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【摘 要】功能失调性子宫出血病（简称功血）是妇产科门诊和急诊的常见病。如何选择合适的治疗手段改善症状、提高病人的生活质量，成为临床医生普遍关注的问题。经典的功血治疗手段有药物治疗、诊断性刮宫、宫内节育器置入以及手术等，其中，药物治療是治疗功血的主要方法，包括性激素治疗、非性激素治疗、支持治疗及中药治疗。近年来，治疗的基本原则方面没有大的变动，纵观目前用于功血治疗的各种手段，仍缺乏特异性方法，各种治疗手段各有利弊，需要临床医生结合病人个体的实际情况，包括功血的类型、有无排卵、有无生育要求；是否合并严重贫血，选择合适于单个患者的治疗手段，针对性进行治疗。
【关键词】功能失调性子宫出血；药物治疗
功能失调性子功出血病（简称功血）是妇产科门诊和急诊的常见病。指非传统概念的器质性病变引起的子宫出血。如何选择合适的治疗手段改善症状、提高病人的生活质量，成为临床医生普遍关注的问题。近年来，功能性子宫出血的治疗基本原则方面没有大的变动，其进展主要体现在药物种类、用药方式、手术方式等的改变[1]。本文就功血药物治疗方面的进展做一综述。功血的药物治疗包括性激素治疗、非性激素治疗、支持治疗及中药治疗
1.性激素治疗 功血的主要原因是下丘脑-垂体-卵巢轴的功能紊乱，特别是无排卵型功血的患者由于无孕激素分泌，造成子宫内膜不能呈分泌期改变，因此，理论上如果能够让内膜完全脱落或修复，即可达到止血的目的。针对功血是由于直接控制子宫内膜生长、成熟、衰退的性激素失调，处理上应以性激素治疗纠正失常的性激素相为主[2]。
1.1子宫内膜剥脱法应用足量孕激素使子宫内膜转化为分泌期，然后停用孕激素。子宫内膜由于缺乏孕激素的支持而脱落出血，从而达到止血的目的，也称药物刮宫法。常用制剂为肌肉注射黄体酮，通常用法为20mg，每日1次，连用3天，可延长至5-7天，因使用孕激素后，患者出血很快明显减少或完全止血，使用时间稍长，可使患者血红蛋白水平进一步升高，减少失血带来的问题。但孕激素不能长时间使用，否则可能会引起再次出血。如需长期使用，则要数倍增加孕激素剂量，效果同内膜萎缩法。
另外，可以选用口服制剂如临床中常用的醋酸甲羟孕酮（为安宫黄体酮）6-8mg/d，连续使用7-10天。或天然孕激素达芙通10mg，bid。连续7-10天。
1.2子宫内膜修复法 常用雌激素制剂为苯甲酸雌二醇，肌肉注射用，起始剂量自2mg开始，应用后4小时内观察出血量，一般雌激素在给药2小时后起效，如果4小时出血减少但未完全止血则再给予2mg；如果4小时完全止血，可以观察至6-8小时，直至有再次出血的征象，再给予第二次药物2mg，并采用同样方法观察出血的情况，至满24小时计算总的用药量，而后按实际观察到的情况给予苯甲酸二醇2mg，q4h（24h总量12mg）或q6h，q8h等不同剂量，通常要求止血后，维持该剂量3天，后再减量，但1次减量最多不能超过24h总用药量的1/3，再维持3天，依此类推，直至HB≥100g/L，可加用孕激素5-7天撤退出血。
1.3 子宫内膜萎缩法 通常会选用高效或大剂量孕激素使子宫内膜发生萎缩性改变而达到止血目的。常用的制剂有18-甲基炔诺酮，或左炔孕酮等，但目前市场上很少有上述制剂，临床中有时选 用毓婷（一种紧急避孕药，其中含左炔诺孕酮0.75mg），起始剂量每天2-3片，通常3d内可止血。血止后可逐渐减量（主要为避免其对肝功能的影响），维持并连续使用21天左右。适用于贫血严重（血红蛋白低于60-70g/l）且经量多的妇女。
1.4 雄激素的应用功血治疗中可同时加用雄激素，其主要目的是收缩血管，减少出血，但单纯使用无法达到止血目的。一般选用剂型为丙酸睾丸酮，每支25mg或50mg，每周期内（1个月内）用量不超过300mg，分3d给予。青春期女孩一般给予25mg/d，连用3d，绝经过渡期妇女可增加剂量。
1.5 其他激素类药物的应用 新型避孕药的使用，目前临床中部分医生除将避孕药用于控制月经周期外，也用于功血的止血治疗。目前常用的两种新型避孕药：妈富隆与敏定偶，都含有35ug的炔雌醇，但分别含有高效孕激素地索高诺酮与孕二烯酮。由于其高效性，可达到类似于内膜萎缩法中的部分作用。而且，低剂量雌激素可诱导孕酮受体的产生，加强孕激素的作用。地索高诺酮没有雄激素和雌激素活性，其孕激素活性较炔诺酮强18倍，还可升高高密度脂蛋白（HDL），适合年轻人长期服用[4]。韩字研[5]报道：妈富隆用药人数1605例，连用6周期，月经周期28天左右，经期在4天以内，多数经量变少儿，而不规则出血仅占3%。临床使用的原理部分类似于内膜萎缩法，使月经量减少，但不会造成闭经。再有，有研究表明米非司酮对表皮生长因子受体的调节作用以及间接抑制子宫内膜芳香化酶活性的作用，干扰了子宫内膜的增殖分化过程，是子宫内膜细胞增生受到抑制[6]；在米非司酮对子宫肌瘤内膜超微结构影响的观察中发现服用小剂量米非司酮即可导致闭经[7]。
2非激素类药物
2.1非甾体类抗炎药在功血治疗中的应用 许多学者认为功能失调性子宫出血（功血）与前列腺素（PG）合成有关。功血与PGE2和PGF2比例失调有关，功血患者子宫内膜PG释放增多，PGE2比例增加，PGE2及PGI2的受体含量亦增加，PG失衡导致血管扩张，血小板聚集功能受抑制。功血与前列环素和血栓素的比例增加有关（即前列环素可导致血管舒张，同时抑制血小板聚集，而血栓素则具有相反的作用）。基于上述研究，人们认为非甾体类抗炎药应该是一种有效的治疗功血的方法，因为NSAIDs可能通过抑制环氧化酶的作用降低月经期PG水平，使PG与血栓素水平达到平衡。根据NSAIDs的作用机制，它主要用于月经过多的治疗，文献报道月经过多在育龄妇女中发生率为 20%左右，而NSAIDs可以减少月经量为40-50%，同时能缓解痛经。 常用的NSAIDs有甲灭酸、甲氧萘丙酸、布洛芬、甲氯灭酸、双氯酚酸、乙酰水杨酸等。其中以甲灭酸最为常用，此类药物在控制严重月经过多病例方面的疗效有限，但对于轻度月经过多者其疗效与达那唑及小剂量孕激素的疗效相似，而副反应则较小，故不失为一种治疗功血的有效方法.
2.2 其他非激素类止血药在功血治疗中的应用 （1）维生素类药物：维生素C3g/d，静脉滴注。维生素K主要可以促进肝脏合成凝血因子，维生素K4每次2.5mg，每日3次。（2）棉酚：棉酚可促使DUB患者的子宫内膜萎缩，其代谢产物棉酮可抑制甾体激素的合成，故尤其适用于年龄较大的绝经过渡期患者，可达到早日绝经的目的。
3 支持治疗
3.1 一般支持治疗 加强营养，改善体质，出血多时酌情休息，注意个人卫生，避免性生活。
3.2 药物补血治疗 出血量多、出血时间长的患者应常规给予补血药物治疗，由于慢性失血多导致小细胞低色素贫血，故治疗应以补充铁剂为主。口服硫酸亚铁每次0.1-0.2g ，可同时每次给予维生素C0.1g，每日3次，以帮助铁剂更好的吸收；若服用硫酸亚铁缓释片，每日1片，富马酸亚铁每次0.2g，每日3次。口服铁剂反应大或贫血严重者，可采用注射铁剂治疗。值得注意的是在血红蛋白升至正常减量，并用最小剂量维持2-3个月。
3.3 适当的抗炎治疗 抗炎治疗主要用于长期出血的患者，由于机体、特别是生殖道抵抗力降低者，这些患者易发生逆行性生殖道感染，故应适当加用抗生素治疗，此时治疗以预防性用药为主，不宜长期、大量应用广谱抗生素，以防菌群紊乱。
3.4 输血治疗 功血患者的主要治疗方法为积极止血，对于大量出血不易控制，贫血严重的患者，即HB<60g/L者应给予输血治疗，以全血或悬浮红细胞为主，心功能不佳的患者，少量多次输血，以防出现心功能衰竭。
4.中药治疗 中药治疗具有整体调整的特色，其疗效显著，副反应少，而且远期疗效亦较稳定，具有较大的优势。治疗上，有医家谨守“初用止血以塞其流，中用清热以澄起源，末用补血以还其舊”的原则，但三者不可绝对分开，“塞流”必须“澄源”才能止血，“还其旧”也需“澄源”才能调周。故“塞流、澄源、复旧”一直是中医治疗本病的大法，即先辩证止血治标，再根据不同的病机调经治本。
参考文献：
[1] 罗琼，功能失调性子宫出血的诊治进展[J]。中国实用妇科与产科杂志，2006，22（9）：706-708。
[2] 林守清，增强妇科内分泌健康意识，预防功能失调性子宫出血[J]。中国实用妇科与产科杂志，2006，22（9）：644-647。
[3] 孙爱军，功能失调性子宫出血的性激素治疗[J]。中国实用妇科与产科杂志，2006，22（9）：650-652。
[4] 张帝开，李秀云，罗燕文，青春期子宫出血54例临床分析[J]。中国实用妇科与产科杂志，2006，22（9）：677-678。
[5] 韩字妍。口服避孕药的非避孕益处[J]。中国妇产科杂志，2011，46（15）：1322-1324。
[6] 李业，RU486对子宫内膜增生的调节机制研究进展[J]。国外医学妇产科学分册，2001，28（1）：35-37。
[7] 毕蕙，董颖，李克敏，等。米非司酮对子宫肌瘤及内膜超微结构的影响[J]。中国妇产科临床，2000，1（4）：201-203。
【关键词】功能失调性子宫出血；药物治疗
功能失调性子功出血病（简称功血）是妇产科门诊和急诊的常见病。指非传统概念的器质性病变引起的子宫出血。如何选择合适的治疗手段改善症状、提高病人的生活质量，成为临床医生普遍关注的问题。近年来，功能性子宫出血的治疗基本原则方面没有大的变动，其进展主要体现在药物种类、用药方式、手术方式等的改变[1]。本文就功血药物治疗方面的进展做一综述。功血的药物治疗包括性激素治疗、非性激素治疗、支持治疗及中药治疗
1.性激素治疗 功血的主要原因是下丘脑-垂体-卵巢轴的功能紊乱，特别是无排卵型功血的患者由于无孕激素分泌，造成子宫内膜不能呈分泌期改变，因此，理论上如果能够让内膜完全脱落或修复，即可达到止血的目的。针对功血是由于直接控制子宫内膜生长、成熟、衰退的性激素失调，处理上应以性激素治疗纠正失常的性激素相为主[2]。
1.1子宫内膜剥脱法应用足量孕激素使子宫内膜转化为分泌期，然后停用孕激素。子宫内膜由于缺乏孕激素的支持而脱落出血，从而达到止血的目的，也称药物刮宫法。常用制剂为肌肉注射黄体酮，通常用法为20mg，每日1次，连用3天，可延长至5-7天，因使用孕激素后，患者出血很快明显减少或完全止血，使用时间稍长，可使患者血红蛋白水平进一步升高，减少失血带来的问题。但孕激素不能长时间使用，否则可能会引起再次出血。如需长期使用，则要数倍增加孕激素剂量，效果同内膜萎缩法。
另外，可以选用口服制剂如临床中常用的醋酸甲羟孕酮（为安宫黄体酮）6-8mg/d，连续使用7-10天。或天然孕激素达芙通10mg，bid。连续7-10天。
1.2子宫内膜修复法 常用雌激素制剂为苯甲酸雌二醇，肌肉注射用，起始剂量自2mg开始，应用后4小时内观察出血量，一般雌激素在给药2小时后起效，如果4小时出血减少但未完全止血则再给予2mg；如果4小时完全止血，可以观察至6-8小时，直至有再次出血的征象，再给予第二次药物2mg，并采用同样方法观察出血的情况，至满24小时计算总的用药量，而后按实际观察到的情况给予苯甲酸二醇2mg，q4h（24h总量12mg）或q6h，q8h等不同剂量，通常要求止血后，维持该剂量3天，后再减量，但1次减量最多不能超过24h总用药量的1/3，再维持3天，依此类推，直至HB≥100g/L，可加用孕激素5-7天撤退出血。
1.3 子宫内膜萎缩法 通常会选用高效或大剂量孕激素使子宫内膜发生萎缩性改变而达到止血目的。常用的制剂有18-甲基炔诺酮，或左炔孕酮等，但目前市场上很少有上述制剂，临床中有时选 用毓婷（一种紧急避孕药，其中含左炔诺孕酮0.75mg），起始剂量每天2-3片，通常3d内可止血。血止后可逐渐减量（主要为避免其对肝功能的影响），维持并连续使用21天左右。适用于贫血严重（血红蛋白低于60-70g/l）且经量多的妇女。
1.4 雄激素的应用功血治疗中可同时加用雄激素，其主要目的是收缩血管，减少出血，但单纯使用无法达到止血目的。一般选用剂型为丙酸睾丸酮，每支25mg或50mg，每周期内（1个月内）用量不超过300mg，分3d给予。青春期女孩一般给予25mg/d，连用3d，绝经过渡期妇女可增加剂量。
1.5 其他激素类药物的应用 新型避孕药的使用，目前临床中部分医生除将避孕药用于控制月经周期外，也用于功血的止血治疗。目前常用的两种新型避孕药：妈富隆与敏定偶，都含有35ug的炔雌醇，但分别含有高效孕激素地索高诺酮与孕二烯酮。由于其高效性，可达到类似于内膜萎缩法中的部分作用。而且，低剂量雌激素可诱导孕酮受体的产生，加强孕激素的作用。地索高诺酮没有雄激素和雌激素活性，其孕激素活性较炔诺酮强18倍，还可升高高密度脂蛋白（HDL），适合年轻人长期服用[4]。韩字研[5]报道：妈富隆用药人数1605例，连用6周期，月经周期28天左右，经期在4天以内，多数经量变少儿，而不规则出血仅占3%。临床使用的原理部分类似于内膜萎缩法，使月经量减少，但不会造成闭经。再有，有研究表明米非司酮对表皮生长因子受体的调节作用以及间接抑制子宫内膜芳香化酶活性的作用，干扰了子宫内膜的增殖分化过程，是子宫内膜细胞增生受到抑制[6]；在米非司酮对子宫肌瘤内膜超微结构影响的观察中发现服用小剂量米非司酮即可导致闭经[7]。
2非激素类药物
2.1非甾体类抗炎药在功血治疗中的应用 许多学者认为功能失调性子宫出血（功血）与前列腺素（PG）合成有关。功血与PGE2和PGF2比例失调有关，功血患者子宫内膜PG释放增多，PGE2比例增加，PGE2及PGI2的受体含量亦增加，PG失衡导致血管扩张，血小板聚集功能受抑制。功血与前列环素和血栓素的比例增加有关（即前列环素可导致血管舒张，同时抑制血小板聚集，而血栓素则具有相反的作用）。基于上述研究，人们认为非甾体类抗炎药应该是一种有效的治疗功血的方法，因为NSAIDs可能通过抑制环氧化酶的作用降低月经期PG水平，使PG与血栓素水平达到平衡。根据NSAIDs的作用机制，它主要用于月经过多的治疗，文献报道月经过多在育龄妇女中发生率为 20%左右，而NSAIDs可以减少月经量为40-50%，同时能缓解痛经。 常用的NSAIDs有甲灭酸、甲氧萘丙酸、布洛芬、甲氯灭酸、双氯酚酸、乙酰水杨酸等。其中以甲灭酸最为常用，此类药物在控制严重月经过多病例方面的疗效有限，但对于轻度月经过多者其疗效与达那唑及小剂量孕激素的疗效相似，而副反应则较小，故不失为一种治疗功血的有效方法.
2.2 其他非激素类止血药在功血治疗中的应用 （1）维生素类药物：维生素C3g/d，静脉滴注。维生素K主要可以促进肝脏合成凝血因子，维生素K4每次2.5mg，每日3次。（2）棉酚：棉酚可促使DUB患者的子宫内膜萎缩，其代谢产物棉酮可抑制甾体激素的合成，故尤其适用于年龄较大的绝经过渡期患者，可达到早日绝经的目的。
3 支持治疗
3.1 一般支持治疗 加强营养，改善体质，出血多时酌情休息，注意个人卫生，避免性生活。
3.2 药物补血治疗 出血量多、出血时间长的患者应常规给予补血药物治疗，由于慢性失血多导致小细胞低色素贫血，故治疗应以补充铁剂为主。口服硫酸亚铁每次0.1-0.2g ，可同时每次给予维生素C0.1g，每日3次，以帮助铁剂更好的吸收；若服用硫酸亚铁缓释片，每日1片，富马酸亚铁每次0.2g，每日3次。口服铁剂反应大或贫血严重者，可采用注射铁剂治疗。值得注意的是在血红蛋白升至正常减量，并用最小剂量维持2-3个月。
3.3 适当的抗炎治疗 抗炎治疗主要用于长期出血的患者，由于机体、特别是生殖道抵抗力降低者，这些患者易发生逆行性生殖道感染，故应适当加用抗生素治疗，此时治疗以预防性用药为主，不宜长期、大量应用广谱抗生素，以防菌群紊乱。
3.4 输血治疗 功血患者的主要治疗方法为积极止血，对于大量出血不易控制，贫血严重的患者，即HB<60g/L者应给予输血治疗，以全血或悬浮红细胞为主，心功能不佳的患者，少量多次输血，以防出现心功能衰竭。
4.中药治疗 中药治疗具有整体调整的特色，其疗效显著，副反应少，而且远期疗效亦较稳定，具有较大的优势。治疗上，有医家谨守“初用止血以塞其流，中用清热以澄起源，末用补血以还其舊”的原则，但三者不可绝对分开，“塞流”必须“澄源”才能止血，“还其旧”也需“澄源”才能调周。故“塞流、澄源、复旧”一直是中医治疗本病的大法，即先辩证止血治标，再根据不同的病机调经治本。
参考文献：
[1] 罗琼，功能失调性子宫出血的诊治进展[J]。中国实用妇科与产科杂志，2006，22（9）：706-708。
[2] 林守清，增强妇科内分泌健康意识，预防功能失调性子宫出血[J]。中国实用妇科与产科杂志，2006，22（9）：644-647。
[3] 孙爱军，功能失调性子宫出血的性激素治疗[J]。中国实用妇科与产科杂志，2006，22（9）：650-652。
[4] 张帝开，李秀云，罗燕文，青春期子宫出血54例临床分析[J]。中国实用妇科与产科杂志，2006，22（9）：677-678。
[5] 韩字妍。口服避孕药的非避孕益处[J]。中国妇产科杂志，2011，46（15）：1322-1324。
[6] 李业，RU486对子宫内膜增生的调节机制研究进展[J]。国外医学妇产科学分册，2001，28（1）：35-37。
[7] 毕蕙，董颖，李克敏，等。米非司酮对子宫肌瘤及内膜超微结构的影响[J]。中国妇产科临床，2000，1（4）：201-203。