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[摘 要] 目的：探讨改良甲状腺超声影像报告和数据系统（Throid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）在健康体检人群中筛查甲状腺癌的价值。方法：我科室采用改良TI-RADS分级法对在我院健康体检人群中发现的1363个甲状腺结节进行TI-RADS分级， 并对其中TI-RADS分级为3级以上的1166个结节与其病理结果进行相关分析，评价改良TI-RADS分级法的诊断准确性。结果：根据1166个结节病理检查结果分析：TI-RADS分级3级836个结节中（恶性0个，良性836个），4a级242个结节中（恶性8个，良性234个），4b级61个结节中（恶性18个，良性43个），4c级17个结节中（恶性13个，良性4个），5级10个结节中（恶性9个，良性1个）。本研究结果显示TI-RADS 4a级、4b级、4c级以及5级甲状腺结节中甲状腺癌的发生率分别为3.3%，29.5%，76.5%，90%，与恶性风险值相符合。结论：利用改良TI-RADS分级在健康人群体检中发现甲状腺癌的准确率较高并可重复性较好，是一种实用的鉴别甲状腺癌的简便方法，在健康体检人群中具有推广价值。
[关键词] 改良甲状腺影像报告和数据系统；甲状腺癌；筛查；临床价值
中图分类号：R445 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-001-03
DOI：10.11876/mimt201606001
随着人们健康意识的提高，一些地区甲状腺检查已成为常规体检项目，这使得甲状腺癌的检出率大幅提升，但也存在甲状腺良性结节过度治疗可能[1]。本研究采用改良后的TI-RADS评分系统应用于健康体检人群，验证其在甲状腺癌筛查中的可行性，提高甲状腺癌超声诊断准确率，减少不必要的穿刺及手术治疗，减少患者不必要的担忧。
1 资料与方法
1.1 仪器与方法
使用SIEMENS公司Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪以及东软公司Phoenix彩色多普勒超声诊断仪，均采用高频线阵探头，探头频率为5.0～14.0MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，全面扫查甲状腺，观察并记录甲状腺结节数目、部位、大小、形态、边缘、内部回声、纵横比、微钙化、血管分布等超声表现。将结节内部血流情况采用Adler分级标准[2]：0级：结节内未检查出血流信号；I级：结节内见l～2个为点状或短棒状血流信号；II级：结节内见3～4个点状或一条较清晰的血流信号；III级：结节内见多条短棒状或2条较清晰的血流信号。并扫查颈部观察有无异常淋巴结（指淋巴门消失或偏心、边界不清、液化或微小钙化、丰富血流）。
1.2 纳入标准
对2014年8月1日至2016年4月30日在我院门诊、体检中心健康体检的1040例人员中检查出的1363个甲状腺结节进行改良TI-RADS法分级。参考Kwak建立的分级标准，1级为正常甲状腺，2级结节不建议手术，6级为已知病理结果，因此，将3～5级结节纳入研究[2]。
1.3 改良TI-RADS分级诊断标准
韩国学者Kwak根据Horvath[3]在2009年提出的TI-RADS分级诊断标准进行改良，提出恶性征象包括：实质性、低回声、边界不规则、微小钙化及纵横比>1[4]，本研究将Kwak提出的TI-RADS分级又进行改良，将实质性及低回声划归为一条，再加上结节内III级血流信号，并将颈部异常淋巴结作为独立指标，标准如下：1级：正常甲状腺，超声检查无任何异常。2级：良性，如单纯囊肿、胶质潴留（见图1）。3级：边界清晰、囊实性或高/等回声实性结节，内部回声均匀或欠均匀（恶性风险<3%）（见图1a）。4a级：具备上述1项恶性结节特征，可疑恶性（恶性风险在3%～10%）（见图1b）；4b级：具备上述2项恶性结节特征（恶性风险在11%～30%）（见图1c）；4c级：具备上述3项恶性结节特征（恶性风险在31%～80%）（见图1d）； 5级：具备上述4-5项恶性结节特征，如有颈部异常淋巴结则具有或不具有其它恶性征象直接划归为5级（恶性风险>80%）（见图1e）
甲状腺结节呈囊实混合性回声，其内血流信号为I级，TI-RADS分级为3级
甲状腺结节呈实质性低回声，其内血流信号丰富为I级，TI-RADS分级为4a级
甲状腺结节呈实性低回声，其内血流信号为III级，TI-RADS分级为4b级
甲状腺结节呈低回声，周边局部呈毛刺样，其内血流信号丰富为III级，TI-RADS分级为4c级
甲状腺结节呈杂乱低回声，纵横比>1，其内血流信号为I级，左侧颈部异常淋巴结，其内淋巴门消失，回声不均匀，TI-RADS分级为5级
1.4 统计学处理
采用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计算改良TI-RADS评分为3～5级结节的恶性率，以病理结果为对照，绘制ROC曲线下面积，计算敏感性、特异性和约登指数。改良TI-RADS各分级病理结果与恶性风险值行卡方检验，验证此方法准确性。
2 结果
2.1 甲状腺结节超声征象及改良TI-RADS分级情况
1363个结节中低回声183个，囊性为191个，囊实混合性回声259个，等回声及高回声730个；边界模糊呈毛刺样189个，边界清晰1174个；纵横比>1者141个，纵横比≤l者1222个；微钙化57个，无微钙化1306个；结节内血流分布为0级的243个，I级的473个，II级的388个，III级的259个；颈部异常淋巴结2例。1363个结节中按改良超声TI-RADS分级：2级197个；3级836个；4a级242个；4b级61个；4c级17个；5级10个。 2.2 改良TI-RADS分级与病理检查结果对照
1166个结节TI-RADS分级在3级及4级以上结节均行粗针活检或手术切除病理检查，结果见表1，卡方分析显示，4a级分级与病理结果差异有统计学意义，KAPPA分析显示两者一致性检验差异有统计学意义。4b、4c级、5级分级结果与病理结果差异无统计学意义（P>0.05），两者一致性检验差异无统计学意义。TI-RADS分级为5级的10例患者均行手术治疗，其中甲状腺癌9例，1例病理结果为淋巴性甲状腺炎伴纤维增生，其中有1例超声检查仅发现为颈部异常淋巴结，改良TI-RADS 分级为5级，手术后病理证实为甲状腺乳头状癌淋巴结转移，考虑为隐匿性甲状腺癌。
1166个结节中超声TI-RADS分级为3级、4a级、4b级、4c级及5级的患者，病理结果诊断为甲状腺癌的发生率分别为0%、3.3%、29.5%、76.5%、90%。通过Roc曲线分析，在本研究中分级为4b级的病理结果与恶性风险区间最相近，其敏感度达0.800，特异度为0.957，该处的约登指数最大，曲线下面积为0.961（P<0.001）（见图2），提示以4b级为良恶性结节的截断点较准确。
3 讨论
在众多筛查手段中，超声是最有效、最简便的方法，也是检出甲状腺癌的基本影像学手段。但是传统超声对甲状腺疾病的诊断缺乏统一标准，特异性较低。2009年由学者Horvath提出的TI-RADS分级克服并纠正了传统超声诊断主观性较强的特点[4]，规范了甲状腺疾病超声诊断标准，减少了描述混淆，提高了诊断准确率及对病灶良恶性鉴别能力。国内外学者在此基础上进一步改良，但结节分类仍有一些不便[5-10]。
2014年我院对韩国学者Kwak提出的TI-RADS分级进行改良，将实质性及低回声划归为一条，再加上结节内III级血流共5项，并将颈部异常淋巴结作为独立指标。ROC曲线分析显示改良TI-RADS评分为4b级时对甲状腺良恶性结节鉴别诊断的曲线下面积为0.961，诊断甲状腺癌的敏感性为80.0%，特异性为95.7%。说明改良TI-RADS分级具有量化价值，并且能在甲状腺结节超声随访及甲状腺癌筛查中发挥重要作用。改良TI-RADS分级对甲状腺结节分级，对其恶性风险度进行评估，有利于临床医生分型处理：3级结节可采取定期观察；4a级结节属于低度恶性倾向，建议细胞学检查或密切观察；对于4b级结节，建议细胞学穿刺或粗针活检；而对于4c级结节，恶性倾向很高，建议手术治疗；5级结节应强烈建议手术治疗[11-15]。
结果证实我院的改良TI-RADS分级方法对4b以上级别结节诊断准确度较高，应用于健康体检人群甲状腺癌筛查具有推广价值。
参 考 文 献
[1] 章晶，徐辉雄，张一峰，等.甲状腺影像报告和数据系统在甲状腺结节分类中的前瞻性验证[J].中华医学超声杂志（电子版），2014，11（2）：167-177.
[2] 姜茜茜.超声鉴别甲状腺良恶性结节的多因素分析[J].中国医师进修杂志，2012，35（14）：70-71.
[3] Kwak JY，Han KH，Yoon J H，et a1.Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules：a step in establishing better stratification of cancer risk[J].Radiology，2011，260（3）：892-899.
[4] Horvath E，Majlis S，Rossi R，et a1.An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management[J].J Clin Endocrinol Metab，2009，90（5）：1748-1751.
[5] 王晓庆，魏玺，徐勇良，等.恶性甲状腺结节的超声征象及甲状腺影像报告和 数据系统分级对甲状腺结节的诊断价值[J].中华肿瘤杂志，2015，37（2）：138-142.
[6] 郝莹，田家玮，刘微，等.改良甲状腺影像学报告及数据系统（TI-RADS）分级诊断甲状腺癌的可行性研究[J].中华超声影像学杂志，2015，24（10）：118-120.
[7] HJ Moon，EK Kim，YK Jin.Malignancy Risk Stratification in Thyroid Nodules with Benign Results on Cytology： Combination of Thyroid Imaging Reporting and Data System and Bethesda Sy[J].Annals of Surgical Oncology，2014，21（6）：1898-1903.
[8] B Moifo，EO Takoeta，J Tambe.Reliability of Thyroid Imaging Reporting and Data System （TIRADS） Classification in Differentiating Benign from Malignant Thyroid Nodules[J].Open Journal of Radiology，2013，3（3）：103-107.
[9] VY Park，EK Kim，YK Jin.Malignancy risk and characteristics of thyroid nodules with two consecutive results of atypia of undetermined significance or follicular lesion of undeterm[J].European Radiology，2015，25（9）：903-906. [10] K Wang，Y Yang，W Yang.The association of menstrual and reproductive factors with thyroid nodules in Chinese women older than 40 years of age[J].Endocrine，2015，48（2）：603-614.
[11] YS Dong，YK Lee，KJ Kim.Thyroid Cancers with Benign-Looking Sonographic Features Have Different Lymph Node Metastatic Risk and Histologic Subtypes According to Nodule Size[J].Endocrine Pathology，2014，25（4）：378-84.
[12] GR Kim，MH Kim，HJ Moon.Sonographic Characteristics Suggesting Papillary Thyroid Carcinoma According to Nodule Size[J].Annals of Surgical Oncology，2013，20（3）：906-913.
[13] J Soo Choi，CM Nam，MD Eun-Kyung Kim.Evaluation of serum thyroid-stimulating hormone as indicator for fine-needle aspiration in patients with thyroid nodules[J].Head & Neck，2015，37（4）：498-504.
[14] M Park，SH Park，EK Kim.Heterogeneous echogenicity of the underlying thyroid parenchyma： how does this affect the analysis of a thyroid nodule[J].Bmc Cancer，2013，13（33）：128-130.
[15] VY Park，EK Kim，YK Jin.Thyroid Imaging Reporting and Data System and Ultrasound Elastography： Diagnostic Accuracy as a Tool in Recommending Repeat Fine-Needle Aspiration for Soli[J].Ultrasound in Medicine & Biology，2015，42（2）：399-406.
[关键词] 改良甲状腺影像报告和数据系统；甲状腺癌；筛查；临床价值
中图分类号：R445 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-001-03
DOI：10.11876/mimt201606001
随着人们健康意识的提高，一些地区甲状腺检查已成为常规体检项目，这使得甲状腺癌的检出率大幅提升，但也存在甲状腺良性结节过度治疗可能[1]。本研究采用改良后的TI-RADS评分系统应用于健康体检人群，验证其在甲状腺癌筛查中的可行性，提高甲状腺癌超声诊断准确率，减少不必要的穿刺及手术治疗，减少患者不必要的担忧。
1 资料与方法
1.1 仪器与方法
使用SIEMENS公司Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪以及东软公司Phoenix彩色多普勒超声诊断仪，均采用高频线阵探头，探头频率为5.0～14.0MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，全面扫查甲状腺，观察并记录甲状腺结节数目、部位、大小、形态、边缘、内部回声、纵横比、微钙化、血管分布等超声表现。将结节内部血流情况采用Adler分级标准[2]：0级：结节内未检查出血流信号；I级：结节内见l～2个为点状或短棒状血流信号；II级：结节内见3～4个点状或一条较清晰的血流信号；III级：结节内见多条短棒状或2条较清晰的血流信号。并扫查颈部观察有无异常淋巴结（指淋巴门消失或偏心、边界不清、液化或微小钙化、丰富血流）。
1.2 纳入标准
对2014年8月1日至2016年4月30日在我院门诊、体检中心健康体检的1040例人员中检查出的1363个甲状腺结节进行改良TI-RADS法分级。参考Kwak建立的分级标准，1级为正常甲状腺，2级结节不建议手术，6级为已知病理结果，因此，将3～5级结节纳入研究[2]。
1.3 改良TI-RADS分级诊断标准
韩国学者Kwak根据Horvath[3]在2009年提出的TI-RADS分级诊断标准进行改良，提出恶性征象包括：实质性、低回声、边界不规则、微小钙化及纵横比>1[4]，本研究将Kwak提出的TI-RADS分级又进行改良，将实质性及低回声划归为一条，再加上结节内III级血流信号，并将颈部异常淋巴结作为独立指标，标准如下：1级：正常甲状腺，超声检查无任何异常。2级：良性，如单纯囊肿、胶质潴留（见图1）。3级：边界清晰、囊实性或高/等回声实性结节，内部回声均匀或欠均匀（恶性风险<3%）（见图1a）。4a级：具备上述1项恶性结节特征，可疑恶性（恶性风险在3%～10%）（见图1b）；4b级：具备上述2项恶性结节特征（恶性风险在11%～30%）（见图1c）；4c级：具备上述3项恶性结节特征（恶性风险在31%～80%）（见图1d）； 5级：具备上述4-5项恶性结节特征，如有颈部异常淋巴结则具有或不具有其它恶性征象直接划归为5级（恶性风险>80%）（见图1e）
甲状腺结节呈囊实混合性回声，其内血流信号为I级，TI-RADS分级为3级
甲状腺结节呈实质性低回声，其内血流信号丰富为I级，TI-RADS分级为4a级
甲状腺结节呈实性低回声，其内血流信号为III级，TI-RADS分级为4b级
甲状腺结节呈低回声，周边局部呈毛刺样，其内血流信号丰富为III级，TI-RADS分级为4c级
甲状腺结节呈杂乱低回声，纵横比>1，其内血流信号为I级，左侧颈部异常淋巴结，其内淋巴门消失，回声不均匀，TI-RADS分级为5级
1.4 统计学处理
采用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计算改良TI-RADS评分为3～5级结节的恶性率，以病理结果为对照，绘制ROC曲线下面积，计算敏感性、特异性和约登指数。改良TI-RADS各分级病理结果与恶性风险值行卡方检验，验证此方法准确性。
2 结果
2.1 甲状腺结节超声征象及改良TI-RADS分级情况
1363个结节中低回声183个，囊性为191个，囊实混合性回声259个，等回声及高回声730个；边界模糊呈毛刺样189个，边界清晰1174个；纵横比>1者141个，纵横比≤l者1222个；微钙化57个，无微钙化1306个；结节内血流分布为0级的243个，I级的473个，II级的388个，III级的259个；颈部异常淋巴结2例。1363个结节中按改良超声TI-RADS分级：2级197个；3级836个；4a级242个；4b级61个；4c级17个；5级10个。 2.2 改良TI-RADS分级与病理检查结果对照
1166个结节TI-RADS分级在3级及4级以上结节均行粗针活检或手术切除病理检查，结果见表1，卡方分析显示，4a级分级与病理结果差异有统计学意义，KAPPA分析显示两者一致性检验差异有统计学意义。4b、4c级、5级分级结果与病理结果差异无统计学意义（P>0.05），两者一致性检验差异无统计学意义。TI-RADS分级为5级的10例患者均行手术治疗，其中甲状腺癌9例，1例病理结果为淋巴性甲状腺炎伴纤维增生，其中有1例超声检查仅发现为颈部异常淋巴结，改良TI-RADS 分级为5级，手术后病理证实为甲状腺乳头状癌淋巴结转移，考虑为隐匿性甲状腺癌。
1166个结节中超声TI-RADS分级为3级、4a级、4b级、4c级及5级的患者，病理结果诊断为甲状腺癌的发生率分别为0%、3.3%、29.5%、76.5%、90%。通过Roc曲线分析，在本研究中分级为4b级的病理结果与恶性风险区间最相近，其敏感度达0.800，特异度为0.957，该处的约登指数最大，曲线下面积为0.961（P<0.001）（见图2），提示以4b级为良恶性结节的截断点较准确。
3 讨论
在众多筛查手段中，超声是最有效、最简便的方法，也是检出甲状腺癌的基本影像学手段。但是传统超声对甲状腺疾病的诊断缺乏统一标准，特异性较低。2009年由学者Horvath提出的TI-RADS分级克服并纠正了传统超声诊断主观性较强的特点[4]，规范了甲状腺疾病超声诊断标准，减少了描述混淆，提高了诊断准确率及对病灶良恶性鉴别能力。国内外学者在此基础上进一步改良，但结节分类仍有一些不便[5-10]。
2014年我院对韩国学者Kwak提出的TI-RADS分级进行改良，将实质性及低回声划归为一条，再加上结节内III级血流共5项，并将颈部异常淋巴结作为独立指标。ROC曲线分析显示改良TI-RADS评分为4b级时对甲状腺良恶性结节鉴别诊断的曲线下面积为0.961，诊断甲状腺癌的敏感性为80.0%，特异性为95.7%。说明改良TI-RADS分级具有量化价值，并且能在甲状腺结节超声随访及甲状腺癌筛查中发挥重要作用。改良TI-RADS分级对甲状腺结节分级，对其恶性风险度进行评估，有利于临床医生分型处理：3级结节可采取定期观察；4a级结节属于低度恶性倾向，建议细胞学检查或密切观察；对于4b级结节，建议细胞学穿刺或粗针活检；而对于4c级结节，恶性倾向很高，建议手术治疗；5级结节应强烈建议手术治疗[11-15]。
结果证实我院的改良TI-RADS分级方法对4b以上级别结节诊断准确度较高，应用于健康体检人群甲状腺癌筛查具有推广价值。
参 考 文 献
[1] 章晶，徐辉雄，张一峰，等.甲状腺影像报告和数据系统在甲状腺结节分类中的前瞻性验证[J].中华医学超声杂志（电子版），2014，11（2）：167-177.
[2] 姜茜茜.超声鉴别甲状腺良恶性结节的多因素分析[J].中国医师进修杂志，2012，35（14）：70-71.
[3] Kwak JY，Han KH，Yoon J H，et a1.Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules：a step in establishing better stratification of cancer risk[J].Radiology，2011，260（3）：892-899.
[4] Horvath E，Majlis S，Rossi R，et a1.An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management[J].J Clin Endocrinol Metab，2009，90（5）：1748-1751.
[5] 王晓庆，魏玺，徐勇良，等.恶性甲状腺结节的超声征象及甲状腺影像报告和 数据系统分级对甲状腺结节的诊断价值[J].中华肿瘤杂志，2015，37（2）：138-142.
[6] 郝莹，田家玮，刘微，等.改良甲状腺影像学报告及数据系统（TI-RADS）分级诊断甲状腺癌的可行性研究[J].中华超声影像学杂志，2015，24（10）：118-120.
[7] HJ Moon，EK Kim，YK Jin.Malignancy Risk Stratification in Thyroid Nodules with Benign Results on Cytology： Combination of Thyroid Imaging Reporting and Data System and Bethesda Sy[J].Annals of Surgical Oncology，2014，21（6）：1898-1903.
[8] B Moifo，EO Takoeta，J Tambe.Reliability of Thyroid Imaging Reporting and Data System （TIRADS） Classification in Differentiating Benign from Malignant Thyroid Nodules[J].Open Journal of Radiology，2013，3（3）：103-107.
[9] VY Park，EK Kim，YK Jin.Malignancy risk and characteristics of thyroid nodules with two consecutive results of atypia of undetermined significance or follicular lesion of undeterm[J].European Radiology，2015，25（9）：903-906. [10] K Wang，Y Yang，W Yang.The association of menstrual and reproductive factors with thyroid nodules in Chinese women older than 40 years of age[J].Endocrine，2015，48（2）：603-614.
[11] YS Dong，YK Lee，KJ Kim.Thyroid Cancers with Benign-Looking Sonographic Features Have Different Lymph Node Metastatic Risk and Histologic Subtypes According to Nodule Size[J].Endocrine Pathology，2014，25（4）：378-84.
[12] GR Kim，MH Kim，HJ Moon.Sonographic Characteristics Suggesting Papillary Thyroid Carcinoma According to Nodule Size[J].Annals of Surgical Oncology，2013，20（3）：906-913.
[13] J Soo Choi，CM Nam，MD Eun-Kyung Kim.Evaluation of serum thyroid-stimulating hormone as indicator for fine-needle aspiration in patients with thyroid nodules[J].Head & Neck，2015，37（4）：498-504.
[14] M Park，SH Park，EK Kim.Heterogeneous echogenicity of the underlying thyroid parenchyma： how does this affect the analysis of a thyroid nodule[J].Bmc Cancer，2013，13（33）：128-130.
[15] VY Park，EK Kim，YK Jin.Thyroid Imaging Reporting and Data System and Ultrasound Elastography： Diagnostic Accuracy as a Tool in Recommending Repeat Fine-Needle Aspiration for Soli[J].Ultrasound in Medicine & Biology，2015，42（2）：399-406.