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我科于2004年11月收治1例左眼球摘除术后结膜囊狭窄并瘢痕性下睑凹陷，经同期整复手术，获得了满意的整形美容效果，报道如下。
1 病例介绍
患者，男，48岁，因左眼外伤致眼球摘除术后不能配戴义眼18年入院。伤后因眶内残留木质异物致化脓感染、下眶缘脓漏形成，经手术取除异物及抗感染治疗半个月后，窦口瘢痕愈合。查体：左眼无眼球，眼窝凹陷，上睑下垂，下睑瘢痕性凹陷、外翻、活动受限，下穹窿消失，结膜囊狭窄，不能安放义眼。全身情况良好。诊断：眼球摘除术后结膜囊狭窄并瘢痕性下睑凹陷。
2 治疗及结果
入院后第2天局麻下行整复手术。自眼窝底部水半剪开球结膜与筋膜，找到上、下、内、外4条直肌并在眶内形成4条带直肌的组织瓣后预置缝线。作平行且距下睑缘3mm的皮肤切口，自皮下分离粘连经眶缘达眶中段，使下睑皮瓣与睑板睑结膜层充分松解。眶内试置钢球判断眼窝充填效果后，将直径为20mm的带预置缝线的羟基磷灰石(hydroxya－patite，HA)义眼座植入到肌圆锥眼眶后筋膜囊内，并将4条肌瓣与HA的预置缝线结扎固定。充分分离球结膜与筋膜达眶缘，3－0丝线间断严密缝合筋膜切口后，试置眼模，见结膜囊形成良好，睑裂能被动闭合，但球结膜中央缺损为2.0cm×1.5cm。切取2.5cm×2.0cm游离下唇粘膜片修复缺损区，以3－0丝线间断缝合固定后置入有孔眼模。作睑缘永久性部分粘连术(瓣状法)。将下睑皮瓣复位后剪去多余的皮肤，3－0丝线间断缝合皮肤切口，成形下睑。眶内注射庆大霉素2万U、地塞米松2.5mg后加压包扎。常规抗感染5天后拆除下睑切口缝线；加压包扎10天后拆睑缘粘连缝线，见眼部外观良好，睑缘粘连牢固，无术后并发症发生。住院13天出院。术后4个月剪开睑缘粘连，取出眼模，见结膜囊成形良好，HA无暴露，装配义眼后美观可靠。随访2年，义眼配戴及眼窝凹陷矫治满意，未再发生结膜囊狭窄等并发症，但义眼活动度较差(＜10°)。
3 讨论
眼球摘除术后眼窝凹陷并结膜囊狭窄是否同期矫治仍存有争议，但首选HA眶内植入已被公认并已广泛应用。我们采用HA植入同期结膜囊成形曾获满意疗效。此例因合并瘢痕性下睑凹陷、外翻，眼部畸形更为复杂，给手术带来较大困难。若分次手术，很难明确不同手术整复的先后而保证最终疗效。同时，治疗周期会明显延长，既增加患者痛苦，又加重经济负担。笔者认为，瘢痕挛缩性睑外翻和结膜囊的挛缩导致了正常的眼睑表面张力的缺乏，严重的挛缩妨碍了义眼的安放，应用自体唇粘膜片移植可以增加结膜囊的表面积；瘢痕的充分松解能恢复良好的眼睑表面张力，有利于术后保持义眼正常的位置和眼睑正常的开闭功能。手术的关键在于：充分解除下眼睑与眼眶内组织的广泛粘连后将HA可靠植入到肌圆锥内，尽量减少眶内组织损伤；充分分离球结膜与筋膜，尽量保持结膜上皮和穹窿形成的完整性，同期采用游离唇粘膜片移植结膜囊成形及下睑成形，借助眼模的持续支撑和永久性的确良睑缘部分粘连，能有效避免术后并发症的发生，为术后义眼安装创造良好的条件。经此例临床观察，提示：通过以上同期整复手术，只要掌握手术要领，待手术3个月后，眼睑瘢痕软化、眼座及结膜囊成形稳定后解除睑缘粘连，能达到矫治畸形、安装义眼、改善仪容的手术目的，并能获得满意的远期手术效果。
1 病例介绍
患者，男，48岁，因左眼外伤致眼球摘除术后不能配戴义眼18年入院。伤后因眶内残留木质异物致化脓感染、下眶缘脓漏形成，经手术取除异物及抗感染治疗半个月后，窦口瘢痕愈合。查体：左眼无眼球，眼窝凹陷，上睑下垂，下睑瘢痕性凹陷、外翻、活动受限，下穹窿消失，结膜囊狭窄，不能安放义眼。全身情况良好。诊断：眼球摘除术后结膜囊狭窄并瘢痕性下睑凹陷。
2 治疗及结果
入院后第2天局麻下行整复手术。自眼窝底部水半剪开球结膜与筋膜，找到上、下、内、外4条直肌并在眶内形成4条带直肌的组织瓣后预置缝线。作平行且距下睑缘3mm的皮肤切口，自皮下分离粘连经眶缘达眶中段，使下睑皮瓣与睑板睑结膜层充分松解。眶内试置钢球判断眼窝充填效果后，将直径为20mm的带预置缝线的羟基磷灰石(hydroxya－patite，HA)义眼座植入到肌圆锥眼眶后筋膜囊内，并将4条肌瓣与HA的预置缝线结扎固定。充分分离球结膜与筋膜达眶缘，3－0丝线间断严密缝合筋膜切口后，试置眼模，见结膜囊形成良好，睑裂能被动闭合，但球结膜中央缺损为2.0cm×1.5cm。切取2.5cm×2.0cm游离下唇粘膜片修复缺损区，以3－0丝线间断缝合固定后置入有孔眼模。作睑缘永久性部分粘连术(瓣状法)。将下睑皮瓣复位后剪去多余的皮肤，3－0丝线间断缝合皮肤切口，成形下睑。眶内注射庆大霉素2万U、地塞米松2.5mg后加压包扎。常规抗感染5天后拆除下睑切口缝线；加压包扎10天后拆睑缘粘连缝线，见眼部外观良好，睑缘粘连牢固，无术后并发症发生。住院13天出院。术后4个月剪开睑缘粘连，取出眼模，见结膜囊成形良好，HA无暴露，装配义眼后美观可靠。随访2年，义眼配戴及眼窝凹陷矫治满意，未再发生结膜囊狭窄等并发症，但义眼活动度较差(＜10°)。
3 讨论
眼球摘除术后眼窝凹陷并结膜囊狭窄是否同期矫治仍存有争议，但首选HA眶内植入已被公认并已广泛应用。我们采用HA植入同期结膜囊成形曾获满意疗效。此例因合并瘢痕性下睑凹陷、外翻，眼部畸形更为复杂，给手术带来较大困难。若分次手术，很难明确不同手术整复的先后而保证最终疗效。同时，治疗周期会明显延长，既增加患者痛苦，又加重经济负担。笔者认为，瘢痕挛缩性睑外翻和结膜囊的挛缩导致了正常的眼睑表面张力的缺乏，严重的挛缩妨碍了义眼的安放，应用自体唇粘膜片移植可以增加结膜囊的表面积；瘢痕的充分松解能恢复良好的眼睑表面张力，有利于术后保持义眼正常的位置和眼睑正常的开闭功能。手术的关键在于：充分解除下眼睑与眼眶内组织的广泛粘连后将HA可靠植入到肌圆锥内，尽量减少眶内组织损伤；充分分离球结膜与筋膜，尽量保持结膜上皮和穹窿形成的完整性，同期采用游离唇粘膜片移植结膜囊成形及下睑成形，借助眼模的持续支撑和永久性的确良睑缘部分粘连，能有效避免术后并发症的发生，为术后义眼安装创造良好的条件。经此例临床观察，提示：通过以上同期整复手术，只要掌握手术要领，待手术3个月后，眼睑瘢痕软化、眼座及结膜囊成形稳定后解除睑缘粘连，能达到矫治畸形、安装义眼、改善仪容的手术目的，并能获得满意的远期手术效果。