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【摘要】目的探讨微创经皮肾镜下钬激光碎石术（mPCNL）治疗上尿路结石的方法及疗效。方法2011年元月——2013年元月在“B”超引导下应用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石30例。其中鹿角型结石4例，单发肾盂肾盏结石14例，双肾结石4例，输尿管上段结石8例，孤立肾结石1例。结果27例Ⅰ期取石成功，2例Ⅱ期取石，均为单通道取石，无失败改开放手术病例。1例术后体外震波碎石治疗。平均结石清除率90%。平均手术时间1小时20分钟。平均住院时间10d。肾造瘘平均留置时间7d。术后双J管后平均留置时间4周。3例术后出血，1例行输血治疗。1例出现术后尿外渗，1例术后出现高热（﹥39℃）。随访：21例肾积水消失，9例肾积水减少，3例小结石残留。结论mPCNL钬激光碎石术治疗上尿路结石创伤小，恢复快，并发症少，疗效满意。
【关键词】上尿路结石；微创经皮肾镜取石术；钬激光
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309284文章编号：1004-7484（2013）-09-5094-02
随着腔镜技术的日益完善，微创经皮肾镜取石术（mPCNL）具有损伤小，出血少，并发症低，结石清除率高，恢复快等临床特点，正成为上尿路结石治疗的主要微创方法，且正加快向基层二级医院发展，我院自2011元月至2013年元月采用mPCNL治疗上尿路结石30例，效果满意，现报告如下：
1资料与方法
11一般资料2011年元月至2013年元月我院共收治上尿路结石病人30例，其中男22例，女8例。年龄32-78岁，平均年龄51岁，结石大小21×11cm-45×55cm，平均25×15cm，合并高血压4例，糖尿病5例。患者均有不同程度的血尿、腰痛等症状，其中有开放手术取石史2例。
12治疗方法本组患者均在全麻下手术。先取膀胱截石位，患侧逆行插输尿管导管（5-6F），并留置气囊导尿管并与输尿管导管固定。再取俯卧位，于患侧腰部垫一小垫，使腰背部成低拱形，便于寻找目标肾盂。采用超声定位，一般选择腋后线12肋或附近区域建立经皮肾工作通道，肾穿刺针穿刺进入集合系统，拔出针芯见有尿液流出，证明进入集合系统，置入导丝，于导丝周围切一长约1cm皮肤切口，在导丝引导后，依次采用筋膜扩张器将通道扩张至18F或24F（从8F开始，每次以2F递增）。退出扩张器，保留外鞘于工作通道内，经PCN通道，用钬激光或气压弹道碎石机将结石粉碎，在高压灌注泵高压脉冲水流和逆行留置的输尿管导管人工注水冲洗的双重作用下将结石冲出体外，较大结石可用取石钳取出。术毕留置双“J”管于输尿管内，并置肾造瘘管一根压迫通道止血。
2结果
本组30例患者均一次成功建立皮肾通道，一次结石取净27例，二次取净结石2例，一例仍有残留（巨大鹿角型结石）。经术后复查腹部平扫，清石率达90%，平均手术时间为140min，术中出血量平均80-180ml左右，平均住院时间10天。
3讨论
31上尿路结石的处理，尤其是复杂的上尿路结石，如肾铸型结石、肾脏多发结石、肾结石合并输尿管结石等，是泌尿外科临床治疗的难点。mPCNL是当前治疗上尿路结石的首选方法，有微创、高效、彻底的特点。改变了肾，输尿管结石只能开放手术的局面，受到了泌尿外科医生和患者的欢迎[1]。随着近年来碎石设备的发展，其优势进一步提升，表现为碎石成功率提高，手术时间减少，并发症下降。目前临床上使用最多的设备有：钬激光碎石，气压弹道碎石和超声碎石。
32手术成功的关键点在于选择合理的肾穿刺点和路径，建立正确的皮肾镜通道。本科早期开展时即有一例因为穿刺通道建立失败而使病人术后大出血死亡。建立皮肾通道的一般原则归纳为：保持直的通道、选择到达结石的最短路径，穿刺必须通过肾实质、肾盏进入肾盂，且尽可能向肾脏后组中盏穿刺进入，这样不仅有利于肾镜或输尿管镜向肾上、下盏及输尿管方向移动，更有利于处理多个肾盏及输尿管结石，以及其它原因引起的输尿管梗塞。必要时可建立2个通道来处理较复杂的结石。操作时一定要轻柔，避免粘膜损伤，盏颈撕裂，通道滑脱等情况，引起出血[2]。穿刺时必须注意避开肠道、胸膜等邻近脏器。
33目前应用较多的定位设备是“B”超和“X”线。本科均采用“B”超定位。穿刺点选择在患者12肋下腋后线至肩胛下线位置附近。穿刺时应使肾盂轻度以上积水，如肾盂无积水或积水较少，可经由输尿管导管注入生理盐水以加重肾盂积水。罗军等[3]报导，在穿刺前10分钟静脉注射速尿20㎎，可降低经皮肾穿刺造瘘难度，同时避免输尿管结石返回肾脏，增加寻找结石的难度。
34mPCNL失败的原因之一是通道的丢失。有人单用斑马导丝作为引导，而斑马导丝质地较软，方向易改变。扩张时一不注意，易使通道丢失，现改为金属导丝，质地较硬，扩张时方向不会改变。扩张至18号较适合，不致通道过小，结石不易排出，又避免通道过大而引起的术中术后大出血。在碎石过程中，最好放置一根安全导丝，且尽量放入输尿管内，避免冲洗结石输尿管镜频繁进出而致通道丢失。
35对于绝大多数县级医院而言，mPCNL术可能刚刚起步经验尚少，为达到安全快速掌握此项技术，我们的临床经验是：可靠的技术支持，密切的团队合作以及病人的术前精心准备，术中严格按照操作程序操作，术后严密观察病情变化，及时处理可能出现的并发症。本组有2例尿路感染病人，且伴有肾盂积脓，给予先行肾盂穿刺引流，两周后再行钬激光碎石，效果较为理想。
参考文献
[1]Turna B，nazli O，Demiryoguran S，et alPercutaneous nephrolithotomy：variables that influence hemorrhage[J]Urology，2007，69（4）：603-607
[2]Joel AB，Rubenstein JN，Hsieh MH，et alFailed percutaneous balloon dilation for renal access incidence and risk factors[J]Utoloy，2009，66（1）：29-32
[3]罗军，熊波，王洪志，张成果微创经皮肾镜取石术治疗复杂输尿管上段结石46例[J]检验医学与临床，2011，8（21）：2567-2568
【关键词】上尿路结石；微创经皮肾镜取石术；钬激光
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309284文章编号：1004-7484（2013）-09-5094-02
随着腔镜技术的日益完善，微创经皮肾镜取石术（mPCNL）具有损伤小，出血少，并发症低，结石清除率高，恢复快等临床特点，正成为上尿路结石治疗的主要微创方法，且正加快向基层二级医院发展，我院自2011元月至2013年元月采用mPCNL治疗上尿路结石30例，效果满意，现报告如下：
1资料与方法
11一般资料2011年元月至2013年元月我院共收治上尿路结石病人30例，其中男22例，女8例。年龄32-78岁，平均年龄51岁，结石大小21×11cm-45×55cm，平均25×15cm，合并高血压4例，糖尿病5例。患者均有不同程度的血尿、腰痛等症状，其中有开放手术取石史2例。
12治疗方法本组患者均在全麻下手术。先取膀胱截石位，患侧逆行插输尿管导管（5-6F），并留置气囊导尿管并与输尿管导管固定。再取俯卧位，于患侧腰部垫一小垫，使腰背部成低拱形，便于寻找目标肾盂。采用超声定位，一般选择腋后线12肋或附近区域建立经皮肾工作通道，肾穿刺针穿刺进入集合系统，拔出针芯见有尿液流出，证明进入集合系统，置入导丝，于导丝周围切一长约1cm皮肤切口，在导丝引导后，依次采用筋膜扩张器将通道扩张至18F或24F（从8F开始，每次以2F递增）。退出扩张器，保留外鞘于工作通道内，经PCN通道，用钬激光或气压弹道碎石机将结石粉碎，在高压灌注泵高压脉冲水流和逆行留置的输尿管导管人工注水冲洗的双重作用下将结石冲出体外，较大结石可用取石钳取出。术毕留置双“J”管于输尿管内，并置肾造瘘管一根压迫通道止血。
2结果
本组30例患者均一次成功建立皮肾通道，一次结石取净27例，二次取净结石2例，一例仍有残留（巨大鹿角型结石）。经术后复查腹部平扫，清石率达90%，平均手术时间为140min，术中出血量平均80-180ml左右，平均住院时间10天。
3讨论
31上尿路结石的处理，尤其是复杂的上尿路结石，如肾铸型结石、肾脏多发结石、肾结石合并输尿管结石等，是泌尿外科临床治疗的难点。mPCNL是当前治疗上尿路结石的首选方法，有微创、高效、彻底的特点。改变了肾，输尿管结石只能开放手术的局面，受到了泌尿外科医生和患者的欢迎[1]。随着近年来碎石设备的发展，其优势进一步提升，表现为碎石成功率提高，手术时间减少，并发症下降。目前临床上使用最多的设备有：钬激光碎石，气压弹道碎石和超声碎石。
32手术成功的关键点在于选择合理的肾穿刺点和路径，建立正确的皮肾镜通道。本科早期开展时即有一例因为穿刺通道建立失败而使病人术后大出血死亡。建立皮肾通道的一般原则归纳为：保持直的通道、选择到达结石的最短路径，穿刺必须通过肾实质、肾盏进入肾盂，且尽可能向肾脏后组中盏穿刺进入，这样不仅有利于肾镜或输尿管镜向肾上、下盏及输尿管方向移动，更有利于处理多个肾盏及输尿管结石，以及其它原因引起的输尿管梗塞。必要时可建立2个通道来处理较复杂的结石。操作时一定要轻柔，避免粘膜损伤，盏颈撕裂，通道滑脱等情况，引起出血[2]。穿刺时必须注意避开肠道、胸膜等邻近脏器。
33目前应用较多的定位设备是“B”超和“X”线。本科均采用“B”超定位。穿刺点选择在患者12肋下腋后线至肩胛下线位置附近。穿刺时应使肾盂轻度以上积水，如肾盂无积水或积水较少，可经由输尿管导管注入生理盐水以加重肾盂积水。罗军等[3]报导，在穿刺前10分钟静脉注射速尿20㎎，可降低经皮肾穿刺造瘘难度，同时避免输尿管结石返回肾脏，增加寻找结石的难度。
34mPCNL失败的原因之一是通道的丢失。有人单用斑马导丝作为引导，而斑马导丝质地较软，方向易改变。扩张时一不注意，易使通道丢失，现改为金属导丝，质地较硬，扩张时方向不会改变。扩张至18号较适合，不致通道过小，结石不易排出，又避免通道过大而引起的术中术后大出血。在碎石过程中，最好放置一根安全导丝，且尽量放入输尿管内，避免冲洗结石输尿管镜频繁进出而致通道丢失。
35对于绝大多数县级医院而言，mPCNL术可能刚刚起步经验尚少，为达到安全快速掌握此项技术，我们的临床经验是：可靠的技术支持，密切的团队合作以及病人的术前精心准备，术中严格按照操作程序操作，术后严密观察病情变化，及时处理可能出现的并发症。本组有2例尿路感染病人，且伴有肾盂积脓，给予先行肾盂穿刺引流，两周后再行钬激光碎石，效果较为理想。
参考文献
[1]Turna B，nazli O，Demiryoguran S，et alPercutaneous nephrolithotomy：variables that influence hemorrhage[J]Urology，2007，69（4）：603-607
[2]Joel AB，Rubenstein JN，Hsieh MH，et alFailed percutaneous balloon dilation for renal access incidence and risk factors[J]Utoloy，2009，66（1）：29-32
[3]罗军，熊波，王洪志，张成果微创经皮肾镜取石术治疗复杂输尿管上段结石46例[J]检验医学与临床，2011，8（21）：2567-2568