancing：WHO report 2009.Geneva：World Health Organization，2008（WHO/HTM/TB/2009.411）.
[3] World Health Organization.Anti-tuberculosis drug resistance in the world fourth global report.Geneva：World Health Organization，2008（WHO/HTM/TB/2008.394）.
[4] Robert J， Trystram D， Truffor-Pernot C， Jarlier V. Multidrug- resistant tuberculosis： eight years of surveillance in France[J].Eur Respir J ，2003，22：833-837.
[5] 中华人民共和国卫生部. 全国结核病耐药性基线调查报告（2007～2008年）. 人民卫生出版社，北京，2010年第1版，23-33.
[6] 尹力.在第二届国际防痨和肺部疾病联合会亚太区学术大会上的讲话[j].中国防痨杂志，2009；31（11）：621