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关键词：糖尿病；胰岛素依赖型；双C疗法
脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，主要见于1型糖尿病以及某些胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者，一般认为是患者胰岛功能完全衰竭所致，是糖尿病中最不稳定和最严重的糖尿病，其最主要的特点是血糖昼夜波动大、病情不稳定、不容易控制，容易发生低血糖和酮症酸中毒等疾病[1]。脆性糖尿病约占IDDM病人的5%[2]，对脆性糖尿病的诊断目前尚没有一个统一的标准。《实用内分泌学》第2版中提出了比较严格的标准。该标准为：
1 临床资料
1.1一般资料 所有患者均符合脆性糖尿病的诊断标准[3]：连续数月保持恒定进食量，运动量及胰岛素用量、注射方法不变，如果患者仍同时出现以下5种情况：①反复测定每天早上空腹血糖日差变动在5.55mmol/L以上，变动百分率呈V型曲线者；②每日间尿糖排出量在30g以上范围内波动者；③不能预期的低血糖发作；④频繁地出现尿酮体阳性；⑤日内变动幅度达11.1mmol/L以上，而且无明确原因可查（但须除外somogyi效应及黎明现象），即可诊断脆性糖尿病。36例病人中，男22例，女14例，均来自2012年3月-2014年3月医院的病人，年龄35-79岁；发病时间5-25年。临床均有“三多一少”特征。36例病人入院时均有乏力、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸加深加快等症状。25例伴有白内障，31例眼底动脉均硬化，12例尿路感染，36例病人均有反复的低血糖发作，每周发作1-2次，最频者每日1-2次。
1.2实验室检查 于空腹、餐后2h或低血糖发作时测定血糖，每日早上空腹血糖2.34-21.09mmol/L。餐后血糖10.41-22.38mmol/L，糖化血红蛋白7.0%-14.9%，尿糖+ -+++28人，尿酮体阳性19人，尿蛋白阳性者26人。
1.3治疗 36例病人的治疗均根据个人的营养状况、体重及病情给予主食300-400g/d，蛋白质1.0g/kg，脂肪占总热量的30%以下。每日除3-4餐主食外，分别在两餐之间加1次副食。
2.结果
所有的患者经2周治疗后36例病人的血糖均相对稳定在6.5-11mmol/L之间，低血糖停止发作。尿糖转阴--+，尿酮体转阴，酮症酸中毒纠正。临床症状明显改善，体重增加。
3.讨论
糖尿病已经成为威胁人类健康的三大营养疾病之一，并且其在全球的发病率呈逐年上升的趋势，由于糖尿病及其并发症给患者的健康带来很大的威胁，因此，近些年对于糖尿病治疗方法的研究越来越多[4]。
脆性糖尿病是糖尿病中较严重的一种，其血糖水平的变化差异特别大，如果得不到及时的控制，病人很容易由于血糖过高或者过低造成十分严重的后果脆性糖尿病的治疗比稳定型糖尿病困难，首先要加强糖尿病知识教育及心理治疗.因此，对患者及其家属应加强糖尿病知识教育，进行有效的心理治療，让他们对生活、工作和学习充满信心，并让他们了解精神、应激、饮食及治疗方式等与血糖控制的关系，增加对医护人员的依从性。少食多餐及按个体化给胰岛素为原则，根据24h内的多次血糖值“微调”胰岛素的剂量，使血糖缓慢下降，防止低血糖发作，使病情稳定。同时应及时纠正酸中毒及电解质紊乱和控制感染。 在评价脆性糖尿病疗效时，不能按照患者尿糖转阴、空腹血糖正常或接近正常的严格标准来要求，而应以血糖不太高，不发生酮症酸中毒及低血糖反应，一般情况良好作为疗效良好的标准。本组病例血糖控制在6.5-11mmol/L之间，不再出现酮症酸中毒及低血糖反应，病情保持相对稳定。
“脆性糖尿病”患者胰岛功能很差，机体对胰岛素比较敏感，因而临床处理起来非常棘手[5]，无论是日常饮食还是药量调整都要格外谨慎。“脆性糖尿病”主要依靠胰岛素强化治疗，而将动态血糖仪（CGMS）和胰岛素泵（CSII）结合起来的“双C”疗法，是目前最先进的强化治疗手段，所有患者均进行胰岛素泵和联合动态血糖监测系统的联合监测治疗[6]。其中，胰岛素泵采用美国生产的美敦力快易达712智能胰岛素泵，胰岛素选用门冬胰岛素，初始剂量为0.44IU/kg/d，剂量根据血糖水平进行适时调整。动态血糖监测仪采用美国生产的美敦力动态血糖监测仪CGMS GOLD进行血糖监测，监测探头置于腹壁皮下组织，对患者血糖进行实时监测。对于没有条件装胰岛素泵的患者，可以采取一日多次皮下注射胰岛素的方法，即三餐前注射短效胰岛素（或超短效胰岛素类似物），睡前注射中效胰岛素（或超长效胰岛素类似物），与每日1-2次注射胰岛素相比，这种一日多次皮下注射胰岛素的给药方式更接近于胰岛素的生理作用模式，对减少血糖波动的效果更好。必要时，也可考虑加用某些口服降糖药（如二甲双胍、拜唐苹及胰岛素增敏剂），对于减少血糖波动同样十分重要[7]。
参考文献：
[1]王树凤.二甲双胍对威海地区非糖尿病超重肥胖患者尿酸的影响及减重时安全性的研究[J].中国现代药物应用，2011，5（2）：335-338
[2]池芝盛.糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社，1982：220.
[3]刘新民，主编.实用内分泌学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1997：356.
[4]黄文龙，张晓兰，方铭，等.动态血糖监测系统和胰岛素泵在ICU糖尿病患者的联合应用[J].江苏医药，2011，37（3）：358-361.
[5]邓晓峰，陈卫文，陈珺秋，等.动态血糖监测联合胰岛素泵（双C）治疗2型糖尿病的疗效观察[J].中国现代医生，2010，48（29）：1232-1235
[6]李新英.长效联合短效胰岛素类似物及其与双"C"强化治疗脆性糖尿病疗效观察[J].转化医学，2013，2（5）：287-289.
[7]李新英.双“C”强化后门冬胰岛素联合甘精胰岛素治疗脆性糖尿病适时性研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（9）：901-902.
作者简介：宋志芬，女，大学，主治医师，主要从事健康体检工作。
脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，主要见于1型糖尿病以及某些胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者，一般认为是患者胰岛功能完全衰竭所致，是糖尿病中最不稳定和最严重的糖尿病，其最主要的特点是血糖昼夜波动大、病情不稳定、不容易控制，容易发生低血糖和酮症酸中毒等疾病[1]。脆性糖尿病约占IDDM病人的5%[2]，对脆性糖尿病的诊断目前尚没有一个统一的标准。《实用内分泌学》第2版中提出了比较严格的标准。该标准为：
1 临床资料
1.1一般资料 所有患者均符合脆性糖尿病的诊断标准[3]：连续数月保持恒定进食量，运动量及胰岛素用量、注射方法不变，如果患者仍同时出现以下5种情况：①反复测定每天早上空腹血糖日差变动在5.55mmol/L以上，变动百分率呈V型曲线者；②每日间尿糖排出量在30g以上范围内波动者；③不能预期的低血糖发作；④频繁地出现尿酮体阳性；⑤日内变动幅度达11.1mmol/L以上，而且无明确原因可查（但须除外somogyi效应及黎明现象），即可诊断脆性糖尿病。36例病人中，男22例，女14例，均来自2012年3月-2014年3月医院的病人，年龄35-79岁；发病时间5-25年。临床均有“三多一少”特征。36例病人入院时均有乏力、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸加深加快等症状。25例伴有白内障，31例眼底动脉均硬化，12例尿路感染，36例病人均有反复的低血糖发作，每周发作1-2次，最频者每日1-2次。
1.2实验室检查 于空腹、餐后2h或低血糖发作时测定血糖，每日早上空腹血糖2.34-21.09mmol/L。餐后血糖10.41-22.38mmol/L，糖化血红蛋白7.0%-14.9%，尿糖+ -+++28人，尿酮体阳性19人，尿蛋白阳性者26人。
1.3治疗 36例病人的治疗均根据个人的营养状况、体重及病情给予主食300-400g/d，蛋白质1.0g/kg，脂肪占总热量的30%以下。每日除3-4餐主食外，分别在两餐之间加1次副食。
2.结果
所有的患者经2周治疗后36例病人的血糖均相对稳定在6.5-11mmol/L之间，低血糖停止发作。尿糖转阴--+，尿酮体转阴，酮症酸中毒纠正。临床症状明显改善，体重增加。
3.讨论
糖尿病已经成为威胁人类健康的三大营养疾病之一，并且其在全球的发病率呈逐年上升的趋势，由于糖尿病及其并发症给患者的健康带来很大的威胁，因此，近些年对于糖尿病治疗方法的研究越来越多[4]。
脆性糖尿病是糖尿病中较严重的一种，其血糖水平的变化差异特别大，如果得不到及时的控制，病人很容易由于血糖过高或者过低造成十分严重的后果脆性糖尿病的治疗比稳定型糖尿病困难，首先要加强糖尿病知识教育及心理治疗.因此，对患者及其家属应加强糖尿病知识教育，进行有效的心理治療，让他们对生活、工作和学习充满信心，并让他们了解精神、应激、饮食及治疗方式等与血糖控制的关系，增加对医护人员的依从性。少食多餐及按个体化给胰岛素为原则，根据24h内的多次血糖值“微调”胰岛素的剂量，使血糖缓慢下降，防止低血糖发作，使病情稳定。同时应及时纠正酸中毒及电解质紊乱和控制感染。 在评价脆性糖尿病疗效时，不能按照患者尿糖转阴、空腹血糖正常或接近正常的严格标准来要求，而应以血糖不太高，不发生酮症酸中毒及低血糖反应，一般情况良好作为疗效良好的标准。本组病例血糖控制在6.5-11mmol/L之间，不再出现酮症酸中毒及低血糖反应，病情保持相对稳定。
“脆性糖尿病”患者胰岛功能很差，机体对胰岛素比较敏感，因而临床处理起来非常棘手[5]，无论是日常饮食还是药量调整都要格外谨慎。“脆性糖尿病”主要依靠胰岛素强化治疗，而将动态血糖仪（CGMS）和胰岛素泵（CSII）结合起来的“双C”疗法，是目前最先进的强化治疗手段，所有患者均进行胰岛素泵和联合动态血糖监测系统的联合监测治疗[6]。其中，胰岛素泵采用美国生产的美敦力快易达712智能胰岛素泵，胰岛素选用门冬胰岛素，初始剂量为0.44IU/kg/d，剂量根据血糖水平进行适时调整。动态血糖监测仪采用美国生产的美敦力动态血糖监测仪CGMS GOLD进行血糖监测，监测探头置于腹壁皮下组织，对患者血糖进行实时监测。对于没有条件装胰岛素泵的患者，可以采取一日多次皮下注射胰岛素的方法，即三餐前注射短效胰岛素（或超短效胰岛素类似物），睡前注射中效胰岛素（或超长效胰岛素类似物），与每日1-2次注射胰岛素相比，这种一日多次皮下注射胰岛素的给药方式更接近于胰岛素的生理作用模式，对减少血糖波动的效果更好。必要时，也可考虑加用某些口服降糖药（如二甲双胍、拜唐苹及胰岛素增敏剂），对于减少血糖波动同样十分重要[7]。
参考文献：
[1]王树凤.二甲双胍对威海地区非糖尿病超重肥胖患者尿酸的影响及减重时安全性的研究[J].中国现代药物应用，2011，5（2）：335-338
[2]池芝盛.糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社，1982：220.
[3]刘新民，主编.实用内分泌学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1997：356.
[4]黄文龙，张晓兰，方铭，等.动态血糖监测系统和胰岛素泵在ICU糖尿病患者的联合应用[J].江苏医药，2011，37（3）：358-361.
[5]邓晓峰，陈卫文，陈珺秋，等.动态血糖监测联合胰岛素泵（双C）治疗2型糖尿病的疗效观察[J].中国现代医生，2010，48（29）：1232-1235
[6]李新英.长效联合短效胰岛素类似物及其与双"C"强化治疗脆性糖尿病疗效观察[J].转化医学，2013，2（5）：287-289.
[7]李新英.双“C”强化后门冬胰岛素联合甘精胰岛素治疗脆性糖尿病适时性研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（9）：901-902.
作者简介：宋志芬，女，大学，主治医师，主要从事健康体检工作。