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[摘要] 目的 观察阿替普酶在基层医院急性心肌梗死溶栓治疗的必要性。 方法 笔者2007年1月～2011年10月对阿替酶治疗105例急性心肌梗死患者早期溶栓的效果进行回顾分析。 结果 本研究中阿替普酶溶栓再通率与文献报道相似。 结论 对于尚不能开展经皮冠状动脉成形术的基层医院，阿替普酶溶栓治疗急性心肌梗死再通率高，死亡率低，值得推广。
[关键词] 急性心肌梗死；阿替普酶；基层医院
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-95-02
随着社会城镇化的加深，人们各方面压力明显增大生活水平的提高，心肌梗死（AMI）发病率明显增加，心源性死亡是我国病死率中第2大原因，严重威胁到了人们的生命和健康。在基层医院对于急性心肌梗死的治疗如何提高抢救成功率降低死亡率是一个迫切的问题。现收集笔者所在医院2007年1月～2011年10月救治的105例患者的情况，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
105例AMI患者均符合中华心血管学会版本的AMI诊断和治疗指南[1]。其中男76例，女29例，平均年龄（68.2±9.6）岁；梗死部位包括广泛前壁33例，前间壁36例，前间壁合并高侧壁4例，前间壁合并下壁12例，下壁20例（其中合并右室13例）。
1.2 溶栓标准
（1）持续胸痛≥30 min，含化硝酸甘油0.6 mg或二硝基异山梨酯10 mg未能缓解；（2）胸前至少相邻两个心电图到联ST段抬高≥0.2 mv，肢体导联＞0.1 mv或新出现左束支传导阻滞；（3）发病时间≤6～12 h，心电图ST段抬高明显，且伴有严重心肌缺血症状者仍可入选；（4）年龄≤80岁；（5）血压≤160/100 mm Hg；（6）无溶栓禁忌证。
1.3 用药方法
患者确诊后立即给予阿替普酶（爱通立，勃林格殷格翰公司，S20020034）15 mg静脉推注，随后30 min持续静脉泵入50 mg，剩余的35 mg在60 min持续静脉泵入或静脉滴注，溶栓前分别口服阿司匹林和氯吡格雷300 mg，以后分别以100 mg和75 mg/d维持。溶栓开始后Q12 h皮下注射低分子肝素钠0.6 mL，连用5 d。同时给予吸氧、镇静等常规治疗。
1.4 监测项目
（1）测心肌酶及心电图；（2）持续心电监护，观察有无室性心律失常发生；（3）观察患者的胸痛情況；（4）监测出凝血时间，观察有无出血并发症。
1.5 再通判断标准
（1）心电图抬高的ST段于开始用溶栓剂2 h内回落≥50%；（2）胸痛2 h内缓解或消失；（3）2 h内出现再灌注心律失常；（4）心肌酶峰值前移；CK、CK-MB峰值在起病后14 h内到达。以上4项中的2项或2项以上判为再通；其中（2）、（3）两项组合不能判为再通[2]。
2 结果
本组81例判为血管再通，再通率为77.1%，其中发病时间≤4 h溶栓23例，冠脉再通率为81.5%；发病时间4～6 h溶栓47例，冠脉再通率为70.9%；发病时间6～12 h溶栓11例，冠脉再通8例，再通率为72.7%。29例溶栓失败。再通的81例胸痛症状迅速缓解，未通的24例抬高的ST段逐渐回到等电位线。本组研究中患者出现颅内出血或重度出血并发症，仅有21例表现轻度牙龈出血，对出凝血时间未见影响，住院患者7例因心源性休克，心力衰竭死亡，病死率为6.67%。
3 讨论
急性心肌梗死一般都是在冠状动脉原有病变的基础上发生易碎斑块的破裂，形成急性血栓而导致冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。急性心肌梗死的病理过程在冠状动脉闭塞后20～30 min即开始，病理切片见有少数坏死，约1～2 h后心肌演变成凝固性坏死，心肌间质呈充血水肿状态并伴大量炎症细胞浸润[3]。因此尽早的开通梗死相关动脉恢复心肌再灌注，挽救缺血心肌，缩小梗死范围，从而改善血流动力学，保护心功能，是提高救治成功率和降低死亡率的关键所在，但在二级基层医院由于没有开展PCI的设备和技术条件，推广静脉溶栓就显得尤为重要。从本研究的观察及以往的文献来看，静脉溶栓早晚和血管的再通率是正相关的，溶栓治疗使AMI的病死率从25%～35%降至10%以下[4]。溶栓治疗的时间窗，目前认为发病6 h内较好，如果能在1～2 h内进行，则可降低50%[5]。9个STEMI溶栓治疗（与对照组比较）临床试验的荟萃分析显示，35 d死亡率相对降低18%（溶栓组为9.6%，对照组为11.5%）[6]。
目前现有和正在研究的溶栓剂都是纤溶酶原激活剂。它们直接或间接地通过酶促反应接触纤溶酶的活性中心，但阿替普酶（爱通立）为重组人组织型纤溶酶原激活剂，仅激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，而对循环中的纤溶酶原无影响，而且阿替普酶无抗原性与过敏反应。阿替普酶的相对血浆半衰期是4～5 min，主要经肝脏代谢，可从血循环中迅速消除。
[参考文献]
[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725.
[2] 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志，1996，24（2）：328-329.
[3] 叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2011：294.
[4] Enal JM.The global use of strategies to open occluded coro-nary arteries（GUSTO-III）investigators.Acomparison ofreteplase with alteplase with altrplase for acutemyocardial infarction [J].Nengl J Med，1997，337（2）：1118-1123.
[5] white HD.Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction：the ASSENT-2double-blind randomized trial.Assessment of the safety and efficacy of a new thrombolytic investigators[J].Lancet，1999，354（3）：716-722.
[6] Armsrong PM，Collen D，Antman E.Fibinnolysis for myocardial infarction：zhe future is here and now[J]. Circulation，2003，107（3）：450-456.
（收稿日期：2012-02-20）
[关键词] 急性心肌梗死；阿替普酶；基层医院
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）04-95-02
随着社会城镇化的加深，人们各方面压力明显增大生活水平的提高，心肌梗死（AMI）发病率明显增加，心源性死亡是我国病死率中第2大原因，严重威胁到了人们的生命和健康。在基层医院对于急性心肌梗死的治疗如何提高抢救成功率降低死亡率是一个迫切的问题。现收集笔者所在医院2007年1月～2011年10月救治的105例患者的情况，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
105例AMI患者均符合中华心血管学会版本的AMI诊断和治疗指南[1]。其中男76例，女29例，平均年龄（68.2±9.6）岁；梗死部位包括广泛前壁33例，前间壁36例，前间壁合并高侧壁4例，前间壁合并下壁12例，下壁20例（其中合并右室13例）。
1.2 溶栓标准
（1）持续胸痛≥30 min，含化硝酸甘油0.6 mg或二硝基异山梨酯10 mg未能缓解；（2）胸前至少相邻两个心电图到联ST段抬高≥0.2 mv，肢体导联＞0.1 mv或新出现左束支传导阻滞；（3）发病时间≤6～12 h，心电图ST段抬高明显，且伴有严重心肌缺血症状者仍可入选；（4）年龄≤80岁；（5）血压≤160/100 mm Hg；（6）无溶栓禁忌证。
1.3 用药方法
患者确诊后立即给予阿替普酶（爱通立，勃林格殷格翰公司，S20020034）15 mg静脉推注，随后30 min持续静脉泵入50 mg，剩余的35 mg在60 min持续静脉泵入或静脉滴注，溶栓前分别口服阿司匹林和氯吡格雷300 mg，以后分别以100 mg和75 mg/d维持。溶栓开始后Q12 h皮下注射低分子肝素钠0.6 mL，连用5 d。同时给予吸氧、镇静等常规治疗。
1.4 监测项目
（1）测心肌酶及心电图；（2）持续心电监护，观察有无室性心律失常发生；（3）观察患者的胸痛情況；（4）监测出凝血时间，观察有无出血并发症。
1.5 再通判断标准
（1）心电图抬高的ST段于开始用溶栓剂2 h内回落≥50%；（2）胸痛2 h内缓解或消失；（3）2 h内出现再灌注心律失常；（4）心肌酶峰值前移；CK、CK-MB峰值在起病后14 h内到达。以上4项中的2项或2项以上判为再通；其中（2）、（3）两项组合不能判为再通[2]。
2 结果
本组81例判为血管再通，再通率为77.1%，其中发病时间≤4 h溶栓23例，冠脉再通率为81.5%；发病时间4～6 h溶栓47例，冠脉再通率为70.9%；发病时间6～12 h溶栓11例，冠脉再通8例，再通率为72.7%。29例溶栓失败。再通的81例胸痛症状迅速缓解，未通的24例抬高的ST段逐渐回到等电位线。本组研究中患者出现颅内出血或重度出血并发症，仅有21例表现轻度牙龈出血，对出凝血时间未见影响，住院患者7例因心源性休克，心力衰竭死亡，病死率为6.67%。
3 讨论
急性心肌梗死一般都是在冠状动脉原有病变的基础上发生易碎斑块的破裂，形成急性血栓而导致冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。急性心肌梗死的病理过程在冠状动脉闭塞后20～30 min即开始，病理切片见有少数坏死，约1～2 h后心肌演变成凝固性坏死，心肌间质呈充血水肿状态并伴大量炎症细胞浸润[3]。因此尽早的开通梗死相关动脉恢复心肌再灌注，挽救缺血心肌，缩小梗死范围，从而改善血流动力学，保护心功能，是提高救治成功率和降低死亡率的关键所在，但在二级基层医院由于没有开展PCI的设备和技术条件，推广静脉溶栓就显得尤为重要。从本研究的观察及以往的文献来看，静脉溶栓早晚和血管的再通率是正相关的，溶栓治疗使AMI的病死率从25%～35%降至10%以下[4]。溶栓治疗的时间窗，目前认为发病6 h内较好，如果能在1～2 h内进行，则可降低50%[5]。9个STEMI溶栓治疗（与对照组比较）临床试验的荟萃分析显示，35 d死亡率相对降低18%（溶栓组为9.6%，对照组为11.5%）[6]。
目前现有和正在研究的溶栓剂都是纤溶酶原激活剂。它们直接或间接地通过酶促反应接触纤溶酶的活性中心，但阿替普酶（爱通立）为重组人组织型纤溶酶原激活剂，仅激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，而对循环中的纤溶酶原无影响，而且阿替普酶无抗原性与过敏反应。阿替普酶的相对血浆半衰期是4～5 min，主要经肝脏代谢，可从血循环中迅速消除。
[参考文献]
[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725.
[2] 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志，1996，24（2）：328-329.
[3] 叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2011：294.
[4] Enal JM.The global use of strategies to open occluded coro-nary arteries（GUSTO-III）investigators.Acomparison ofreteplase with alteplase with altrplase for acutemyocardial infarction [J].Nengl J Med，1997，337（2）：1118-1123.
[5] white HD.Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction：the ASSENT-2double-blind randomized trial.Assessment of the safety and efficacy of a new thrombolytic investigators[J].Lancet，1999，354（3）：716-722.
[6] Armsrong PM，Collen D，Antman E.Fibinnolysis for myocardial infarction：zhe future is here and now[J]. Circulation，2003，107（3）：450-456.
（收稿日期：2012-02-20）