论文部分内容阅读
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）09-376-01
前言
禽流感病毒即A型流感病毒，病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，一型为血细胞凝集素（即HA），一型为神经氨酸酶（即NA），HA又分18个亚型，NA分11个亚型。所以，禽流感的亚型数量就变成了排列組合问题，共有198种亚型。H5N6，只是其中的1个亚型。
禽流感病毒很少感染人，引起人类感染的禽流感最常见的亚型是H5、H7和H9病毒。其他病毒，如H10N8、H10N7和H6N8也在人群中被检测到，但程度较低。具体到H5亚型的病毒，H5病毒有9种，已知的亚型包括H5N1、H5N2、H5N3、H5N4、H5N5、H5N6、H5N7、H5N8和H5N9。在世界各地的野生鸟类和家禽中发现的大多数H5病毒都是LPAI（低致病性禽流感病毒），但偶尔也检测到HPAI（高致病性禽流感病毒）。H5病毒也可感染人，呈散发性，如亚洲谱系的HPAIH5N1病毒，目前在亚洲和中东家禽中流行。
临床资料
（一）病史摘要
患者聂**，女，65岁，已婚，农民，南溪区汪家镇白庙村人
主诉：因头昏、乏力5天入院。
现病史： 入院前5天，患者无明显诱因出现头昏、双下肢乏力、行走不稳，头昏呈持续性，伴行走时左下肢疼痛，不伴视物旋转、耳鸣、恶心、呕吐，不伴头疼、偏身感觉麻木、吐词不清、饮水呛咳、口角歪斜、偏瘫、意识障碍，不伴畏寒、发热、腹痛、腹泻。为求治疗入我院。
既往史：腰椎间盘突出病史20年，曾于泸州医学院行“腰椎间盘手术”（具体不详）。有“高血压”病史，最高收缩压170mmHg ，口服降压药（具体不详），未监测血压;3+月前，因头昏、行走不稳在南溪区人民医院就诊，诊断“脑梗死” 。否认新冠病肺炎病例疫区旅居及新冠病毒感染者接触史。
（二）体格检查
一般查体 ：T：36.7℃ P：108次/分 R：24次/分 BP：106/58mmHg，呼吸稍促，口唇无紫绀，未见三凹征，胸廓正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部查体阴性。
专科查体：神志清楚，精神差，反应可，对答切题，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，光敏，双侧眼球活动到位，双侧鼻唇沟对称存在，口角不歪，伸舌不偏，颈阻阴性，四肢肌力及肌张力正常，生理征存在，病理征未引出，四肢减反射对称（++），双侧浅深感觉未见异常，双侧指鼻试验、跟胫膝试验阴性，闭目难立征未查。
（三）辅助检查
血常规：白细胞总数：13.92x 109/L 中性粒细胞数：11.96X109/L 中性粒细胞百分比：85.9% CRP ：54.8mg/L
肝功：天门冬氨酸：42.5u/L。电解质：K：3.39mmol/L。
肾功、传染病四项、新冠病毒核酸、新冠病毒抗体：未见明显异常。
心电图：窦性心动过速。
头颅CT： 双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心斑片状密度减低影，脑梗塞灶可能，部分不除外脱髓鞘改变可能，请结合临床或MR检查分析。
胸部CT：右肺上叶大片密度增高影，考虑感染性病变可能，建议治疗后复查。
腰椎CT： 2.L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出，L4-S1椎间盘变性;腰椎骨质增生退变
（四）初步诊断：
1、多发性脑梗死 2、社区获得性肺炎 3、腰椎间盘突出症 4、高血压病2级很高危 5、低钾血症
（五）诊疗过程：
2021年7月13日 入院后予以头孢他啶抗感染、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、天麻注射液、倍他司汀注射液、补钾等对症治疗。
7月14日 患者出现气促加重，予以调整治疗方案，予以吸氧、头孢他啶 2.0g q8h 、氨茶碱注射液、补液;患者于当日15：24开始出现高热，最高体温39.4℃。
7月15日 患者出现干咳，体温监测仍是中-高热，予以加用盐酸氨溴索口服液、雾化稀释痰液，余继续注射液头孢他啶 2.0g q8h、氨茶碱注射液、补液。
7月16日 患者仍间断发热，最高体温达39℃，复查血常规：白细胞总数：5.25X109/L 淋巴细胞百分比：9.6%，中性粒细胞百分比 ：85.6%，淋巴细胞数目 ：0.5x109/L，血小板数目 80.0x109/L，C反应蛋白 61.8mg/L，降钙素原 0.1ng/ml。 血沉：红细胞沉降率 22.7mm/小时。新冠病毒核酸检测、结核抗体：阴性，并完善血培养、痰培养。
7月17日 予以联合盐酸莫西沙星氯化钠注射液加强抗感染，患者家属于夜间了解病情时提到患者家中饲养有家禽（鸡），有陆续有鸡死亡情况，且患者将饲养鸡食存放入冰箱保鲜室。
7月18日 患者呼吸困难情况加重，仍发热，复查血常规：白细胞总数：5.53X109/L 淋巴细胞百分比 8.1%，淋巴细胞数目 0.45x109/L，血红蛋白浓度 108.0g/L，C反应蛋白 72.1mg/L。血气分析：酸碱度 7.53，二氧化碳分压 25.0mmHg，氧分压 53.0mmHg，标准碳酸氢盐浓度 23.2mmol/L，氧合指数 160.0mmHg。肺炎二项、呼吸道病毒二项、新冠病毒核酸检测：阴性。胸部CT：双肺多发斑片状密度增高影，考虑为炎性病变可能，较前明显增多。双侧胸腔少量积液。结合患者流行病学史，请呼吸科会诊，不排除禽流感可能，联系区疾控中心行禽流感病毒采样，患者因病情危重转入上级医院，最终经四川省疾控中心病毒分离，确诊为人感染H5N6禽流感，为宜宾市首例确诊禽流感病例。经区疾控中心行流行病学调查显示，患者居住地周围及家中生禽均采样查及H5N6禽流感病毒，畜牧局采样显示患者居住地周围鸟粪中查及H5N6禽流感病毒。
体会
依据《人感染H7N9禽流感防治方案（2017年第一版）》，人感染禽流感病毒临床表现为发热、咳嗽、咯痰、呼窘迫迫等临床症状，胸部CT以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液，多数发展为重症，少数发展为轻症。此例禽流感病人呼吸道症状不明显，容易被忽视。
据《四川省突发公共卫生事件应急指挥部办公室关于四川省仁感染H7N9禽流感疫情风险评估结果的通报》，2014年4月四川省南充市南部县报告一例疑似人感染禽流感病例，该病例已死亡。从患者的咽拭子检出了H5N6禽流感病毒。为全球首例报告人感染H5N6禽流感病例。截止2017年2月4日，全省共报告人感染禽流感病例11例，其中人感染H5N1禽流感5例（死亡4人，1例痊愈）;1例H5N6病例，死亡;2例H9N2病例（1例治愈，1例死亡）;3例H7N9病例（救治中）。
研究表明，现有报告各亚型的人禽流感病例感染来源均为禽源性，人感染禽流感病毒主要来源于被感染的禽或其污染的环境，接触被感染的禽或暴露于活禽市场是人感染的重要危险因素。我省是家禽养殖大省，活禽经营市场普遍存在，家禽散养的现象在短期内难以消除，人群暴露感染风险增加。但由于禽流感病毒的严格宿主性，虽不断有人感染禽流感病例的发生，但对于众多暴露的人群而言，发病概率也显极低的。
参考文献：
[1]四川省人民政府.四川省突发公共卫生事件应急指挥部办公室关于四川省仁感染H7N9禽流感疫情风险评估结果的通报[S]2017年2月8日
[2]中国人民政府.中华人民共和国国家卫生健康委员会.人感染H7N9禽流感防治方案（2017年第一版）[S]2017年1月24日
前言
禽流感病毒即A型流感病毒，病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，一型为血细胞凝集素（即HA），一型为神经氨酸酶（即NA），HA又分18个亚型，NA分11个亚型。所以，禽流感的亚型数量就变成了排列組合问题，共有198种亚型。H5N6，只是其中的1个亚型。
禽流感病毒很少感染人，引起人类感染的禽流感最常见的亚型是H5、H7和H9病毒。其他病毒，如H10N8、H10N7和H6N8也在人群中被检测到，但程度较低。具体到H5亚型的病毒，H5病毒有9种，已知的亚型包括H5N1、H5N2、H5N3、H5N4、H5N5、H5N6、H5N7、H5N8和H5N9。在世界各地的野生鸟类和家禽中发现的大多数H5病毒都是LPAI（低致病性禽流感病毒），但偶尔也检测到HPAI（高致病性禽流感病毒）。H5病毒也可感染人，呈散发性，如亚洲谱系的HPAIH5N1病毒，目前在亚洲和中东家禽中流行。
临床资料
（一）病史摘要
患者聂**，女，65岁，已婚，农民，南溪区汪家镇白庙村人
主诉：因头昏、乏力5天入院。
现病史： 入院前5天，患者无明显诱因出现头昏、双下肢乏力、行走不稳，头昏呈持续性，伴行走时左下肢疼痛，不伴视物旋转、耳鸣、恶心、呕吐，不伴头疼、偏身感觉麻木、吐词不清、饮水呛咳、口角歪斜、偏瘫、意识障碍，不伴畏寒、发热、腹痛、腹泻。为求治疗入我院。
既往史：腰椎间盘突出病史20年，曾于泸州医学院行“腰椎间盘手术”（具体不详）。有“高血压”病史，最高收缩压170mmHg ，口服降压药（具体不详），未监测血压;3+月前，因头昏、行走不稳在南溪区人民医院就诊，诊断“脑梗死” 。否认新冠病肺炎病例疫区旅居及新冠病毒感染者接触史。
（二）体格检查
一般查体 ：T：36.7℃ P：108次/分 R：24次/分 BP：106/58mmHg，呼吸稍促，口唇无紫绀，未见三凹征，胸廓正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部查体阴性。
专科查体：神志清楚，精神差，反应可，对答切题，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，光敏，双侧眼球活动到位，双侧鼻唇沟对称存在，口角不歪，伸舌不偏，颈阻阴性，四肢肌力及肌张力正常，生理征存在，病理征未引出，四肢减反射对称（++），双侧浅深感觉未见异常，双侧指鼻试验、跟胫膝试验阴性，闭目难立征未查。
（三）辅助检查
血常规：白细胞总数：13.92x 109/L 中性粒细胞数：11.96X109/L 中性粒细胞百分比：85.9% CRP ：54.8mg/L
肝功：天门冬氨酸：42.5u/L。电解质：K：3.39mmol/L。
肾功、传染病四项、新冠病毒核酸、新冠病毒抗体：未见明显异常。
心电图：窦性心动过速。
头颅CT： 双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心斑片状密度减低影，脑梗塞灶可能，部分不除外脱髓鞘改变可能，请结合临床或MR检查分析。
胸部CT：右肺上叶大片密度增高影，考虑感染性病变可能，建议治疗后复查。
腰椎CT： 2.L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出，L4-S1椎间盘变性;腰椎骨质增生退变
（四）初步诊断：
1、多发性脑梗死 2、社区获得性肺炎 3、腰椎间盘突出症 4、高血压病2级很高危 5、低钾血症
（五）诊疗过程：
2021年7月13日 入院后予以头孢他啶抗感染、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、天麻注射液、倍他司汀注射液、补钾等对症治疗。
7月14日 患者出现气促加重，予以调整治疗方案，予以吸氧、头孢他啶 2.0g q8h 、氨茶碱注射液、补液;患者于当日15：24开始出现高热，最高体温39.4℃。
7月15日 患者出现干咳，体温监测仍是中-高热，予以加用盐酸氨溴索口服液、雾化稀释痰液，余继续注射液头孢他啶 2.0g q8h、氨茶碱注射液、补液。
7月16日 患者仍间断发热，最高体温达39℃，复查血常规：白细胞总数：5.25X109/L 淋巴细胞百分比：9.6%，中性粒细胞百分比 ：85.6%，淋巴细胞数目 ：0.5x109/L，血小板数目 80.0x109/L，C反应蛋白 61.8mg/L，降钙素原 0.1ng/ml。 血沉：红细胞沉降率 22.7mm/小时。新冠病毒核酸检测、结核抗体：阴性，并完善血培养、痰培养。
7月17日 予以联合盐酸莫西沙星氯化钠注射液加强抗感染，患者家属于夜间了解病情时提到患者家中饲养有家禽（鸡），有陆续有鸡死亡情况，且患者将饲养鸡食存放入冰箱保鲜室。
7月18日 患者呼吸困难情况加重，仍发热，复查血常规：白细胞总数：5.53X109/L 淋巴细胞百分比 8.1%，淋巴细胞数目 0.45x109/L，血红蛋白浓度 108.0g/L，C反应蛋白 72.1mg/L。血气分析：酸碱度 7.53，二氧化碳分压 25.0mmHg，氧分压 53.0mmHg，标准碳酸氢盐浓度 23.2mmol/L，氧合指数 160.0mmHg。肺炎二项、呼吸道病毒二项、新冠病毒核酸检测：阴性。胸部CT：双肺多发斑片状密度增高影，考虑为炎性病变可能，较前明显增多。双侧胸腔少量积液。结合患者流行病学史，请呼吸科会诊，不排除禽流感可能，联系区疾控中心行禽流感病毒采样，患者因病情危重转入上级医院，最终经四川省疾控中心病毒分离，确诊为人感染H5N6禽流感，为宜宾市首例确诊禽流感病例。经区疾控中心行流行病学调查显示，患者居住地周围及家中生禽均采样查及H5N6禽流感病毒，畜牧局采样显示患者居住地周围鸟粪中查及H5N6禽流感病毒。
体会
依据《人感染H7N9禽流感防治方案（2017年第一版）》，人感染禽流感病毒临床表现为发热、咳嗽、咯痰、呼窘迫迫等临床症状，胸部CT以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液，多数发展为重症，少数发展为轻症。此例禽流感病人呼吸道症状不明显，容易被忽视。
据《四川省突发公共卫生事件应急指挥部办公室关于四川省仁感染H7N9禽流感疫情风险评估结果的通报》，2014年4月四川省南充市南部县报告一例疑似人感染禽流感病例，该病例已死亡。从患者的咽拭子检出了H5N6禽流感病毒。为全球首例报告人感染H5N6禽流感病例。截止2017年2月4日，全省共报告人感染禽流感病例11例，其中人感染H5N1禽流感5例（死亡4人，1例痊愈）;1例H5N6病例，死亡;2例H9N2病例（1例治愈，1例死亡）;3例H7N9病例（救治中）。
研究表明，现有报告各亚型的人禽流感病例感染来源均为禽源性，人感染禽流感病毒主要来源于被感染的禽或其污染的环境，接触被感染的禽或暴露于活禽市场是人感染的重要危险因素。我省是家禽养殖大省，活禽经营市场普遍存在，家禽散养的现象在短期内难以消除，人群暴露感染风险增加。但由于禽流感病毒的严格宿主性，虽不断有人感染禽流感病例的发生，但对于众多暴露的人群而言，发病概率也显极低的。
参考文献：
[1]四川省人民政府.四川省突发公共卫生事件应急指挥部办公室关于四川省仁感染H7N9禽流感疫情风险评估结果的通报[S]2017年2月8日
[2]中国人民政府.中华人民共和国国家卫生健康委员会.人感染H7N9禽流感防治方案（2017年第一版）[S]2017年1月24日