摘 要 目的:评价闭合复位顺行铰锁髓内钉治疗股骨干骨折的疗效。方法:应用闭合复位顺行铰锁髓内钉治疗股骨干骨折10例。结果:骨折全部愈合,功能良好。结论:闭合复位顺行铰锁髓内钉治疗股骨干骨折具有损伤小、失血少、感染率低、骨折愈合率高、功能恢复好等优点。
　　关键词 闭合复位 股骨干骨折 铰锁髓内钉
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.046
　　
　　资料与方法
　　
　　2005年3月～2007年1月收治应用闭合复位顺行铰锁髓内钉治疗股骨干骨折患者10例,均为新鲜、闭合、股骨干中1/3及中上1/3骨折,男8例,女2例;年龄18～46岁,平均32岁。致伤原因:9例车祸伤,1例坠落伤。
　　治疗方法:术前均行胫骨结节骨牵引,重量为体重的1/6。根据患者全身情况、肢体肿胀情况及CR显示牵引效果决定手术时间,于伤后3～12天手术。采用持续硬膜外麻醉,仰卧于骨科牵引床,髋部中立位牵引。自股骨大粗隆尖近侧2cm向近侧偏后作长4～6cm切口,以梨状窝内靠股骨大粗隆内壁为进针点,行骨折近端手动有限扩髓,闭合复位骨折(如闭合复位困难可自骨折外侧皮肤作2～3cm切口协助复位)。顺行插入髓内钉,用三维瞄准器置入两枚远端锁钉,非粉碎性骨折端加压后静力锁钉。
　　术后处理:均不需要固定,术后即指导患者行踝足关节主动锻炼及股四头肌等长功能锻炼。术后2～3天逐渐行患髋膝主动、被动功能锻炼。术后6～10周扶拐部分负重下地锻炼,负重程度根据骨折固定的稳定性决定,同时需考虑内固定强度、患者体重及合并伤。根据复查CR情况决定何时完全负重。
　　
　　结 果
　　
　　手术时间为90～210分钟,平均约130分钟。失血量50～500ml,平均200ml。1例因多发伤术前输血400ml,其余均未输血。随访10～20个月。均于术后3～8个月骨折愈合,平均5个月。髋关节功能活动全部优良,9例膝关节功能活动优良,1例膝关节屈曲功能障碍,屈伸活动范围为95°。
　　
　　讨 论
　　
　　铰锁髓内钉固定符合生物学固定原则,具有固定可靠、功能恢复好的优点。而闭合复位具有损伤小、失血少、感染率低、骨折愈合率高的优点。已成为股骨干骨折治疗的优先选择。
　　闭合复位优、缺点:①优点:骨折愈合率高;感染率低;术后并发症少。②缺点:增加手术难度;增加了医务人员X线下暴露时间。有学者认为,在闭合复位穿钉有困难时,可采用小切口复位。这种方法大大降低了复位难度,减少手术时间,避免X线照射。因小切口开放复位切口小,骨膜保存良好,原始血肿损失不多,均为骨折愈合时外骨痂的形成提供了良好条件。
　　骨折复位:明确骨折旋转方法,应尽可能采用手法或远离骨折部位的机械牵引闭合复位,在骨折闭合复位不理想,特别是疑有软组织嵌入时,可适当行有限切开复位。在临床实践中,在尽可能不破坏局部血运的前提下,争取满意的复位,但决不强求。
　　扩髓的选择:扩髓可使用较大直径髓内钉,抗弯能力增加,减少髓内钉断钉的发生率;扩髓时产生的骨髓碎屑可刺激骨生长,并可使髓内容物溢出骨折部位从而诱导新骨产生,促进骨折愈合。而且扩髓产生的生物刺激效应能刺激骨痂生长,有利于骨折愈合;扩髓可增大骨与髓内钉的接触面积,骨折稳定性加强,利于早期负重。不扩髓可避免髓腔压力增高导致的肺栓塞发生;简化置钉操作,缩短手术时间,减少髓腔内膜和血管的损伤,减少出血量。扩髓能增加髓腔内压和引起脂肪栓塞,增加成年人呼吸窘迫综合征的危险。对于严重开放骨折患者,由于骨折断端受到污染,扩髓应该慎重。对合并有低血容量性休克、肺脏损伤骨折患者,和开放性股骨干骨折患者采用非扩髓髓内钉治疗。本组均采用手动扩髓,以减少骨内膜血供的破坏。静力固定与动力固定:静力固定对维持肢体长度、不稳定骨折抗旋转具有坚强的生物学效应。
　　铰锁髓内钉治疗股骨干骨折在国内已得到了迅速、广泛的普及。如何更好简化闭合复位技术操作,如何减少或消除医务人员X线下暴露及如何广泛的普及,是目前急需解决的问题。