[摘要]目的：探究手指末节远段外伤患者的综合修复临床效果。方法：选取本院收治的60例手指末节远端外伤患者，根据患者损伤状况及特点分别采用清创缝合治疗、指动脉顺行岛状皮瓣修复术、V-Y推进皮瓣修复术及甲床扩大修复术进行治疗、修复，对比分析其临床效果。结果：本组共60例患者，治疗后随访3个月，全部患者恢复良好，外观圆润，手指末端色泽自然，未见触痛，新生甲板外观平滑光洁，无畸形等并发症，且治疗后患者疼痛评分优良率为75.00%，TAM评分优良率为83.34%。结论：综合修复手术治疗手指末节远端外伤效果较好，可缓解疼痛症状，改善手指末端活动度，提高美观度，临床意义重大。
　　[关键词]手指末节远段外伤；综合修复手术；疗效
　　[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）07-0019-03
　　双手是日常工作与生活中常用的器官之一，大多数情况下没有太多保护措施，又不断地需要与物件和工具相接触，而在发生撞击或摔倒等外伤时，人体反射性的支撑或扶持，使手指成为机体最容易受伤的部位之一。近年来，临床上手指末节远段外伤患者发病人数逐年增多，如何为受伤患者进行手指修复，预防术后手指功能异常，提高术后美观程度尤为重要。因此，本院为进一步研究手指末节远段外伤患者的综合修复手术疗效，特选取60例患者资料回顾性分析研究，现报道如下。
　　1资料和方法
　　1.1临床资料：选取2015年1月2016年12月本院收治的60例手指末节远端外伤患者作为研究对象，其中女性患者31例，男性29例；年龄21～59岁，平均年龄（41.53±10.39）岁；致伤原因：剪切伤患者9例、挤压伤患者21例、切割伤患者30例；受伤手指：小指伤3例、环指伤17例、中指伤10例、食指伤15例、拇指伤15例。本次研究通过了本院医学伦理委员会的批准，患者及其家属均对本次研究目的和方法知情同意，自愿参与本次研究并主动签署了知情同意书。
　　纳入标准：①經影像学等手段明确诊断为手指末节远端外伤，且临床症状明显的患者；②年龄21～59岁的患者；③具有手术指征，可以接受手术治疗的患者。
　　排除标准：①以甲根为远端标记，近端手指损伤或手掌损伤的患者；②损伤程度小，无需手术治疗的患者；③精神状态异常，或患有严重精神方面疾病，无法自行配合完成研究的患者。
　　1.2方法：全部患者均在术前行X线片检查，评估患者末节指骨及软组织的损伤状况，若患者同时发生指骨骨折时，需在指骨对接完好的状态下，接受内固定技术治疗；当患者损伤部位软组织血液循环良好时，则为其行修复治疗。对于甲床及软组织未见损伤者，给予清创缝合治疗；对于软组织损伤患者，给予皮瓣修复手术进行治疗，行岛状皮瓣修复术、V-Y推进皮瓣修复术以及甲床扩大修复术。具体方法如下：岛状皮瓣修复术：清创后，利用缝线测量手指缺损面积，以设计皮瓣大小；在锯齿状切口下固定动脉走行路线，皮下分离组织，结扎对应血管，掀起皮瓣筋膜及神经血管蒂，形成岛状皮瓣，修复指端缺损，缝合创面，闭合伤口。V-Y推进皮瓣修复术：清创后，去除部分指骨端，使其较周围软组织短0.3～0.5cm；于指端两侧皮肤各作V形切开，并将两侧皮瓣向中线拉拢缝合，覆盖指端创面；最后，将两侧残留的V形皮肤缺损作Y形缝合。甲床扩大修复术：行常规麻醉清创，按照患者甲床缺损情况设计楔形甲床，分离甲床并向缺损区覆盖缝合，予残端整形，术后以凡士林纱布覆盖甲床。术后1～2d，在无并发症情况下，给予常规抗感染治疗，根据患者情况给予抗生素，减轻疼痛和肿胀，促进组织愈合；术后3d～3周，限制患者手部大幅度活动，但要指导患者增加或维持关节及软组织活动，已达到控制张力，减轻水肿的目的；术后3周～1年，瘢痕成熟或重建期，进一步训练手部力量、灵巧性及功能性使用，达到软化瘢痕、增加软组织及关节灵活性。术后均对患者进行3个月电话随访。
　　1.3观察指标：观察患者治疗前后的疼痛情况，VAS疼痛评分标准：VAS评分0～2分，镇痛效果优；3～5分，镇痛效果良；6～8分，效果一般；9～10分，镇痛效果差。观察患者治疗前后手指活动度情况，TAM活动度评分标准：活动范围正常为优；TAM>健侧75%为良；TAM>健侧50%为可；TAM<健侧50%为差。优良率=（优+良）人数/总人数×100%。
　　2结果
　　术后随访3个月，全部患者恢复良好，外观圆润，手指末端色泽自然，未见触痛，新生甲板外观平滑光洁，无畸形等并发症。治疗后患者的VAS疼痛评分优25例（41.67%），良20例（33.33%），一般10例（16.67%），差5例（8.33%），优良率为75.00%；治疗后患者的TAM活动度评分优31例（51.67%），良19例（31.67%），可6例（10.00%），差4例（6.66%），优良率为83.34%。典型病
　　3讨论
　　临床上，手指末节远端外伤是较常见创伤问题，由于末端手指体积较小，且解剖层次丰富，结构复杂，由外至内可一次穿越皮肤、甲床、血管、肌腱等多个组织，涉及各种解剖结构。同时，手指末节远端不仅能够维持患者手部的正常生理功能，还具有较大的美观价值，一旦对损伤处手指未能妥善处理，将导致手指功能不良，并影响手指美观。
　　目前，手指末节远端简单复合伤采取的清创术及修整术，可以使手指末节伤口愈合速度加快，但患者生理及心理上仍有较大阴影，难以达到理想的预后效果。当患者发生手部外伤时，需及时明确病情特点，首先需掌握损伤部位有无血液循环障碍，并准确评估患者骨支架有无严重损伤，确定神经及肌腱损伤情况，最后进行软组织损伤及甲床等的修复。在评估患者手指损伤状况时，其致伤原因具有重要参考价值，可根据患者手指损伤的原因，及时评估患者的损伤特点。本组60例患者治疗后随访3个月，全部患者皮瓣成活，恢复良好，外观圆润，新生甲板外观平滑光洁，患指外形及感觉良好，无畸形等并发症，且治疗后患者疼痛评分优良率为75.00%，TAM评分优良率为83.34%。该结果表明，综合修复手术治疗措施的应用，使患者治疗后疼痛评分明显降低，且TAM评分增加，患者手指末端活动度提高，治疗效果显著。 　　指骨末节支架修复是治疗手指末节远端外伤的基础及前提，由于指骨末节的性质，使其外形小，且承受强度小，一旦在暴力的作用下极易发生骨折，骨折后，末节指骨的骨块体积更小，对复位治疗造成困难。传统治疗方式中，主要是通过单根的注射器针头或克氏针以垂直于骨折线的方式进行骨块之间的内固定，但因骨块体积较小，往往影响固定效果，并对后期修复产生一定阻碍。本研究中，主要采用了加压骨片钉的方式对骨折部位进行复位治疗，因螺纹之间不同的螺距，使骨块间的缩紧与加压效果更加明显，术后随访过程中，经x线检查结果显示，患者的指骨末端骨折线基本消失，证实患者均得到了有效治疗，骨性愈合效果良好。
　　患者皮肤等软组织损伤或缺失时，多采用皮瓣修复手术治疗。手指末节远端的软组织及皮肤相比于其他部位厚度较小，除在单纯的锐器伤时可保留完整的皮下组织外，其余多数情况下，患者的软组织损伤严重，部分患者甚至可暴露指骨，影响治疗方案的选择。常规治疗措施中，经创面换药后，肉芽组织的生成及植皮等治疗远期效果不佳，手指感觉异常，功能受到严重损害，并影响手指美观。皮瓣修复操作过程中，以0.5cm为界，针对不同的创面推进距离，选择不同的皮瓣修复方式，并在术中尽可能修复损伤的指神经，促进手指功能的恢复：创面推进距离<0.5am时，需行V-Y推进皮瓣术治疗；而推进距离>0.5cm时，行单侧指动脉顺行术治疗或指动脉顺行岛状皮瓣修复术治疗。
　　对于甲床损伤的患者，应给予高度重视，指甲的形成主要依赖于甲床的基底细胞增殖分化产生甲板，并诱导甲床不断向远端生长，一旦甲床修复不佳时，极易诱发术后畸形。当患者甲床出现缺损时，创面部位指骨外露，使伤口愈合速度慢，严重者可导致指骨坏死，需尽早为患者行缝合治疗；当患者甲床缺损，创缘部位不能进行拉拢缝合时，可根据患者病情特点，选择足趾断层甲床移植或甲床瓣移植技术对手指骨折部位进行修复。手指末节远端创面修复过程中，需严格避免甲床或指腹向牵拉侧移动，避免术后形成钩甲畸形、新生甲等并发症。在修复完毕后，可利用自制人工硅胶等对损伤部位进行覆盖，适当加压进行止血处理，有利于后期甲床的平整愈合，并促进新生甲板的塑形与生长，使之形成光洁平整的新生甲，提高手指末节远端外伤修复后的效果达到最佳化。因此，在甲床损伤时，早期应及时进行精细缝合，一旦无法缝合时，需进行甲床移植等技术治疗，修复创面，提高治疗预后。
　　综上，手指末节远端外伤患者采用综合修复手术治疗，其临床效果显著，有利于缓解患者的疼痛症状，明显提高患者手指末端的活動度，增加手指美观度，具有十分重要的临床价值。