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【摘要】目的 探讨食管癌切除颈部改良单层吻合术后的护理。方法 术后对患者进行系统护理管理,积极预防术后并发症。结果 本组无死亡病例,平均住院12.7天。术后发生并发症4例(4.3%)。结论 施行适时的手术方式,术后规范护理行为,能提高患者生存率,预防或减少并发症的发生,改善预后。
【关键词】食管癌 护理
【中图分类号】TH785 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-000-01
食管癌为食管恶性肿瘤,病变早期多无自觉症状。临床多为中、晚期患者。由于长期进食欠佳和恶性肿瘤的消耗,患者多有营养不良和各种合并疾患。因此妥善的手术方式和护理对降低手术死亡率,减少并发症起着重要的作用。2004年10月至2007年12月,我们对食管切除颈部食管胃吻合术作了改进,实施颈部食管胃“鱼口”状吻合法共92例,并实施精心护理,效果满意,现将有关报告如下:
1 资料和方法
1.1 一般资料[1]
本组中男63例,女29例;年龄39～74岁,平均59.3岁。食管癌位于食管上段19例,中段56例,下段17例。术后病理结果示鳞状细胞癌91例,鳞腺癌1例。全组上、下切缘均未见癌细胞。
1.2 改良手术方法简介
全麻下常规右侧卧位。术中于胃底最高点及相应的食管部位确定吻合口后,于吻合口后壁切缘0.5cm处缝合2针,以确定吻合口。此2针的胃壁间距要大于食管后壁宽度0.5cm。食管后壁为弧形,弧形的最高点至两侧切缘直线的垂直距离为0.5～0.8cm。其前壁也做同样的弧形切口,前后壁两弧形似“鱼口”状可分别延长吻合口0.5cm,共延长1.0cm。行间断全层缝合,针距0.3cm,粘膜对合要严密。仅作此单层吻合,颈部切口放置橡皮条引流。胸部放置闭式引流后关胸。术后常规胃肠减压4天。第5天进流质饮食。
2 结果
本组无死亡病例,平均住院12.7天。术后发生并发症4例(4.3%),其中术后出血、吻合口瘘、肺部感染和心律失常各1例;除术后出血经再次手术治愈外,其余均保守治愈。术后随访仅在术后20D有1例吻合口>1.5CM,置头低足高位钡剂有少量反流,其余吻合口均在0.8～1.5cm,能正常进普通饮食。
3 护理
3.1 心理护理
患者多为老年中、晚期恶性肿瘤,心里压力大,对手术及治疗不信任。针对患者的顾虑及接受能力,进行健康宣教,介绍手术的必要性,围手术期注意事项,帮助他们以积极的心态配合治疗,对生活充满希望和信心。
3.2 术后出血的观察护理[2]
严密观察,如有以下征象立即通知医生并配合处理:(1)胃肠减压引流出大量鲜血或血性液。(2)胸腔闭式引流术后3小时内引流量在每小时100ml,呈鲜红色或并有较多血凝块。(3)病人出现烦燥不安、血压下降、脉搏增快、尿量减少等血容量不足的表现。
3.3 呼吸道并发症的预防和护理
术后呼吸道并发症是造成死亡的重要原因。术后应保持气道通畅,减少呼吸道并发症:(1)术后密切观察呼吸状态、频率和节律,听诊双肺呼吸音是否清晰,有无缺氧征兆。(2)肺理疗:术后第1日每1-2小时鼓励病人深呼吸,吹气球,促使肺膨胀。必要时给予支气管扩张药物和雾化吸入是保持气道清洁,预防呼吸道并发症的重要环节。(3)对痰多、咳痰无力的病人,出现呼吸浅快、紫绀、呼吸音减弱或湿鸣音等痰阻现象,立即行鼻导管深部吸痰。(4)必要时行支气管镜吸痰或气管切开吸痰。
3.4 吻合口瘘的预防和护理
吻合口瘘是食管术后最严重的并发症。(1)颈部吻合口术后3天内颈部伤口橡皮片及橡皮管引流,纱布覆盖,拔除引流后及去除敷料,红外线局部照射,一方面促进血液循环,另一方面便于观察引流情况。[3](2)术后有效胃肠减压可减轻胃腔内压力,保证胃肠减压负压确实,胃管通畅,使吻合口处于无张力状态下,有利于吻合口愈合。胃管脱出不可盲目插入,如需要插入,必须在医师的指导下进行,动作要轻柔。(3)胃肠减压拔除后进食的原则少食多餐,由稀到干,食量逐量增加,避免刺激性食物与碳酸饮料,避免进食过量过快及硬质食物,质硬的药片可碾碎后服用,避免进食带骨刺的肉类、花生、豆类等,以免导致吻合口瘘。(4)感染是导致吻合口瘘的一个重要因素,因此积极治疗口腔慢性疾病,保持口腔清洁卫生,尤为重要。(5)加强营养支持,输液,静脉高营养及输血纠正营养不良、贫血、低蛋白血症。(6)如体温升高至38℃左右,并有烦躁不安、多汗、失眠,颈部伤口红肿、压痛、皮下气肿,有水和食物外溢即可确诊。开放伤口,充分引流,用细胶管置颈部持续负压引流,更换敷料,保持伤口清洁。
3.5 心律失常的预防和护理
心律失常是老年患者术后常见的并发症。文献报道[4]术后48-72小时甚至更长时间,持续低流量吸氧是预防心律失常简单而有效的方法。一些老年人术前心电图未发现异常,老年人的心脏储备能力下降,输液速度太快,可诱发心功能不全或心律失常,输液速度应控制在3-4滴/min。术后行心电监护,及时发现并纠正心律失常。
3.6 吻合口狭窄的预防和护理
术后严禁暴饮暴食或进食硬质食块,以免导致吻合口梗阻.有些患者进食后呕吐,重者应禁食,给予胃肠外营养,待吻合口消退后再进食,术后2个月出现下咽困难,做照影排除吻合口狭窄。
4 讨论
(1)食管癌切除颈部“鱼口”状单层吻合术具有以下优势:1)切除病变彻底。本组病例上、下切缘均未见癌细胞残留。2)手术操作方便。后外侧切口术野显露充分,做颈部吻合时则将左上肢靠于身体左后,倾斜病人约60℃,即可顺利完成颈部吻合,相对提高了手术安全性。3)预防吻合口狭窄。据文献报道,套入式吻合狭窄率可达6.8%[5],本食管癌切除颈部改良单层吻合术组狭窄率仅为2.2%。
(2)对患者进行系统的护理管理,使患者和家属行使知情同意权,积极配合手术治疗,术后规范护理行为,出院后嘱患者定期复查并进行随访,提高患者生存率,预防或减少并发症的发生,改善预后。
参考文献
[1]苏洪凯,赵鹏.食管癌切除颈部改良单层吻合术[J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(3):154.
[2]陆以佳等.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2001.371.
[3]张海生,孙强,马春山.食管癌术后吻合口瘘的护理进展.中华护理杂志[J],2003,38(2):126.
[4]顾凯时,等.胸心外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1985,297.
[5]黄宏辉,林作仁,王永惜,等.食管癌切除食管胃颈部置入吻合术体会[J],1996,12:28-29.
作者单位:山东金乡人民医院 272200
【关键词】食管癌 护理
【中图分类号】TH785 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-000-01
食管癌为食管恶性肿瘤,病变早期多无自觉症状。临床多为中、晚期患者。由于长期进食欠佳和恶性肿瘤的消耗,患者多有营养不良和各种合并疾患。因此妥善的手术方式和护理对降低手术死亡率,减少并发症起着重要的作用。2004年10月至2007年12月,我们对食管切除颈部食管胃吻合术作了改进,实施颈部食管胃“鱼口”状吻合法共92例,并实施精心护理,效果满意,现将有关报告如下:
1 资料和方法
1.1 一般资料[1]
本组中男63例,女29例;年龄39～74岁,平均59.3岁。食管癌位于食管上段19例,中段56例,下段17例。术后病理结果示鳞状细胞癌91例,鳞腺癌1例。全组上、下切缘均未见癌细胞。
1.2 改良手术方法简介
全麻下常规右侧卧位。术中于胃底最高点及相应的食管部位确定吻合口后,于吻合口后壁切缘0.5cm处缝合2针,以确定吻合口。此2针的胃壁间距要大于食管后壁宽度0.5cm。食管后壁为弧形,弧形的最高点至两侧切缘直线的垂直距离为0.5～0.8cm。其前壁也做同样的弧形切口,前后壁两弧形似“鱼口”状可分别延长吻合口0.5cm,共延长1.0cm。行间断全层缝合,针距0.3cm,粘膜对合要严密。仅作此单层吻合,颈部切口放置橡皮条引流。胸部放置闭式引流后关胸。术后常规胃肠减压4天。第5天进流质饮食。
2 结果
本组无死亡病例,平均住院12.7天。术后发生并发症4例(4.3%),其中术后出血、吻合口瘘、肺部感染和心律失常各1例;除术后出血经再次手术治愈外,其余均保守治愈。术后随访仅在术后20D有1例吻合口>1.5CM,置头低足高位钡剂有少量反流,其余吻合口均在0.8～1.5cm,能正常进普通饮食。
3 护理
3.1 心理护理
患者多为老年中、晚期恶性肿瘤,心里压力大,对手术及治疗不信任。针对患者的顾虑及接受能力,进行健康宣教,介绍手术的必要性,围手术期注意事项,帮助他们以积极的心态配合治疗,对生活充满希望和信心。
3.2 术后出血的观察护理[2]
严密观察,如有以下征象立即通知医生并配合处理:(1)胃肠减压引流出大量鲜血或血性液。(2)胸腔闭式引流术后3小时内引流量在每小时100ml,呈鲜红色或并有较多血凝块。(3)病人出现烦燥不安、血压下降、脉搏增快、尿量减少等血容量不足的表现。
3.3 呼吸道并发症的预防和护理
术后呼吸道并发症是造成死亡的重要原因。术后应保持气道通畅,减少呼吸道并发症:(1)术后密切观察呼吸状态、频率和节律,听诊双肺呼吸音是否清晰,有无缺氧征兆。(2)肺理疗:术后第1日每1-2小时鼓励病人深呼吸,吹气球,促使肺膨胀。必要时给予支气管扩张药物和雾化吸入是保持气道清洁,预防呼吸道并发症的重要环节。(3)对痰多、咳痰无力的病人,出现呼吸浅快、紫绀、呼吸音减弱或湿鸣音等痰阻现象,立即行鼻导管深部吸痰。(4)必要时行支气管镜吸痰或气管切开吸痰。
3.4 吻合口瘘的预防和护理
吻合口瘘是食管术后最严重的并发症。(1)颈部吻合口术后3天内颈部伤口橡皮片及橡皮管引流,纱布覆盖,拔除引流后及去除敷料,红外线局部照射,一方面促进血液循环,另一方面便于观察引流情况。[3](2)术后有效胃肠减压可减轻胃腔内压力,保证胃肠减压负压确实,胃管通畅,使吻合口处于无张力状态下,有利于吻合口愈合。胃管脱出不可盲目插入,如需要插入,必须在医师的指导下进行,动作要轻柔。(3)胃肠减压拔除后进食的原则少食多餐,由稀到干,食量逐量增加,避免刺激性食物与碳酸饮料,避免进食过量过快及硬质食物,质硬的药片可碾碎后服用,避免进食带骨刺的肉类、花生、豆类等,以免导致吻合口瘘。(4)感染是导致吻合口瘘的一个重要因素,因此积极治疗口腔慢性疾病,保持口腔清洁卫生,尤为重要。(5)加强营养支持,输液,静脉高营养及输血纠正营养不良、贫血、低蛋白血症。(6)如体温升高至38℃左右,并有烦躁不安、多汗、失眠,颈部伤口红肿、压痛、皮下气肿,有水和食物外溢即可确诊。开放伤口,充分引流,用细胶管置颈部持续负压引流,更换敷料,保持伤口清洁。
3.5 心律失常的预防和护理
心律失常是老年患者术后常见的并发症。文献报道[4]术后48-72小时甚至更长时间,持续低流量吸氧是预防心律失常简单而有效的方法。一些老年人术前心电图未发现异常,老年人的心脏储备能力下降,输液速度太快,可诱发心功能不全或心律失常,输液速度应控制在3-4滴/min。术后行心电监护,及时发现并纠正心律失常。
3.6 吻合口狭窄的预防和护理
术后严禁暴饮暴食或进食硬质食块,以免导致吻合口梗阻.有些患者进食后呕吐,重者应禁食,给予胃肠外营养,待吻合口消退后再进食,术后2个月出现下咽困难,做照影排除吻合口狭窄。
4 讨论
(1)食管癌切除颈部“鱼口”状单层吻合术具有以下优势:1)切除病变彻底。本组病例上、下切缘均未见癌细胞残留。2)手术操作方便。后外侧切口术野显露充分,做颈部吻合时则将左上肢靠于身体左后,倾斜病人约60℃,即可顺利完成颈部吻合,相对提高了手术安全性。3)预防吻合口狭窄。据文献报道,套入式吻合狭窄率可达6.8%[5],本食管癌切除颈部改良单层吻合术组狭窄率仅为2.2%。
(2)对患者进行系统的护理管理,使患者和家属行使知情同意权,积极配合手术治疗,术后规范护理行为,出院后嘱患者定期复查并进行随访,提高患者生存率,预防或减少并发症的发生,改善预后。
参考文献
[1]苏洪凯,赵鹏.食管癌切除颈部改良单层吻合术[J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(3):154.
[2]陆以佳等.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2001.371.
[3]张海生,孙强,马春山.食管癌术后吻合口瘘的护理进展.中华护理杂志[J],2003,38(2):126.
[4]顾凯时,等.胸心外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1985,297.
[5]黄宏辉,林作仁,王永惜,等.食管癌切除食管胃颈部置入吻合术体会[J],1996,12:28-29.
作者单位:山东金乡人民医院 272200