关键词 关节炎 痛风性/诊断 误诊
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.068
　　资料与方法
　　 我院近年门诊、病房收治的痛风性关节炎30例,男28例,女2例,年龄25～75岁,病程1～5年。临床表现:均符合美国风湿病学会1997年的痛风诊断标准。均在夜间或凌晨急性发作或加重而就诊,症状在24小时内达高峰,疼痛剧烈,不敢触摸,关节局部红、肿、热、痛,单纯累及左或右足第一跖趾关节者18例,伴有踝关节者8例,伴踝、膝关节者3例,伴踝、膝、肘及单侧腕关节者1例。
　　 实验室检查:血白细胞均正常。红细胞沉降率增快15例,血尿酸增高26例。X线检查示病变关节骨质缺损5例。1例做关节镜检查关节滑囊液中找到大量尿酸盐结晶。
　　 误诊情况:误诊为外伤性关节炎3例,风湿性关节炎5例,急性蜂窝织炎1例,滑囊炎4例,骨性关节炎1例,关节炎未明确性质者3例,误诊率567%。
　　结 果
　　 急性期酌情使用非甾体抗炎药或秋水仙碱,一般1周以内控制炎症,症状缓解或消失后加用丙磺舒、别嘌呤醇等降尿酸药物,根据血尿酸值调整用药剂量,同时嘱患者戒酒、低嘌呤饮食。随访1年,1年内血尿酸正常而无炎症发作者5例,10例在服药期间由于各种诱因炎症发作,15例未坚持服药而导致复发。
　　讨 论
　　 我国20世纪90年代中期调查显示男性高尿酸血症的患病率82%～198%,女性51%～76%^[1]。2006年张学顺等^[2]对海阳市沿海居民调查显示,男性高尿酸血症患病率1685%,女性788%,男女合计患病率1208%,痛风患病率043%。痛风是一种全身性的代谢性疾病,常伴有肥胖、冠心病、血脂异常、糖耐量异常及2型糖尿病,并且可显著加重动脉粥样硬化的发展,使痛风患者心肌梗死、脑卒中、周围血管梗死的发生率显著增高^[3]。
　　 为了提高诊断率,对于中年以上患者尤其是男性,突发第一跖趾关节、四肢单关节红肿热痛,伴或不伴有血尿酸升高,即应考虑痛风的可能,如对秋水仙碱治疗有特效,则可诊断为痛风,如在滑囊液中找到尿酸盐结晶即可确立诊断^[3]。痛风一般诊断不难,但由于本病表现多样化,有的症状不典型等原因易误诊,本组误诊率达567%。
　　 误诊原因分析及防范措施:①许多基层临床医生对痛风性关节炎缺乏足够的认识,对痛风的临床表现、特点认识不足,忽略了血尿酸、关节腔内滑液及关节X线片等必要的检查,以致造成漏、误诊。②过分依赖血尿酸检查,对血尿酸水平认识不足。尿酸在血液中与血浆白蛋白及α1、α2球蛋白结合形成尿酸盐结晶,造成血中游离型和结合型尿酸比例失衡,尿酸处于过饱和状态,血中游离型尿酸增多,雌激素、温度下降、H+浓度增高可促进尿酸游离,故即使血尿酸水平不高,游离型尿酸仍可增高。急性发作时肾上腺皮质激素分泌过多,促进尿酸排泄,有时会造成血尿酸值短暂性的偏低,需等急性期过后反复多次查血尿酸。对于发作比较典型的关节炎,即使血尿酸水平不高,排除相关疾病后,可使用秋水仙碱行试验性治疗,如明显有效即可诊断为痛风性关节炎。③药物影响:若关节炎发作时,使用糖皮质激素等药物可促进尿酸排泄,隔天或数天后再查血尿酸水平有可能不高。④并发症掩蓋:痛风患者多为中老年人,常伴有高血压、高血脂、糖尿病等,由于并发症的掩盖致使痛风性关节炎的症状不典型。
　　 减少误诊的措施:接诊有以下症状的病人时应考虑到痛风性关节炎的诊断。①中年以上男性夜间突发急性非对称性第一跖趾关节红肿热痛,炎症在24小时内达高峰,且疼痛剧烈。常见诱因为受寒、劳累、酗酒、高蛋白、高嘌呤饮食或穿紧鞋、创伤、手术、精神紧张等;②单个小关节发病后,在同一或另一关节再发,虽可有次数增多,炎症加重,病程延长,但仍可有停止或无症状间歇期存在;③受累关节附近、耳郭可触及痛风石或缓慢肿大的结节,穿刺或破溃后流出白色豆渣样分泌物,检查有尿酸盐结晶;④肾结石伴关节痛;⑤摄X线关节片发现有圆形、月牙状或不规则的穿凿样缺损;⑥有痛风家族史,遇有脱水、输血或使用利尿药可诱发或加重关节肿痛。基层医生应熟练掌握痛风性关节炎的发病原因、临床表现、诊断标准,方可有效地减少或避免误诊。
　　参考文献
　　1 朱君,余俊文.高尿酸血症和痛风的流行病学及其危险因素的研究进展.现代生物医学进展,2008,8:191-195.
　　2 张学顺,于文广,于丽霞,等.山东省海阳市社区居民高尿酸血症与痛风流行病学调查.中华全科医师杂志,2006,5:216-219.
　　3 叶任高,路再英,主编.内科学.北京:人民卫生出版社,2004:862-868.