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【摘要】目的研究甲狀腺功能减退症（甲减）与隐匿性高血压的相关性。方法在进行甲状腺功能检查的1200例患者中，根据血清TSH、FT3、FT4结果，分别选取临床甲减患者60例（临床甲减组），亚临床甲减患者60例（亚临床甲减组），甲状腺功能正常者60例（正常对照组）作为研究对象。测量三组患者的诊室血压、24小时动态血压、身高和体重，比较三组的收缩压、舒张压、脉压及24小时动态血压的水平，分析甲减对血压的影响及甲减患者中各型高血压的发病情况。结果排除年龄、性别、体重指数等因素的影响，24小时、日间、夜间的收缩压和舒张压及诊室的收缩压及脉压差值在临床甲减组、亚临床甲减组及正常对照组之间差异无统计学意义（P>0.05）。三组间诊室的舒张压值比较差异有统计学意义（P<0.05）。临床甲减组和亚临床甲减组患有隐匿性高血压的比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；亚临床甲减组患有持续性高血压和隐匿性高血压的比例略高于临床甲减组，但两组间无统计学意义（P>0.05）。三组间患有白大衣高血压的比例无统计学意义（P>0.05）。结论甲减患者中可能同时会伴有隐匿性高血压，建议在甲减患者中，特别是亚临床甲减患者中，与疑似高血压的人群一样，监测24小时动态血压。
【关键词】亚临床甲状腺功能减退症；甲状腺功能减退症；隐匿性高血压；高血压
中图分类号：R581.2；R544.1文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.018
【Abstract】ObjectiveTo investigate the correlation between hypothyroidism and masked hypertension.Methods1200 patients who got thyroid function tests were enrolled in this study，and they were divided into 60 patients with clinical hypothyroidism（clinical hypothyroidism group），60 patients with subclinical hypothyroidism（subclinical hypothyroidism group） and 60 patients with normal thyroid function （control group） according to the serum TSH，FT3 and FT4 results.Office blood pressure，24hour ambulatory blood pressure，height and weight of these three groups were measured.Systolic blood pressure，diastolic blood pressure，pulse pressure level and 24hour ambulatory blood pressure of the three groups were compared.In addition，impact of hypothyroidism on blood pressure and the incidence of various types of hypertension on hypothyroidism patients were analyzed.ResultsExcluded the impact of age，gender，body mass index and other factors，difference of 24 hours，daytime，nighttime systolic and diastolic blood pressure as well as office systolic blood pressure and pulse pressure difference in the clinical hypothyroidism group，the subclinical hypothyroidism group and the control group was not statistically significant（P>0.05）.But difference of office systolic blood pressure of the three groups was statistically significant（P<0.05）.The clinical hypothyroidism group and the subclinical hypothyroidism group had higher rates of getting masked hypertension compared with the control group， difference was statistically significant（P<0.05）.In addition，the subclinical hypothyroidism group had slightly higher rate of getting persistent hypertension and masked hypertension than the clinical hypothyroidism group，but difference was not statistically significant（P>0.05）.The proportion of patients with whitecoat hypertension among the three groups shown no significant difference（P>0.05）.Conclusion Patients with hypothyroidism may also be accompanied by masked hypertension.We recommend that patients with hypothyroidism，especially those patients with subclinical hypothyroidism，should take 24hour ambulatory blood pressure monitoring，like what the suspected hypertension people do. 【Key words】subclinical hypothyroidism；hypothyroidism；masked hypertension；hypertension
甲状腺激素对心血管具有很强的生物学效应，甲状腺功能异常可增加高血压病的危险性。在甲状腺功能亢进症（甲亢）和甲状腺功能减退症（甲减）患者中可以观察到同时伴有高血压病。甲状腺全切除术后，左甲状腺素替代治疗停药会导致血压值升高，当继续使用左甲状腺素后血压恢复正常，说明即使是短期的临床甲状腺功能亢进症也可影响血压，而亚临床甲状腺功能减退症与血压之间也存在相关性，尤其易导致舒张期高血压[1]。隐匿性高血压（Masked hypertension，MH）是指诊室血压正常，而24小时动态血压或家庭自测白天血压高于正常血压的现象[2]。与持续性高血压一样，MH与靶器官损害和心血管事件具有相关性。MH的出现可能早于持续性高血压，长期的MH易发展成持续性高血压，其左室质量指数高于正常对照组[3]。因此，MH患者应高度重视自身血压，有必要对MH进行早期研究，才能提供适宜的治疗干预。在甲状腺疾病患者中MH的患病率鲜有详细研究。因此本次研究甲减对血压的影响及新诊断的甲减患者中MH的发病率。
1对象与方法1.1研究对象与分组于2015年9月至2016年5月，在武警广西总队医院初次进行甲状腺功能检查的1200例患者中，根据血清TSH、FT3、FT4结果，分别选取临床甲减患者60例（临床甲减组），亚临床甲减患者60例（亚临床甲减组），甲状腺功能正常者60例（正常对照组）作为研究对象。排除标准：应用影响甲状腺功能或血压的药物者；既往有甲状腺疾病或高血压者；孕妇或哺乳期妇女；危重症患者；年龄小于18或者大于70岁。
1.2方法（1）所有对象早晨空腹抽血，测血清TSH、FT3、FT4。（2）休息30 min后，取坐位，由同一主管护士按统一规定的标准用水银血压计测量右上肢血压，测定3次并记录，中间间隔3 min，3次血压差值不超过4 mmHg，统计时取平均值，具体步骤参考2010版《中国高血压防治指南》。（3）采用无创动态血压监测仪监测24 h血压，具体步骤参考2010版《中国高血压防治指南》。（4）测量身高、体重，计算体重指数（BMI），BMI=体重（kg）/身高（m）2。（5）调查高血压家族史、饮酒史、吸烟史（目前吸烟者：一生中连续或累积吸烟6个月或以上者，在调查前30天内吸过烟的人；过去吸烟者：一生中连续或累积吸烟6个月或以上者，但在调查时已连续2年不再吸烟者；不吸烟者：从未吸烟者。）[4]及每日体力活动情况。（6）血清TSH、FT3、FT4的检测采用化学发光法。各指标的正常参考范围：TSH：0.35～4.94 mU/L，FT4：9.01～19.05 pmol/L，FT3：2.63～5.70 pmol/L。
1.3诊断标准（1）持续性高血压：静息状态下，诊室收缩压≥140 mmHg和/或舒張压≥90 mmHg。（2）隐匿性高血压：诊室血压<140/90 mmHg，而24小时动态血压或家庭自测白天血压≥l35/85 mmHg。（3）白大衣高血压：诊室血压≥140/90 mmHg，而24小时动态血压或家庭自测白天血压4.94 mU/L和FT4<9.01 pmol/L。（5）亚临床甲减：TSH>4.94 mU/L，FT3、FT4在正常范围内。
1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用q检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。
2结果2.1三组间一般情况比较三组间年龄、性别、BMI、高血压家族史、饮酒史、每日体力活动差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2三组间诊室血压和24小时动态血压的比较诊室血压的收缩压值在三组间差异无统计学意义（P>0.05）。反之，诊室血压的舒张压值在临床甲减组、亚临床甲减组明显高于正常对照组，差异有统计学意义（P=0.041），而且临床甲减组、亚临床甲减组间也有统计学意义（P=0.043）。24小时、日间、夜间的收缩压和舒张压及脉压在三组间无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3三组间患有各型高血压的比例比较亚临床甲减组患有持续性高血压的比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；临床甲减组患有MH的比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P<005）；亚临床甲减组患有持续性高血压和MH的比例高于临床甲减组，但两组间差异无统计学意义（P>005）。三组间患有白大衣高血压的比例差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3讨论与持续性高血压一样，MH对靶器官损害及心脑血管事件具有相关性。因此，MH患者应高度重视自身血压，有必要对早期MH进行研究，才能提供适宜的治疗干预。MH发病率为8%～10%[5]，而在甲状腺疾病患者中的患病率鲜有详细研究。
甲状腺激素对心血管具有很强的生物学效应，甲状腺激素水平的变化可以调节血压的水平。在甲亢和甲减患者中可以观察到同时伴有高血压病[6，7]。临床甲减与舒张期高血压具有相关性，一项对169名临床甲减女性患者的研究显示，高血压患病率比正常对照组高近三倍（14.8%/5.5%）[1]。另一项对57例亚临床甲减的女性患者的研究显示，其平均舒张压高于正常对照组[8]。这些研究与我们的结果具有相似之处，我们观察发现无论是临床甲减还是亚临床甲减患者，其舒张压值均明显高于正常对照组。有学者对688例高血压门诊患者的调查发现伴有甲减患者26例，而这26例患者采用左甲状腺素替代治疗后其舒张压明显下降[9]。24小时、日间、夜间的收缩压和舒张压值在亚临床甲减组稍高于临床甲减组，这与以前的研究有相一致的地方，其机制可能是临床甲减患者降低了交感神经系统活性。这样看来，严重的甲状腺功能减退症和明显的血压紊乱之间存在确切的关系。 有学者认为MH实际是持续性高血压的前驱症状[10]。目前促进MH发展的高风险因素包括：老年人、2型糖尿病、青少年糖尿病、慢性肾脏疾病。此外，有几个因素可以增加诊室血压，包括男性、饮酒、吸烟、肥胖、久坐不动的生活方式及工作压力。在甲减患者和正常对照组中，对于高血压这些危险因素，我们的研究发现没有统计学意义，可排除这些相关因素的影响。亚临床甲减组和临床甲减组患有MH的比例显著高于正常对照组，另外亚临床甲减组的MH患病率高于临床甲减组，但两组差别不大，这可能与在亚临床甲减患者中导致血压升高的因素比降低血压的相关因素更具有优势相关。亚临床甲减组导致血压升高的因素包括血管收缩、增加总外周阻力，而降低血压的因素包括减少心输出量、降低交感神经系统活性、减少钠的重吸收、降低肾小球滤过率。我们的研究表明，在甲状腺功能减退症的患者中，MH的发病率较高，大约为13.33%，特别是在亚临床甲减组中患病率达到18.33%。
由于临床甲减和亚临床甲减患者中可能同时伴随有MH，因此我们建议在甲减患者中，特别是亚临床甲减患者中，应与疑似高血压的人群一样对24小时动态血压进行监测。参考文献[1]Fommei E，Iervasi G.The role of thyroid hormone in blood pressure homeostasis：evidence from shortterm hypothyroidism in humans[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism，2002，87（5）：19962000.
[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，39（8）：701708.
[3]陈艳军，高东来.隐匿性高血压与左室肥厚相关性研究[J].中国药物与临床，2015，15（2）：221222.
[4]何權瀛，高莹慧.关于吸烟问题若干名词定义[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（1）：26.
[5]Fagard RH，Cornelissen VA.Incidence of cardiovascularevents in whitecoat， masked and sustained hypertension vs.Truenormotension： a metaanalysis[J].J Hypertens，2007，25（11）：21932198.
[6]贺红，杨春光，任燕.13例原发性高血压合并甲状腺功能亢进的临床分析[J].医学信息，2011，24（5）：26712672.
[7]陈玲，宋淑俊.高血压住院患者病因及危险因素分析[J].中国社区医师，2014，11（17）：2526.
[8]Luboshitzky R，Aviv AP，Lavie L.Risk factors for cardiovascular disease in women with subclinical hypothyroidism[J].Thyroid Official Journal of the American Thyroid Association，2002，12（5）：421425.
[9]Streeten DH，Jr AG，Howland T，et al.Effects of thyroid function on blood pressure.Recognition of hypothyroid hypertension[J].Hypertension，1988，11（1）：7883.
[10]孔玲.105例隐匿性高血压的临床分析[J].中外医疗，2014，33（10）：6162.
（收稿日期：2016-07-12修回日期：2016-10-20）
（编辑：潘明志）
【关键词】亚临床甲状腺功能减退症；甲状腺功能减退症；隐匿性高血压；高血压
中图分类号：R581.2；R544.1文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.018
【Abstract】ObjectiveTo investigate the correlation between hypothyroidism and masked hypertension.Methods1200 patients who got thyroid function tests were enrolled in this study，and they were divided into 60 patients with clinical hypothyroidism（clinical hypothyroidism group），60 patients with subclinical hypothyroidism（subclinical hypothyroidism group） and 60 patients with normal thyroid function （control group） according to the serum TSH，FT3 and FT4 results.Office blood pressure，24hour ambulatory blood pressure，height and weight of these three groups were measured.Systolic blood pressure，diastolic blood pressure，pulse pressure level and 24hour ambulatory blood pressure of the three groups were compared.In addition，impact of hypothyroidism on blood pressure and the incidence of various types of hypertension on hypothyroidism patients were analyzed.ResultsExcluded the impact of age，gender，body mass index and other factors，difference of 24 hours，daytime，nighttime systolic and diastolic blood pressure as well as office systolic blood pressure and pulse pressure difference in the clinical hypothyroidism group，the subclinical hypothyroidism group and the control group was not statistically significant（P>0.05）.But difference of office systolic blood pressure of the three groups was statistically significant（P<0.05）.The clinical hypothyroidism group and the subclinical hypothyroidism group had higher rates of getting masked hypertension compared with the control group， difference was statistically significant（P<0.05）.In addition，the subclinical hypothyroidism group had slightly higher rate of getting persistent hypertension and masked hypertension than the clinical hypothyroidism group，but difference was not statistically significant（P>0.05）.The proportion of patients with whitecoat hypertension among the three groups shown no significant difference（P>0.05）.Conclusion Patients with hypothyroidism may also be accompanied by masked hypertension.We recommend that patients with hypothyroidism，especially those patients with subclinical hypothyroidism，should take 24hour ambulatory blood pressure monitoring，like what the suspected hypertension people do. 【Key words】subclinical hypothyroidism；hypothyroidism；masked hypertension；hypertension
甲状腺激素对心血管具有很强的生物学效应，甲状腺功能异常可增加高血压病的危险性。在甲状腺功能亢进症（甲亢）和甲状腺功能减退症（甲减）患者中可以观察到同时伴有高血压病。甲状腺全切除术后，左甲状腺素替代治疗停药会导致血压值升高，当继续使用左甲状腺素后血压恢复正常，说明即使是短期的临床甲状腺功能亢进症也可影响血压，而亚临床甲状腺功能减退症与血压之间也存在相关性，尤其易导致舒张期高血压[1]。隐匿性高血压（Masked hypertension，MH）是指诊室血压正常，而24小时动态血压或家庭自测白天血压高于正常血压的现象[2]。与持续性高血压一样，MH与靶器官损害和心血管事件具有相关性。MH的出现可能早于持续性高血压，长期的MH易发展成持续性高血压，其左室质量指数高于正常对照组[3]。因此，MH患者应高度重视自身血压，有必要对MH进行早期研究，才能提供适宜的治疗干预。在甲状腺疾病患者中MH的患病率鲜有详细研究。因此本次研究甲减对血压的影响及新诊断的甲减患者中MH的发病率。
1对象与方法1.1研究对象与分组于2015年9月至2016年5月，在武警广西总队医院初次进行甲状腺功能检查的1200例患者中，根据血清TSH、FT3、FT4结果，分别选取临床甲减患者60例（临床甲减组），亚临床甲减患者60例（亚临床甲减组），甲状腺功能正常者60例（正常对照组）作为研究对象。排除标准：应用影响甲状腺功能或血压的药物者；既往有甲状腺疾病或高血压者；孕妇或哺乳期妇女；危重症患者；年龄小于18或者大于70岁。
1.2方法（1）所有对象早晨空腹抽血，测血清TSH、FT3、FT4。（2）休息30 min后，取坐位，由同一主管护士按统一规定的标准用水银血压计测量右上肢血压，测定3次并记录，中间间隔3 min，3次血压差值不超过4 mmHg，统计时取平均值，具体步骤参考2010版《中国高血压防治指南》。（3）采用无创动态血压监测仪监测24 h血压，具体步骤参考2010版《中国高血压防治指南》。（4）测量身高、体重，计算体重指数（BMI），BMI=体重（kg）/身高（m）2。（5）调查高血压家族史、饮酒史、吸烟史（目前吸烟者：一生中连续或累积吸烟6个月或以上者，在调查前30天内吸过烟的人；过去吸烟者：一生中连续或累积吸烟6个月或以上者，但在调查时已连续2年不再吸烟者；不吸烟者：从未吸烟者。）[4]及每日体力活动情况。（6）血清TSH、FT3、FT4的检测采用化学发光法。各指标的正常参考范围：TSH：0.35～4.94 mU/L，FT4：9.01～19.05 pmol/L，FT3：2.63～5.70 pmol/L。
1.3诊断标准（1）持续性高血压：静息状态下，诊室收缩压≥140 mmHg和/或舒張压≥90 mmHg。（2）隐匿性高血压：诊室血压<140/90 mmHg，而24小时动态血压或家庭自测白天血压≥l35/85 mmHg。（3）白大衣高血压：诊室血压≥140/90 mmHg，而24小时动态血压或家庭自测白天血压
1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用q检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。
2结果2.1三组间一般情况比较三组间年龄、性别、BMI、高血压家族史、饮酒史、每日体力活动差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2三组间诊室血压和24小时动态血压的比较诊室血压的收缩压值在三组间差异无统计学意义（P>0.05）。反之，诊室血压的舒张压值在临床甲减组、亚临床甲减组明显高于正常对照组，差异有统计学意义（P=0.041），而且临床甲减组、亚临床甲减组间也有统计学意义（P=0.043）。24小时、日间、夜间的收缩压和舒张压及脉压在三组间无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3三组间患有各型高血压的比例比较亚临床甲减组患有持续性高血压的比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；临床甲减组患有MH的比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P<005）；亚临床甲减组患有持续性高血压和MH的比例高于临床甲减组，但两组间差异无统计学意义（P>005）。三组间患有白大衣高血压的比例差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3讨论与持续性高血压一样，MH对靶器官损害及心脑血管事件具有相关性。因此，MH患者应高度重视自身血压，有必要对早期MH进行研究，才能提供适宜的治疗干预。MH发病率为8%～10%[5]，而在甲状腺疾病患者中的患病率鲜有详细研究。
甲状腺激素对心血管具有很强的生物学效应，甲状腺激素水平的变化可以调节血压的水平。在甲亢和甲减患者中可以观察到同时伴有高血压病[6，7]。临床甲减与舒张期高血压具有相关性，一项对169名临床甲减女性患者的研究显示，高血压患病率比正常对照组高近三倍（14.8%/5.5%）[1]。另一项对57例亚临床甲减的女性患者的研究显示，其平均舒张压高于正常对照组[8]。这些研究与我们的结果具有相似之处，我们观察发现无论是临床甲减还是亚临床甲减患者，其舒张压值均明显高于正常对照组。有学者对688例高血压门诊患者的调查发现伴有甲减患者26例，而这26例患者采用左甲状腺素替代治疗后其舒张压明显下降[9]。24小时、日间、夜间的收缩压和舒张压值在亚临床甲减组稍高于临床甲减组，这与以前的研究有相一致的地方，其机制可能是临床甲减患者降低了交感神经系统活性。这样看来，严重的甲状腺功能减退症和明显的血压紊乱之间存在确切的关系。 有学者认为MH实际是持续性高血压的前驱症状[10]。目前促进MH发展的高风险因素包括：老年人、2型糖尿病、青少年糖尿病、慢性肾脏疾病。此外，有几个因素可以增加诊室血压，包括男性、饮酒、吸烟、肥胖、久坐不动的生活方式及工作压力。在甲减患者和正常对照组中，对于高血压这些危险因素，我们的研究发现没有统计学意义，可排除这些相关因素的影响。亚临床甲减组和临床甲减组患有MH的比例显著高于正常对照组，另外亚临床甲减组的MH患病率高于临床甲减组，但两组差别不大，这可能与在亚临床甲减患者中导致血压升高的因素比降低血压的相关因素更具有优势相关。亚临床甲减组导致血压升高的因素包括血管收缩、增加总外周阻力，而降低血压的因素包括减少心输出量、降低交感神经系统活性、减少钠的重吸收、降低肾小球滤过率。我们的研究表明，在甲状腺功能减退症的患者中，MH的发病率较高，大约为13.33%，特别是在亚临床甲减组中患病率达到18.33%。
由于临床甲减和亚临床甲减患者中可能同时伴随有MH，因此我们建议在甲减患者中，特别是亚临床甲减患者中，应与疑似高血压的人群一样对24小时动态血压进行监测。参考文献[1]Fommei E，Iervasi G.The role of thyroid hormone in blood pressure homeostasis：evidence from shortterm hypothyroidism in humans[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism，2002，87（5）：19962000.
[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，39（8）：701708.
[3]陈艳军，高东来.隐匿性高血压与左室肥厚相关性研究[J].中国药物与临床，2015，15（2）：221222.
[4]何權瀛，高莹慧.关于吸烟问题若干名词定义[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（1）：26.
[5]Fagard RH，Cornelissen VA.Incidence of cardiovascularevents in whitecoat， masked and sustained hypertension vs.Truenormotension： a metaanalysis[J].J Hypertens，2007，25（11）：21932198.
[6]贺红，杨春光，任燕.13例原发性高血压合并甲状腺功能亢进的临床分析[J].医学信息，2011，24（5）：26712672.
[7]陈玲，宋淑俊.高血压住院患者病因及危险因素分析[J].中国社区医师，2014，11（17）：2526.
[8]Luboshitzky R，Aviv AP，Lavie L.Risk factors for cardiovascular disease in women with subclinical hypothyroidism[J].Thyroid Official Journal of the American Thyroid Association，2002，12（5）：421425.
[9]Streeten DH，Jr AG，Howland T，et al.Effects of thyroid function on blood pressure.Recognition of hypothyroid hypertension[J].Hypertension，1988，11（1）：7883.
[10]孔玲.105例隐匿性高血压的临床分析[J].中外医疗，2014，33（10）：6162.
（收稿日期：2016-07-12修回日期：2016-10-20）
（编辑：潘明志）