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[摘要] 目的 探讨肝硬化并发上消化道出血患者的护理对策。方法 对我科2006年5月~2008年4月收治的60例肝硬化上消化道出血患者进行有效的护理干预。结果 本组60例经过积极治疗和精心护理，病情稳定出院。22例在1周内治愈，38例在2周内治愈。结论 及时地护理干预可达到有效的止血效果，稳定病情，降低死亡率。
[关键词] 肝硬化；上消化道出血；止血；护理
[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-121-02
上消化道出血在肝硬化并发症中最为常见[1]，及时、正确的诊疗和加强科学的护理对提高疗效、降低死亡率有着重要的意义。现将我院收治的60例肝硬化合并上消化道出血患者的临床护理体会总结如下。
1材料与方法
1.1一般资料
收集2006年5月~2008年4月肝硬化合并上消化道出血患者60例（男40例，女20例）；年龄25~70岁，平均50岁。60例中经胃镜检查确诊有食道胃底静脉重度曲张29例，食道胃底静脉中度曲张31例。出血情况：呕血、便血患者34例，单纯便血患者12例，单纯呕血患者14例。
1.2治疗方法
均在出血后24h内采用内镜下止血，对于出血量大，特别是伴有失血性休克的患者先给予三腔二囊管压迫，食道曲张静脉套扎，胃底曲张静脉注射组织粘合剂，降低门脉压，输血，補液及其他对症治疗。
2 结果
本组60例经过积极治疗和精心护理，病情稳定出院。22例在1周内治愈，38例在2周内治愈。
3护理
3.1基础护理
3.1.1体位与保持呼吸道通畅患者出血时需绝对卧床休息，防止晕倒。采取平卧位或下肢抬高30°。改善颅内循环，以保障脑的供血而不增加腹内压力。保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。呕吐时头偏向一侧，避免呕血时将血液吸入气管内[2]。
3.1.2口腔和皮肤护理由于呕血、禁食，口腔内的血腥味可引起患者恶心、呕吐，因此必须做好口腔护理。用清水或淡盐水漱口，霉菌感染时用2%~3%的苏打水清洁口腔。由于患者绝对卧床，每天应定时翻身，检查受压部位，保持床单位平整、清洁、干燥，以免发生压疮。
3.1.3预防感染肝硬化患者长期卧床，加上腹水压迫胸腔导致肺活量下降，且白蛋白丢失严重，机体抵抗力下降，易导致呼吸道感染。护理人员应定时协助患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽，病室定期消毒、保持室内空气流通、限制陪护人数。
3.1.4建立静脉通路，维持有效循环迅速有效止血，纠正失血性休克是抢救肝硬化合并上化道出血的关键，而补液是首要措施。护理人员应沉着冷静、忙而不乱，及时抽血、查血型和交叉配血，并快速保障静脉通路的通畅。
3.2 抢救护理
3.2.1输新鲜血以补充血容量肝硬化并发上消化道出血可导致肝细胞缺血、缺氧，易诱发肝昏迷，因此，当血红蛋白<80g/L、收缩压<10.67kPa、心率>120次/min时，提示为重度出血，应立即输入足量的新鲜血。
3.2.2合理应用止血药①去甲肾上腺素：小量出血用2mg加生理盐水20mL，3次/d；大量出血或反复出血者，4~8mg加入生理盐水100mL冷藏（4℃~6℃）后口服或胃内注入，每4~6小时重复使用（胃内注入前先抽尽胃液，注后夹管30min，然后吸出）。②垂体后叶素：根据出血量选择药物量：以0.1mg加入10%葡萄糖20mL静脉推注，然后0.3mg加入10%葡萄糖500mL维持静脉滴注。在用药过程中需严格掌握用药时间、剂量和输注速度。
3.2.3应用三腔二囊管压迫止血[3]对止血药治疗而出血仍不止者可采用三腔二囊管压迫止血。放置过程中应密切观察位置是否放准确，以防达不到止血效果或防气囊上移压迫气管引起呼吸困难或窒息。在出血停止24h后可放出气囊空气，继续置管观察。如24h内未再出血.即可拔管。拔管前先给患者口服20mL石蜡油，以润滑粘膜与管壁，防粘连再度大出血。
3.2.4清洁胃肠道、预防肝性脑病清除胃肠道内积食、积血或其他含氨物可起到良好的辅助治疗作用。我们采用了灌肠和导泻法，即用生理盐水800~1000mL行高位不保留灌肠或口服25%硫酸镁30~60mL导泻，忌用肥皂液灌肠。
3.3呕血、黑便的护理
呕血、黑便是上消化道出血患者最典型的常见表现。食管胃底静脉曲张破裂出血前无明显不适症状，尤其是在出血高发时间[4]患者处于熟睡阶段，反应力差，不易觉察而延误抢救时机。因此，在病情观察中不但要注意观察已知的出血表现，如：呕血、黑便，还要注意分析个体出血的不同表现。应加强巡视和生命体征的观察，及早发现出血的早期症状，如出现咽部发痒、胃部不适、恶心、欲呕等应想到呕血的可能。当出现腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等应想到便血的可能。当患者出现面色苍白、全身皮肤湿冷、脉搏细速、烦躁不安、甚至血压下降等应高度怀疑有活动出血的可能。
3.4饮食护理
出血期间应禁食。禁食为了减少胃酸分泌，减慢胃蠕动，避免食物刺激而加重出血，出血停止24h后可进少量凉流质，如：米汤、牛奶、糊状面、豆浆等碱性食物，少量多餐。患者无饱胀感再逐渐增加量，病情稳定后逐渐过渡到流质、软食，避免坚硬粗糙刺激食物，如：浓茶、咖啡等。同时限制钠盐和蛋白质的摄入，以防加重腹水或诱发肝性脑病，禁烟酒。
3.5预见性护理
加强预见性护理在抢救肝硬化上消化道出血患者可起到降低死亡率、缩短出血时间的重要作用。部分消化道出血患者前3d的脉搏增快，此现象出现早于其他症状，如胃部不适、头晕、心悸等。在寒冷环境中交感神经紧张度增强，皮肤血管收缩，皮肤血流量剧减，散热量也大大减少，破裂出血的危险性大大增加[5]。护士加强病情观察并准确作出判断，将有利于赢得抢救时间，加强出血抢救技术的训练，保证抢救药品和器材的完整，以提高抢救成功率，降低死亡率[6]。
3.6心理护理
肝硬化合并上消化道出血的患者往往易产生担忧、恐惧等心理，因此，有出血倾向或有出血史的患者应告知他们出血后的代偿性生理反应和造血的生理过程，以及遇到再出血时的自我保护措施。这种预期可以解除患者的不稳定情绪，帮助他们配合治疗，早日康复。
4讨论
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血是肝硬化患者晚期最危险的并发症。因此，护士应了解此类患者大出血的诱因及对各大器官的影响，增强护理工作的预见性，有效地减少或避免发生并发症；症状出现后应与医生密切配合，掌握患者各个时段的病情变化，及时准确地制定护理措施，赢得抢救时间，并做好患者的心理护理工作，及时给患者提供情感支持和信息支持，使患者主动配合治疗和护理，确保治疗方案的顺利进行，以提高抢救成功率。
[参考文献]
[1] 王燕平，徐姬娟. 上消化道出血的临床护理体会[J]. 现代医药卫生，2006，22（3）：408-409.
[2] 王毅，王慧一，李海云. 上消化道大出血的观察与护理[J]. 实用医药杂志，2006，23（2）：197-198.
[3] 陶冬梅，钱彩华，李伟平. 减轻三腔二囊管牵引拉力的止血效果和护理[J]. 解放军护理杂志，2006，23（1）：99-100.
[4] 李婧. 肝硬化并发上消化道出血与气温的关系及护理对策[J]. 护士进修杂志，2002，17（9）：688-689.
[5] 陈月桃. 肝硬化合并上消化道出血70例护理[J]. 中国误诊杂志，2005， 5（1）：160-161.
[6] 崔丽娟，崔丽丽，王国华. 肝硬化合并上消化道出血的护理体会[J]. 黑龙江医学，2003，27（7）：545-546.
（收稿日期：2009-01-09）
[关键词] 肝硬化；上消化道出血；止血；护理
[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-121-02
上消化道出血在肝硬化并发症中最为常见[1]，及时、正确的诊疗和加强科学的护理对提高疗效、降低死亡率有着重要的意义。现将我院收治的60例肝硬化合并上消化道出血患者的临床护理体会总结如下。
1材料与方法
1.1一般资料
收集2006年5月~2008年4月肝硬化合并上消化道出血患者60例（男40例，女20例）；年龄25~70岁，平均50岁。60例中经胃镜检查确诊有食道胃底静脉重度曲张29例，食道胃底静脉中度曲张31例。出血情况：呕血、便血患者34例，单纯便血患者12例，单纯呕血患者14例。
1.2治疗方法
均在出血后24h内采用内镜下止血，对于出血量大，特别是伴有失血性休克的患者先给予三腔二囊管压迫，食道曲张静脉套扎，胃底曲张静脉注射组织粘合剂，降低门脉压，输血，補液及其他对症治疗。
2 结果
本组60例经过积极治疗和精心护理，病情稳定出院。22例在1周内治愈，38例在2周内治愈。
3护理
3.1基础护理
3.1.1体位与保持呼吸道通畅患者出血时需绝对卧床休息，防止晕倒。采取平卧位或下肢抬高30°。改善颅内循环，以保障脑的供血而不增加腹内压力。保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。呕吐时头偏向一侧，避免呕血时将血液吸入气管内[2]。
3.1.2口腔和皮肤护理由于呕血、禁食，口腔内的血腥味可引起患者恶心、呕吐，因此必须做好口腔护理。用清水或淡盐水漱口，霉菌感染时用2%~3%的苏打水清洁口腔。由于患者绝对卧床，每天应定时翻身，检查受压部位，保持床单位平整、清洁、干燥，以免发生压疮。
3.1.3预防感染肝硬化患者长期卧床，加上腹水压迫胸腔导致肺活量下降，且白蛋白丢失严重，机体抵抗力下降，易导致呼吸道感染。护理人员应定时协助患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽，病室定期消毒、保持室内空气流通、限制陪护人数。
3.1.4建立静脉通路，维持有效循环迅速有效止血，纠正失血性休克是抢救肝硬化合并上化道出血的关键，而补液是首要措施。护理人员应沉着冷静、忙而不乱，及时抽血、查血型和交叉配血，并快速保障静脉通路的通畅。
3.2 抢救护理
3.2.1输新鲜血以补充血容量肝硬化并发上消化道出血可导致肝细胞缺血、缺氧，易诱发肝昏迷，因此，当血红蛋白<80g/L、收缩压<10.67kPa、心率>120次/min时，提示为重度出血，应立即输入足量的新鲜血。
3.2.2合理应用止血药①去甲肾上腺素：小量出血用2mg加生理盐水20mL，3次/d；大量出血或反复出血者，4~8mg加入生理盐水100mL冷藏（4℃~6℃）后口服或胃内注入，每4~6小时重复使用（胃内注入前先抽尽胃液，注后夹管30min，然后吸出）。②垂体后叶素：根据出血量选择药物量：以0.1mg加入10%葡萄糖20mL静脉推注，然后0.3mg加入10%葡萄糖500mL维持静脉滴注。在用药过程中需严格掌握用药时间、剂量和输注速度。
3.2.3应用三腔二囊管压迫止血[3]对止血药治疗而出血仍不止者可采用三腔二囊管压迫止血。放置过程中应密切观察位置是否放准确，以防达不到止血效果或防气囊上移压迫气管引起呼吸困难或窒息。在出血停止24h后可放出气囊空气，继续置管观察。如24h内未再出血.即可拔管。拔管前先给患者口服20mL石蜡油，以润滑粘膜与管壁，防粘连再度大出血。
3.2.4清洁胃肠道、预防肝性脑病清除胃肠道内积食、积血或其他含氨物可起到良好的辅助治疗作用。我们采用了灌肠和导泻法，即用生理盐水800~1000mL行高位不保留灌肠或口服25%硫酸镁30~60mL导泻，忌用肥皂液灌肠。
3.3呕血、黑便的护理
呕血、黑便是上消化道出血患者最典型的常见表现。食管胃底静脉曲张破裂出血前无明显不适症状，尤其是在出血高发时间[4]患者处于熟睡阶段，反应力差，不易觉察而延误抢救时机。因此，在病情观察中不但要注意观察已知的出血表现，如：呕血、黑便，还要注意分析个体出血的不同表现。应加强巡视和生命体征的观察，及早发现出血的早期症状，如出现咽部发痒、胃部不适、恶心、欲呕等应想到呕血的可能。当出现腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等应想到便血的可能。当患者出现面色苍白、全身皮肤湿冷、脉搏细速、烦躁不安、甚至血压下降等应高度怀疑有活动出血的可能。
3.4饮食护理
出血期间应禁食。禁食为了减少胃酸分泌，减慢胃蠕动，避免食物刺激而加重出血，出血停止24h后可进少量凉流质，如：米汤、牛奶、糊状面、豆浆等碱性食物，少量多餐。患者无饱胀感再逐渐增加量，病情稳定后逐渐过渡到流质、软食，避免坚硬粗糙刺激食物，如：浓茶、咖啡等。同时限制钠盐和蛋白质的摄入，以防加重腹水或诱发肝性脑病，禁烟酒。
3.5预见性护理
加强预见性护理在抢救肝硬化上消化道出血患者可起到降低死亡率、缩短出血时间的重要作用。部分消化道出血患者前3d的脉搏增快，此现象出现早于其他症状，如胃部不适、头晕、心悸等。在寒冷环境中交感神经紧张度增强，皮肤血管收缩，皮肤血流量剧减，散热量也大大减少，破裂出血的危险性大大增加[5]。护士加强病情观察并准确作出判断，将有利于赢得抢救时间，加强出血抢救技术的训练，保证抢救药品和器材的完整，以提高抢救成功率，降低死亡率[6]。
3.6心理护理
肝硬化合并上消化道出血的患者往往易产生担忧、恐惧等心理，因此，有出血倾向或有出血史的患者应告知他们出血后的代偿性生理反应和造血的生理过程，以及遇到再出血时的自我保护措施。这种预期可以解除患者的不稳定情绪，帮助他们配合治疗，早日康复。
4讨论
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血是肝硬化患者晚期最危险的并发症。因此，护士应了解此类患者大出血的诱因及对各大器官的影响，增强护理工作的预见性，有效地减少或避免发生并发症；症状出现后应与医生密切配合，掌握患者各个时段的病情变化，及时准确地制定护理措施，赢得抢救时间，并做好患者的心理护理工作，及时给患者提供情感支持和信息支持，使患者主动配合治疗和护理，确保治疗方案的顺利进行，以提高抢救成功率。
[参考文献]
[1] 王燕平，徐姬娟. 上消化道出血的临床护理体会[J]. 现代医药卫生，2006，22（3）：408-409.
[2] 王毅，王慧一，李海云. 上消化道大出血的观察与护理[J]. 实用医药杂志，2006，23（2）：197-198.
[3] 陶冬梅，钱彩华，李伟平. 减轻三腔二囊管牵引拉力的止血效果和护理[J]. 解放军护理杂志，2006，23（1）：99-100.
[4] 李婧. 肝硬化并发上消化道出血与气温的关系及护理对策[J]. 护士进修杂志，2002，17（9）：688-689.
[5] 陈月桃. 肝硬化合并上消化道出血70例护理[J]. 中国误诊杂志，2005， 5（1）：160-161.
[6] 崔丽娟，崔丽丽，王国华. 肝硬化合并上消化道出血的护理体会[J]. 黑龙江医学，2003，27（7）：545-546.
（收稿日期：2009-01-09）