论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨PFNA治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法：采用PFNA治疗老年股骨转子间骨折48例，观察骨折愈合与功能恢复情况。结果：术后对这48例患者进行随访4～16个月，这48例患者的骨折全部愈合。本组无内固定物失效、螺旋刀片切割股骨头、髋内翻及股骨骨折发生。按Harris髋关节功能评分，优32例，良10例，中5例，差1例，优良率88.1%。结论：应用PFNA来治疗股骨粗隆间骨折具有固定确实，创伤小，下床活动早，骨折愈合快，并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想器械。
【关键词】股骨转子间骨折骨质疏松PFNA
【文章编号】1004-7484（2014）01-0297-02
股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，多伴有骨质疏松。保守治疗易引起褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症，死亡率较高，占15-20%，目前多主张手术治疗。我院自2010年1月至2013年5月间采用PFNA治疗老年股骨转子间骨折，取得了良好的疗效。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共48例，其中男15例，女33例；年龄65～95岁，平均74.5岁。根据Evans股骨转子间骨折分型标准进行分析，Ⅰ型15例，Ⅱ型10例，ⅢA型16例，ⅢB型3例，Ⅳ型2例，逆转子型2例。
1.2 治疗方法
患者入院后即行胫骨结节牵引，牵引期间完善各项检查，积极治疗内科合并症，病情稳定且排除手术禁忌证后行手术治疗。采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉32例，全麻10例。患者置于手术床上，牵引闭合复位，C型臂X线机透视复位成功（骨折对位、颈干角、肢体长度满意）后，维持对位，取股骨转子上方3-5cm切口，用三棱锥（骨质疏松者应用导针开口）自大粗隆顶点处或触及大转子尖内侧0.5cm处为进针点开口，用弹性钻扩大转子入口扩髓至17mm，将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内，深度合适后调整瞄准器的前倾角约10～15°，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下打入远端2枚锁钉，取下定位器，拧入主钉近端螺帽，再次透视无误后，闭合切口。因切口小，损伤小，一般不用放置引流管。
1.3术后处理：术后常规应用抗菌药物3-5天。术后第1天开始股四头肌收缩功能锻炼及踝泵训练，术后第二天开始进行膝关节屈伸功能锻炼。术后常规积极预防血栓治疗，同时继续治疗合并症，24h疼痛缓解后即开始股四头肌等长收缩锻炼及踝关节的主被动活动，CPM机每日功能锻炼1-2次，每次30分钟，术后两周拆线，不负重下地活动。术后头四个月每月门诊复查X-ray，以后每3月复查一次。根据X-ray，骨折开始愈合时部分负重，骨折完全愈合后完全负重。骨质疏松患者延缓下地、负重时间（住院期间可应用密盖息或中草药治疗骨质疏松）。
2 结果
本组48例，手术时间40～110分钟，出血90～350ml，平均180ml，无围手术期死亡，9例术后给予输血治疗，输红细胞悬液2u—4u。术后随访4～16个月，48例骨折达临床愈合，愈合时间为12～16周，平均14周。参照Harris髋关节功能评价：总优良率为88.1%。，无感染，无股骨头切割，无股骨干骨折，无髋内翻畸形，无下肢静脉血栓等并发症。
3 讨论
3.1 股骨转子间骨折的特点
股骨转子间骨折是老年人常见损伤，治疗方法有传统的牵引治疗及手术治疗。传统的卧床牵引治疗易引起多种严重的并发症，如坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓、泌尿系感染等，有较高的死亡率和畸形率。目前临床上倾向于对无明显手术禁忌症的病人应尽早行手术治疗。迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是高龄股骨转子间骨折治疗成功的关键，术前时间越短，死亡率越低[1]。
股骨转子间骨折的治疗的关键是降低死亡率和减少髋内翻畸形[2]。减少高龄股骨转子间骨折患者的并发症、提高其生存率及生活质量一直是临床医生努力的目标[3]，因此，在无严重的心脑血管疾病的情况下，转子间骨折均应积极手术治疗。
手术治疗的目的是使骨折复位，并取得稳定的内固定，使患者早期下床活动，减少并发症，恢复或接近伤前功能水平，提高老年人的生活质量。
股骨转子间骨折好发于高龄人群，其根本原因是存在不同程度的骨质疏松、骨质量减低、骨的微结构的破坏，骨强度下降。且老年性股骨转子间骨折多属不稳定性骨折，常合并多种慢性内科疾患，耐受能力差。因此老年性股骨转子间骨折的特点要求内固定较坚强，有较高的稳定性和较强的把持力，术后能早期功能锻炼。同时要求手术创伤小、出血少、易于耐受。
3.2 股骨转子间骨折的内固定选择
目前临床常用的治疗股骨转子间骨折的手术方法可分为髓外固定和髓内固定两种。髓外固定以动力髋螺钉（DHS）为代表，其通过较粗的股骨颈内的拉力螺钉和带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有滑动加压双重功能，其特点是结构牢固。在骨折愈合过程中，断端间的骨质吸收及髋臼压力使骨折两端间产生持续动态轴向滑动加压作用，刺激骨折断面促进骨折的愈合。但DHS固定是髓外固定，手术创伤较大，力臂较长，弯距也较大，易出现应力集中，抗旋转能力差。如果内侧骨皮质有缺损，则易引起内侧皮质压缩、拉力钉切割股骨头、螺钉松动甚至钢板螺钉断裂等并发症，导致髋内翻，患肢缩短等并发症。
由于股骨近端的解剖和生物力学特点，其要求内固定必须有抗内翻与防止近端骨折块旋转的两种功能。髓内固定与髓外固定相比位置内移，弯距小，较多的分担股骨颈内侧皮质负荷。抗剪切能力强，稳定性更高。在不稳定性骨折中更具优势。PFNA是在PFN的基础上由AO公司开发出的一种新型、特殊的内固定系统。其治疗目的主要是针对股骨近端骨折中严重骨质疏松的患者，对不稳定性股骨近端骨折优势更加明显。它利用近端锁钉的螺旋刀片同时完成股骨近端骨折的抗旋转及稳定支撑。李山珠等[4]研究发现PFNA系统固定Evans-Jensen IIb型股骨转子间骨折比DHS系统具有明显优势，伴有较大范围股骨小转子骨折的股骨转子间骨折采用PFNA系统内固定更加可靠。PFNA较其他的髓内固定系统有其自身的优点：（1）髓内钉近端直径为17mm，顶端以下11cm处有6°外翻角，与股骨近端的解剖形态相符合，通常股骨远端不需扩髓便可由大转子顶部插入。（2）螺旋刀片施通过尾部敲击时前方刀片缓慢旋转逐渐进入到股骨颈及股骨头内，通过其刀片宽大的接触面内芯和逐渐增加的芯直径提供了最大程度的周围骨质填压，即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力。与传统螺钉相比，PFNA的骨量丢失更少。PFNA单一的螺旋刀片即可提供股骨近端抗旋转和稳定支撑，螺旋刀片植入完成后通过锁死操作后，螺旋刀片部分不能旋转，通过螺旋刀片近端轻度的椭圆形截面与主钉近端相匹配的截面达到抗旋转稳定性。（3）远端锁钉与主钉远端距离较长，远端设计成屈曲减压凹槽，避免了应力集中，降低了股骨骨折的发生率。（4）远端一个锁定孔即可选择静态或动态交锁。（5）对于长型PFNA也可以二期动态化锁定。（5）PFNA是改进的股骨近端髓内固定系统，在继承了原有PFN优点的同时，使操作更简单，固定更可靠，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了股骨颈内两枚螺钉固定，并且螺旋刀片在敲击进入骨质时，采取自旋的方法，对骨质起填压作用，骨量得到保留，刀片具有宽大的表面积，尤其适用于老年骨质疏松患者，并且PFNA完成刀片锁定后，不易松动退出，它的自锁加压设计，不仅能有效控制刀片及股骨头旋转，并且能够使骨折间隙进一步复位，可以减少骨折不愈合及畸形愈合可能，进而能够降低内固定断裂、切割股骨头等现象。并且PFNA较长的尖端及可屈性凹槽设计，避免了局部应力集中，PFNA主钉的空心设计和6°外翻角设计使主钉插入更顺利，远端锁定孔可选择静态或动态锁定，术后可早期负重。 3.3 PFNA手术注意事项
（1）完善术前准备，积极纠正老年人常见内科合并症，尽早手术，（2）术前仔细阅X线片，了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细。（3）术前骨折闭合复位是手术成功的基础，借助C型臂透视了解骨折复位情况，正侧位透视必须满意。（4）股骨近端开口处应位于大转子顶点内侧0.5cm，过于偏内易造成主钉插入困难及骨折再移位，过于偏外可造成大转子劈裂。主钉插入时避免暴力锤击，必要时可适当采用近端直径较细PFNA，以获得术中操作的相对安全。（5）股骨近端扩髓要充分，否则插入主钉时易引起断端分离并防止劈裂。（6）螺旋刀片的放置在正位X线片应位于股骨颈中下1/3，侧位片位于股骨颈中间，螺旋刀片尖位于股骨头下0.5～1.0cm。（7）股骨小转子骨折移位不必强行复位固定。因为髋关节的负荷通过髓内钉传导，而不是经过股骨内侧的小转子。（8）术后术后积极防治下肢深静脉血栓，尤其是老年患者。（9）应根据骨折类型、稳定性、骨质疏松程度和术中情况，决定下床部分负重的时间。（10）术后髋、膝关节功能锻炼，避免关节僵硬，术后疼痛缓解即进行股四头肌锻炼。
4 小结
总之，PFNA是一种安全有效的治疗股骨转子间骨折的髓内固定系统，该系统定位准确、操作简便、手术时间短，术后并发症少，能使患者早期下床活动，避免了长期卧床的并发症及原有内科疾病的加重。PFNA既符合AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走，又体现到了BO和微创外科的精髓，对老年患者伴有骨质疏松的不稳定型股骨转子间骨折不失是一种理想的治疗方法。
参考文献：
[1] 胥少汀等.实用骨科学（M）.第3版.北京：人民军医出版社，2008，708.
[2] 王鹏等.DHS治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].生物骨科材料与临床研究，2008，5（12）：45-47.
[3] 邱贵兴等.骨科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社.2005；313
[4] 李山珠等.DHS与PFNA内固定Evans-JensenⅡb型股骨粗隆间骨折的有限元研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：771-774.
[5] 张晟等.股骨近端髓腔三维解剖测量[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（3）：258-261.
【关键词】股骨转子间骨折骨质疏松PFNA
【文章编号】1004-7484（2014）01-0297-02
股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，多伴有骨质疏松。保守治疗易引起褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症，死亡率较高，占15-20%，目前多主张手术治疗。我院自2010年1月至2013年5月间采用PFNA治疗老年股骨转子间骨折，取得了良好的疗效。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共48例，其中男15例，女33例；年龄65～95岁，平均74.5岁。根据Evans股骨转子间骨折分型标准进行分析，Ⅰ型15例，Ⅱ型10例，ⅢA型16例，ⅢB型3例，Ⅳ型2例，逆转子型2例。
1.2 治疗方法
患者入院后即行胫骨结节牵引，牵引期间完善各项检查，积极治疗内科合并症，病情稳定且排除手术禁忌证后行手术治疗。采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉32例，全麻10例。患者置于手术床上，牵引闭合复位，C型臂X线机透视复位成功（骨折对位、颈干角、肢体长度满意）后，维持对位，取股骨转子上方3-5cm切口，用三棱锥（骨质疏松者应用导针开口）自大粗隆顶点处或触及大转子尖内侧0.5cm处为进针点开口，用弹性钻扩大转子入口扩髓至17mm，将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内，深度合适后调整瞄准器的前倾角约10～15°，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下打入远端2枚锁钉，取下定位器，拧入主钉近端螺帽，再次透视无误后，闭合切口。因切口小，损伤小，一般不用放置引流管。
1.3术后处理：术后常规应用抗菌药物3-5天。术后第1天开始股四头肌收缩功能锻炼及踝泵训练，术后第二天开始进行膝关节屈伸功能锻炼。术后常规积极预防血栓治疗，同时继续治疗合并症，24h疼痛缓解后即开始股四头肌等长收缩锻炼及踝关节的主被动活动，CPM机每日功能锻炼1-2次，每次30分钟，术后两周拆线，不负重下地活动。术后头四个月每月门诊复查X-ray，以后每3月复查一次。根据X-ray，骨折开始愈合时部分负重，骨折完全愈合后完全负重。骨质疏松患者延缓下地、负重时间（住院期间可应用密盖息或中草药治疗骨质疏松）。
2 结果
本组48例，手术时间40～110分钟，出血90～350ml，平均180ml，无围手术期死亡，9例术后给予输血治疗，输红细胞悬液2u—4u。术后随访4～16个月，48例骨折达临床愈合，愈合时间为12～16周，平均14周。参照Harris髋关节功能评价：总优良率为88.1%。，无感染，无股骨头切割，无股骨干骨折，无髋内翻畸形，无下肢静脉血栓等并发症。
3 讨论
3.1 股骨转子间骨折的特点
股骨转子间骨折是老年人常见损伤，治疗方法有传统的牵引治疗及手术治疗。传统的卧床牵引治疗易引起多种严重的并发症，如坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓、泌尿系感染等，有较高的死亡率和畸形率。目前临床上倾向于对无明显手术禁忌症的病人应尽早行手术治疗。迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是高龄股骨转子间骨折治疗成功的关键，术前时间越短，死亡率越低[1]。
股骨转子间骨折的治疗的关键是降低死亡率和减少髋内翻畸形[2]。减少高龄股骨转子间骨折患者的并发症、提高其生存率及生活质量一直是临床医生努力的目标[3]，因此，在无严重的心脑血管疾病的情况下，转子间骨折均应积极手术治疗。
手术治疗的目的是使骨折复位，并取得稳定的内固定，使患者早期下床活动，减少并发症，恢复或接近伤前功能水平，提高老年人的生活质量。
股骨转子间骨折好发于高龄人群，其根本原因是存在不同程度的骨质疏松、骨质量减低、骨的微结构的破坏，骨强度下降。且老年性股骨转子间骨折多属不稳定性骨折，常合并多种慢性内科疾患，耐受能力差。因此老年性股骨转子间骨折的特点要求内固定较坚强，有较高的稳定性和较强的把持力，术后能早期功能锻炼。同时要求手术创伤小、出血少、易于耐受。
3.2 股骨转子间骨折的内固定选择
目前临床常用的治疗股骨转子间骨折的手术方法可分为髓外固定和髓内固定两种。髓外固定以动力髋螺钉（DHS）为代表，其通过较粗的股骨颈内的拉力螺钉和带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有滑动加压双重功能，其特点是结构牢固。在骨折愈合过程中，断端间的骨质吸收及髋臼压力使骨折两端间产生持续动态轴向滑动加压作用，刺激骨折断面促进骨折的愈合。但DHS固定是髓外固定，手术创伤较大，力臂较长，弯距也较大，易出现应力集中，抗旋转能力差。如果内侧骨皮质有缺损，则易引起内侧皮质压缩、拉力钉切割股骨头、螺钉松动甚至钢板螺钉断裂等并发症，导致髋内翻，患肢缩短等并发症。
由于股骨近端的解剖和生物力学特点，其要求内固定必须有抗内翻与防止近端骨折块旋转的两种功能。髓内固定与髓外固定相比位置内移，弯距小，较多的分担股骨颈内侧皮质负荷。抗剪切能力强，稳定性更高。在不稳定性骨折中更具优势。PFNA是在PFN的基础上由AO公司开发出的一种新型、特殊的内固定系统。其治疗目的主要是针对股骨近端骨折中严重骨质疏松的患者，对不稳定性股骨近端骨折优势更加明显。它利用近端锁钉的螺旋刀片同时完成股骨近端骨折的抗旋转及稳定支撑。李山珠等[4]研究发现PFNA系统固定Evans-Jensen IIb型股骨转子间骨折比DHS系统具有明显优势，伴有较大范围股骨小转子骨折的股骨转子间骨折采用PFNA系统内固定更加可靠。PFNA较其他的髓内固定系统有其自身的优点：（1）髓内钉近端直径为17mm，顶端以下11cm处有6°外翻角，与股骨近端的解剖形态相符合，通常股骨远端不需扩髓便可由大转子顶部插入。（2）螺旋刀片施通过尾部敲击时前方刀片缓慢旋转逐渐进入到股骨颈及股骨头内，通过其刀片宽大的接触面内芯和逐渐增加的芯直径提供了最大程度的周围骨质填压，即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力。与传统螺钉相比，PFNA的骨量丢失更少。PFNA单一的螺旋刀片即可提供股骨近端抗旋转和稳定支撑，螺旋刀片植入完成后通过锁死操作后，螺旋刀片部分不能旋转，通过螺旋刀片近端轻度的椭圆形截面与主钉近端相匹配的截面达到抗旋转稳定性。（3）远端锁钉与主钉远端距离较长，远端设计成屈曲减压凹槽，避免了应力集中，降低了股骨骨折的发生率。（4）远端一个锁定孔即可选择静态或动态交锁。（5）对于长型PFNA也可以二期动态化锁定。（5）PFNA是改进的股骨近端髓内固定系统，在继承了原有PFN优点的同时，使操作更简单，固定更可靠，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了股骨颈内两枚螺钉固定，并且螺旋刀片在敲击进入骨质时，采取自旋的方法，对骨质起填压作用，骨量得到保留，刀片具有宽大的表面积，尤其适用于老年骨质疏松患者，并且PFNA完成刀片锁定后，不易松动退出，它的自锁加压设计，不仅能有效控制刀片及股骨头旋转，并且能够使骨折间隙进一步复位，可以减少骨折不愈合及畸形愈合可能，进而能够降低内固定断裂、切割股骨头等现象。并且PFNA较长的尖端及可屈性凹槽设计，避免了局部应力集中，PFNA主钉的空心设计和6°外翻角设计使主钉插入更顺利，远端锁定孔可选择静态或动态锁定，术后可早期负重。 3.3 PFNA手术注意事项
（1）完善术前准备，积极纠正老年人常见内科合并症，尽早手术，（2）术前仔细阅X线片，了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细。（3）术前骨折闭合复位是手术成功的基础，借助C型臂透视了解骨折复位情况，正侧位透视必须满意。（4）股骨近端开口处应位于大转子顶点内侧0.5cm，过于偏内易造成主钉插入困难及骨折再移位，过于偏外可造成大转子劈裂。主钉插入时避免暴力锤击，必要时可适当采用近端直径较细PFNA，以获得术中操作的相对安全。（5）股骨近端扩髓要充分，否则插入主钉时易引起断端分离并防止劈裂。（6）螺旋刀片的放置在正位X线片应位于股骨颈中下1/3，侧位片位于股骨颈中间，螺旋刀片尖位于股骨头下0.5～1.0cm。（7）股骨小转子骨折移位不必强行复位固定。因为髋关节的负荷通过髓内钉传导，而不是经过股骨内侧的小转子。（8）术后术后积极防治下肢深静脉血栓，尤其是老年患者。（9）应根据骨折类型、稳定性、骨质疏松程度和术中情况，决定下床部分负重的时间。（10）术后髋、膝关节功能锻炼，避免关节僵硬，术后疼痛缓解即进行股四头肌锻炼。
4 小结
总之，PFNA是一种安全有效的治疗股骨转子间骨折的髓内固定系统，该系统定位准确、操作简便、手术时间短，术后并发症少，能使患者早期下床活动，避免了长期卧床的并发症及原有内科疾病的加重。PFNA既符合AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走，又体现到了BO和微创外科的精髓，对老年患者伴有骨质疏松的不稳定型股骨转子间骨折不失是一种理想的治疗方法。
参考文献：
[1] 胥少汀等.实用骨科学（M）.第3版.北京：人民军医出版社，2008，708.
[2] 王鹏等.DHS治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].生物骨科材料与临床研究，2008，5（12）：45-47.
[3] 邱贵兴等.骨科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社.2005；313
[4] 李山珠等.DHS与PFNA内固定Evans-JensenⅡb型股骨粗隆间骨折的有限元研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：771-774.
[5] 张晟等.股骨近端髓腔三维解剖测量[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（3）：258-261.