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【摘 要】目的：观察手术治疗不稳定型桡骨远端骨折的临床疗效。方法：回顾性分析本院2006年1月至2012年1月采用克氏针或钢板固定治疗的48例桡骨远端骨折患者的临床资料。结果：本组无骨不连发生。腕关节功能按Sarmiento标准进行评定：优26例（54.2%），良17例（35.4%），可4例（8.3%）.差1例（2.1%）。6例开放性骨折，伤口均I期愈合。结论：不稳定型桡骨远端骨折采用不同手术方法治疗，可取得良好临床疗效。
【关键词】手术；桡骨远端骨折；不稳定
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0461-02
桡骨远端骨折是全身最常见的骨折之一，其发生率约占急诊骨折患者的17%[1]。其中大多数都可以通过闭合复位及石膏同定治疗。但是对高能量损伤导致的粉碎性、累及关节面的骨折。保守治疗后骨折畸形愈合和腕关节功能障碍十分常见.而手术治疗不稳定型桡骨远端骨折逐渐被国内外同行采用。本院于2006年1月至2012年1月手术治疗不稳定性桡骨远端骨折患者48例，取得良好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共48例。男22例。女26例；年龄29～74岁，平均54.3岁。左侧18例.右侧30例.均为单侧受伤。致伤原因：跌伤32例，车祸lO例，腕部挤压伤6例。闭合骨折42例，开放骨折6例。所有患者均通过X 线、CT 诊断为不稳定型桡骨远端新鲜骨折，骨折按AO分型，A2型5例，A3型6例，B2型10例，C1型12例，C2型10例，C3型5例。
1.2 治疗方法
1.2.1 克氏针内固定组10例.其中4例为开放性骨折，并有骨折块丢失，软组织损伤和伤口严重污染.仔细清创后复位骨折并用克氏针简单固定。6例闭合性骨折采用闭合复位（均为A型骨折），在C型臂透视下经皮克氏针内同定，术后石膏固定6周。
1.2.2 切开复位掌侧T型钢板螺钉内固定组32例.采用经掌侧人路切开复位，钢板螺钉内固定，所用钢板均为“T”型锁定钢板，骨折复位后钢板螺钉置于桡骨远端掌侧。其中13例同时行自体髂骨块植骨，关节面塌陷者联合桡骨远端背侧入路植骨，恢复掌倾角、关节面平整及桡骨长度，术后石膏同定4周。去除外同定后行关节功能锻炼。年轻患者1年后拆除钢板。
1.2.3 切开复位背侧解剖钢板螺钉内固定组6例.均为背侧移位型骨折.采用桡骨背侧解剖钢板。经桡骨远端背侧入路，复位并固定骨折。其中4例同时行自体髂骨块植骨，恢复掌倾角、关节面平整及桡骨长度，术后石膏固定4周。去除外固定后行关节功能锻炼，年轻患者1年后拆除钢板。
术中检查下尺桡关节的稳定性，下尺桡关节不稳定者，旋后位石膏固定6周。本组有5例下尺桡关节不稳定。
2 结果
本组均获得0.6～2年随访。平均1年.骨折愈合时间为8～16周。无骨不连发生。腕关节功能按Sarmiento标准进行评定[2]。优：骨折对位满意。活动不受限，掌屈或背伸减少小于15度；良：剧烈活动受限感，局部轻度疼痛，轻度畸形，掌屈或背伸减少15-30°；可：腕关节经常疼痛，掌屈或背伸30-50°；差：骨折不愈合或畸形愈合，腕关节持续疼痛，掌屈或背伸减少大于50度。优：26例（54.2%），良17例（35.4%），可4例（8.3%）。差1例（2.1%），优良率为89.6%。6例开放性骨折，伤口均I期愈合。
3 讨论
3.1 手术适应征的选择：桡骨远端骨折是常见骨折，其治疗的主要目的为恢复桡骨长度、整复关节面、恢复掌倾角和尺偏角、维持关节稳定。对于桡骨远端的稳定骨折，传统的手法复位石膏或小夹板外固定可以取得满意疗效，而对于桡骨远端不稳定骨折，尤其是涉及关节面的粉碎骨折，很难达到上述治疗目的。随着人们对治疗结果的期望值越来越高，治疗手段逐渐丰富，技术也不断改进，目前对于不稳定型桡骨远端骨折多主张手术治疗。不稳定型桡骨远端骨折的特点[3]：①桡腕关节面不平整，关节面台阶或间隙>2mm；②掌倾角为负值；③尺偏角<150°；④尺骨变异为正值，且>4mm；⑤骨折远端向尺侧偏移距离>4mm；⑥桡骨干骺端粉碎大于前后位X线片直径的50%，其中包括部分A型、B型及绝大部分C型骨折。此类骨折需手术治疗，以恢复桡腕关节、下尺桡关节的平整性及干骺端的长度和角度，坚强固定骨折，从而达到早期功能锻炼、改善预后的目的。
3.2 手术方式的选择：目前手术治疗桡骨远端骨折主要有3种方式：经皮穿针、外固定架、钢板内固定。它们针对不同类型的骨折，不同个体特点，同时也有着各自的优缺点。对关节外不稳定的粉碎骨折，或某些关节内骨折，石膏或支具固定难以维持骨折端的复位，为防止再移位，在闭合复位后，可采用经皮克氏针内固定.外用石膏加强固定[4]。经皮克氏针固定桡骨远端具有手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点，适合于关节外骨折或骨折块较大的关节内骨折。
对外固定支架治疗桡骨远端粉碎骨折，不少学者看法不一。桡骨远端受压缩暴力发生粉碎、骨小梁塌陷，复位后“空壳”样骨折端由于缺乏骨结构支撑，往往不稳定。先用支架矫正骨折的短缩畸形，恢复桡骨远端的基本轮廓，必要时行植骨，可恢复关节面的平整和桡骨高度，避免了再塌陷，多用于难以内固定桡骨远端骨块患者。但存在着腕关节不能早期锻炼、致关节僵直、钉道感染、骨折、松动、sudeck骨萎缩等问题。本组病例均未行外固定架治疗。
钢板内固定的优势是可直视下解剖复位关节内骨折，腕关节可早期进行功能锻炼，从而有效地避免关节固定时间过长、关节僵硬、骨质疏松等问题，也可减少因关节面不平整而致的创伤性关节炎的发生。掌侧钢板手术时，桡骨远端复位标志明显，置放钢板相对容易，加上钢板前有旋前方肌等软组织的保护，可有效防止软组织粘连、肌腱炎、钢板外露以及感染等并发症发生。而背侧钢板手术时，由于桡骨远端背侧解剖的特殊性，会有术中复位标志不清、钢板不易放置、钢板外露和感染、肌腱断裂或肌腱炎以及破坏桡骨远端的软组织合页伸肌腱鞘管等弊端。切开复位普通钢板内固定也有其局限性，一是必须要有可供螺钉固定的大骨块，二是骨质疏松患者失败几率较高，且不能达到早期活动的目的。锁定钢板由于螺钉尾部与钢板成锁定状态，钉板之间具有角稳定性，锁定螺钉固定骨折块后不易发生移位，允许进行早期功能活动，特别适合老年骨质疏松患者[5]。 3.3 植骨问题：本组共17例行自体髂骨移植。桡骨远端的骨折经常导致软骨下的粉碎和下骺端松质骨骨质压缩和缺损.尤其此类骨折老年患者较多，常有骨质疏松.骨折后更容易造成松质骨压缩，骨折复位后形成较大的缺损.不但难以维持复位，导致骨折的再移位和骨短缩，且影响骨折愈合。骨移植不但能填充骨缺损.起到良好的机械支撑作用。提高骨诱导和骨传导的潜力，加速骨折的愈合。而且对于关节面损伤严重者。还可以重建关节面[6]。因此。植骨在桡骨远端骨折治疗中具有重要意义。
总之.不稳定型桡骨远端骨折的治疗应根据具体骨折情况。选择不同手术方法治疗，疗效良好。
参考文献：
[1] Kreder HJ ，Hanel DP，Ajel J，et al.Indirect reduction and percutaneous fixation Versus open reduction and internal fixation for displaced intra?-articular fractures of the distal radius：a randomized controlled trial[J].J bone Joint Surg（Br），2005，87：829-836
[2] Sanniento A，Pratt GW，Berry NC，et a1.Colle’S Fractures.Functional Bracing in Supination[J].J Bone Joint Stag（Am），1975.57：31 l一317.
[3] Hanel DP，Jones MD，Tremble TE.Wrist fractures[J].Orthop Clin North Am，2002，33：35-37
[4] 马占忠，邓磊，肖京，等.老年不稳定桡骨远端骨折治疗方法的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（12）：981-983.
[5] Cognet JM，Geanah A，Marsal C，et a1.Plate fixation with locking
screw fordistal fractures of the radius.J Rev Chir Orthop ReparatriceApparMot，2006，92：663—672.
[6] 李颖，吴继明.江立红，等.桡骨远端的骨折三种治疗方法的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志.2007，22：23.
【关键词】手术；桡骨远端骨折；不稳定
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0461-02
桡骨远端骨折是全身最常见的骨折之一，其发生率约占急诊骨折患者的17%[1]。其中大多数都可以通过闭合复位及石膏同定治疗。但是对高能量损伤导致的粉碎性、累及关节面的骨折。保守治疗后骨折畸形愈合和腕关节功能障碍十分常见.而手术治疗不稳定型桡骨远端骨折逐渐被国内外同行采用。本院于2006年1月至2012年1月手术治疗不稳定性桡骨远端骨折患者48例，取得良好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共48例。男22例。女26例；年龄29～74岁，平均54.3岁。左侧18例.右侧30例.均为单侧受伤。致伤原因：跌伤32例，车祸lO例，腕部挤压伤6例。闭合骨折42例，开放骨折6例。所有患者均通过X 线、CT 诊断为不稳定型桡骨远端新鲜骨折，骨折按AO分型，A2型5例，A3型6例，B2型10例，C1型12例，C2型10例，C3型5例。
1.2 治疗方法
1.2.1 克氏针内固定组10例.其中4例为开放性骨折，并有骨折块丢失，软组织损伤和伤口严重污染.仔细清创后复位骨折并用克氏针简单固定。6例闭合性骨折采用闭合复位（均为A型骨折），在C型臂透视下经皮克氏针内同定，术后石膏固定6周。
1.2.2 切开复位掌侧T型钢板螺钉内固定组32例.采用经掌侧人路切开复位，钢板螺钉内固定，所用钢板均为“T”型锁定钢板，骨折复位后钢板螺钉置于桡骨远端掌侧。其中13例同时行自体髂骨块植骨，关节面塌陷者联合桡骨远端背侧入路植骨，恢复掌倾角、关节面平整及桡骨长度，术后石膏同定4周。去除外同定后行关节功能锻炼。年轻患者1年后拆除钢板。
1.2.3 切开复位背侧解剖钢板螺钉内固定组6例.均为背侧移位型骨折.采用桡骨背侧解剖钢板。经桡骨远端背侧入路，复位并固定骨折。其中4例同时行自体髂骨块植骨，恢复掌倾角、关节面平整及桡骨长度，术后石膏固定4周。去除外固定后行关节功能锻炼，年轻患者1年后拆除钢板。
术中检查下尺桡关节的稳定性，下尺桡关节不稳定者，旋后位石膏固定6周。本组有5例下尺桡关节不稳定。
2 结果
本组均获得0.6～2年随访。平均1年.骨折愈合时间为8～16周。无骨不连发生。腕关节功能按Sarmiento标准进行评定[2]。优：骨折对位满意。活动不受限，掌屈或背伸减少小于15度；良：剧烈活动受限感，局部轻度疼痛，轻度畸形，掌屈或背伸减少15-30°；可：腕关节经常疼痛，掌屈或背伸30-50°；差：骨折不愈合或畸形愈合，腕关节持续疼痛，掌屈或背伸减少大于50度。优：26例（54.2%），良17例（35.4%），可4例（8.3%）。差1例（2.1%），优良率为89.6%。6例开放性骨折，伤口均I期愈合。
3 讨论
3.1 手术适应征的选择：桡骨远端骨折是常见骨折，其治疗的主要目的为恢复桡骨长度、整复关节面、恢复掌倾角和尺偏角、维持关节稳定。对于桡骨远端的稳定骨折，传统的手法复位石膏或小夹板外固定可以取得满意疗效，而对于桡骨远端不稳定骨折，尤其是涉及关节面的粉碎骨折，很难达到上述治疗目的。随着人们对治疗结果的期望值越来越高，治疗手段逐渐丰富，技术也不断改进，目前对于不稳定型桡骨远端骨折多主张手术治疗。不稳定型桡骨远端骨折的特点[3]：①桡腕关节面不平整，关节面台阶或间隙>2mm；②掌倾角为负值；③尺偏角<150°；④尺骨变异为正值，且>4mm；⑤骨折远端向尺侧偏移距离>4mm；⑥桡骨干骺端粉碎大于前后位X线片直径的50%，其中包括部分A型、B型及绝大部分C型骨折。此类骨折需手术治疗，以恢复桡腕关节、下尺桡关节的平整性及干骺端的长度和角度，坚强固定骨折，从而达到早期功能锻炼、改善预后的目的。
3.2 手术方式的选择：目前手术治疗桡骨远端骨折主要有3种方式：经皮穿针、外固定架、钢板内固定。它们针对不同类型的骨折，不同个体特点，同时也有着各自的优缺点。对关节外不稳定的粉碎骨折，或某些关节内骨折，石膏或支具固定难以维持骨折端的复位，为防止再移位，在闭合复位后，可采用经皮克氏针内固定.外用石膏加强固定[4]。经皮克氏针固定桡骨远端具有手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点，适合于关节外骨折或骨折块较大的关节内骨折。
对外固定支架治疗桡骨远端粉碎骨折，不少学者看法不一。桡骨远端受压缩暴力发生粉碎、骨小梁塌陷，复位后“空壳”样骨折端由于缺乏骨结构支撑，往往不稳定。先用支架矫正骨折的短缩畸形，恢复桡骨远端的基本轮廓，必要时行植骨，可恢复关节面的平整和桡骨高度，避免了再塌陷，多用于难以内固定桡骨远端骨块患者。但存在着腕关节不能早期锻炼、致关节僵直、钉道感染、骨折、松动、sudeck骨萎缩等问题。本组病例均未行外固定架治疗。
钢板内固定的优势是可直视下解剖复位关节内骨折，腕关节可早期进行功能锻炼，从而有效地避免关节固定时间过长、关节僵硬、骨质疏松等问题，也可减少因关节面不平整而致的创伤性关节炎的发生。掌侧钢板手术时，桡骨远端复位标志明显，置放钢板相对容易，加上钢板前有旋前方肌等软组织的保护，可有效防止软组织粘连、肌腱炎、钢板外露以及感染等并发症发生。而背侧钢板手术时，由于桡骨远端背侧解剖的特殊性，会有术中复位标志不清、钢板不易放置、钢板外露和感染、肌腱断裂或肌腱炎以及破坏桡骨远端的软组织合页伸肌腱鞘管等弊端。切开复位普通钢板内固定也有其局限性，一是必须要有可供螺钉固定的大骨块，二是骨质疏松患者失败几率较高，且不能达到早期活动的目的。锁定钢板由于螺钉尾部与钢板成锁定状态，钉板之间具有角稳定性，锁定螺钉固定骨折块后不易发生移位，允许进行早期功能活动，特别适合老年骨质疏松患者[5]。 3.3 植骨问题：本组共17例行自体髂骨移植。桡骨远端的骨折经常导致软骨下的粉碎和下骺端松质骨骨质压缩和缺损.尤其此类骨折老年患者较多，常有骨质疏松.骨折后更容易造成松质骨压缩，骨折复位后形成较大的缺损.不但难以维持复位，导致骨折的再移位和骨短缩，且影响骨折愈合。骨移植不但能填充骨缺损.起到良好的机械支撑作用。提高骨诱导和骨传导的潜力，加速骨折的愈合。而且对于关节面损伤严重者。还可以重建关节面[6]。因此。植骨在桡骨远端骨折治疗中具有重要意义。
总之.不稳定型桡骨远端骨折的治疗应根据具体骨折情况。选择不同手术方法治疗，疗效良好。
参考文献：
[1] Kreder HJ ，Hanel DP，Ajel J，et al.Indirect reduction and percutaneous fixation Versus open reduction and internal fixation for displaced intra?-articular fractures of the distal radius：a randomized controlled trial[J].J bone Joint Surg（Br），2005，87：829-836
[2] Sanniento A，Pratt GW，Berry NC，et a1.Colle’S Fractures.Functional Bracing in Supination[J].J Bone Joint Stag（Am），1975.57：31 l一317.
[3] Hanel DP，Jones MD，Tremble TE.Wrist fractures[J].Orthop Clin North Am，2002，33：35-37
[4] 马占忠，邓磊，肖京，等.老年不稳定桡骨远端骨折治疗方法的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（12）：981-983.
[5] Cognet JM，Geanah A，Marsal C，et a1.Plate fixation with locking
screw fordistal fractures of the radius.J Rev Chir Orthop ReparatriceApparMot，2006，92：663—672.
[6] 李颖，吴继明.江立红，等.桡骨远端的骨折三种治疗方法的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志.2007，22：23.