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【摘 要】目的：为甲状腺手术中寻找喉返神经及避免喉返神经损伤提供应用解剖学资料。方法：解剖观测40具（80例，左右各40例）成人防腐固定标本。结果：喉返神经起点左侧在主动脉弓部，右侧在右锁骨下动脉起始处，起点处横径左侧为（2.29±0.91）mm，右侧为（1.89±0.72）mm，双侧平均横径（2.09±0.84）mm。喉返神经及其分支与甲状腺下动脉的关系有五种基本类型，其中以RLN或分支位于ITA主干之后占35.0%，RLN或分支位于ITA主干之前占25.0%最常见。喉返神经有关解剖部位至甲状软骨下角的距离较恒定，其中喉返神经起点距甲状软骨下角距离最长，左侧为（102.92±12.00）mm，95%置信区间为（99.06，106.76）mm，右侧（57.27±9.89）mm， 95%置信区间为（54.11，60.44）mm；喉返神经入喉点距甲状软骨下角最近，左侧为（24.09±8.14）mm，95%置信区间为（21.49，26.69）mm，右侧为（28.40±9.51）mm，95%置信区间为（25.36，31.44）mm。结论：喉返神经与甲状腺下动脉关系复杂，呈交叉或交织关系，其变异较大，术中以甲状腺下动脉为标志显露喉返神经容易造成喉返神经主干或分支损伤，而喉返神经有关解剖部位至甲状软骨下角的距离较恒定，术中以甲状软骨下角为标志显露喉返神，具有定位准确、简便、操作安全的特点。
【关键词】喉返神经；甲状软骨下角；局部解剖学
喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症，其发生率在0～9.4%，高者达13.3%[1]。患者主要表现为单侧喉返神经损伤引起的声音嘶哑及双侧喉返神经损伤引起的呼吸困难甚至窒息，特别是永久性神经损伤，严重影响患者的生活质量。损伤原因多为喉返神经与甲状腺以及颈段血管关系密切，其分支与甲状腺下动脉的关系以及喉支入喉位置变异较多。如何预防喉返神经的损伤及降低其发生率是甲状腺外科领域一直研究的重要课题。我们通过观察和测量40具（80侧，左右各40侧）成人防腐固定标本。记录喉返神经行程，分支，变异情况以及与甲状软骨下角的相互关系，为甲状腺手术术中喉返神经的定位和保护提供更详实的解剖学资料。
1 材料与方法
随机采用成人防腐固定标本40具80侧（男37具，女3具）。仔细解剖出双侧喉返神经及其分支，辨认观察喉返神经及其分支与甲状腺下动脉的相互关系。分别测量双侧喉返神经起点、入气管食管沟处、第一分支处、入喉点距甲状软骨下角的距离。测量工具为精确度为0.02mm的游标卡尺。用统计学软件SPSS16.0分析。
2 结果
2.1喉返神经分出位置及走行 喉返神经（RLN）起点处直径左侧（2.29±0.91）mm，右侧（1.89±0.72）mm，双侧喉返神经平均直径（2.09±0.84） mm。左侧喉返神经从左迷走神经干分出后勾绕主动脉弓，距左锁骨下动脉起始处（31.37±8.74）mm，在气管食管沟内垂直上行，行程较长，位置较深，而右侧喉返神经从右迷走神经干分出后在距右锁骨下动脉起始处（14.25±7.15）mm处勾绕右锁骨下动脉，经气管食管沟向内上斜行。双侧喉返神经在甲状腺下动脉主干后方（占35.0%）或前方（占25.0%）交叉入喉。左侧40例喉返神经中有38例（占95.0%）喉返神經自迷走神经主干分出以后，垂直行走在颈部气管食管沟内，有2例（占5.0%）位于气管食管沟外侧，向上走行一段，在甲状腺下极处入沟；右侧40例喉返神经中有25例（占62.5%）行走在气管食管沟内，有15例在气管食管沟外（占37.5%），向上走行一段，再进入气管食管沟内，在颈根部，神经偏离气管食管沟，其水平距离为2.40mm～10.70mm。喉返神经在颈段区域中发出1～5条分支，喉返神经分支呈树枝状，少数喉返神经分支之间或分支与颈交感干之间相互吻合呈袢状[2]。
2.2喉返神经（RLN）与甲状腺下动脉（ITA）的位置关系
喉返神经（RLN）与甲状腺下动脉（ITA）的关系较复杂，基本有五种类型：RLN或分支位于ITA主干之前占25.0%（左侧13.75%，右侧11.25%）；RLN或分支位于ITA主干之后占35.0%（左侧16.25%，右侧18.75%）；RLN或分支位于ITA前、后支之间占18.75%（左侧10.0%，右侧8.75%）；RLN或分支位于ITA分支之前占12.5%（左侧5.0%，右侧7.5%）；RLN或分支位于ITA分支之后占8.75%（左侧5.0%，右侧3.75%）。
2.3 喉返神经（RLN）与甲状软骨下角的关系
喉返神经（RLN）起点距甲状软骨下角左侧为（102.92±12.00）mm，95%置信区间为（99.06，106.76）mm；右侧为（57.27±9.89）mm，95%置信区间为（54.11，60.44）mm。RLN入沟处距甲状软骨下角左侧为（68.66±12.16）mm，95%置信区间为（64.77，72.55）mm，右侧为（46.33±11.61）mm，95%置信区间（42.61，50.04）mm。RLN第一分支点距甲状软骨下角左侧为（54.16±10.31）mm，95%置信区间为（50.86，57.45）mm，右侧（43.87±8.01）mm，95%置信区间为（41.31，46.44）mm。RLN入喉点距甲状软骨下角左侧为（24.09±8.14）mm，95%置信区间为（21.49，26.69）mm，右侧为（28.40±9.51）mm，95%置信区间为（25.36，31.44）mm。
3 讨论
3.1 喉返神经分出位置及变异
喉返神经的损伤是颈部外科手术中常见的并发症。引起其损伤的原因较多，例如，外科医生对颈部的解剖知识掌握不够，操作者临床经验不足和动作不轻柔，喉返神经的位置和分支的变异等。喉返神经的位置变异：绝大多数喉返神经在左侧勾绕主动脉弓，距左锁骨下动脉起始处（31.37±8.74）mm，在气管食管沟内垂直走行，行程较长，距甲状软骨下角（102.92±12.00）mm，位置较浅，距测量平面的深度为（10.4±2.0）mm[3，4]；而右侧喉返神经则在距右锁骨下动脉起始部（14.25±7.15）mm处勾绕右锁骨下动脉，经气管食管沟向内上斜行，距甲状软骨下角（57.27±9.89）mm，位置较深，距测量平面的深度为（12.0±2.0）mm[3，4]。喉返神经在甲状腺下动脉后方或前方交叉多见，双侧喉返神经中有90.0%的喉返神经自迷走神经主干分出以后，行走在颈部气管食管沟内；有10.0%的行走在甲状腺峡平面以上的气管食管沟内，在甲状腺峡平面以下离开气管食管沟4.3～6.4mm，之后又斜行入沟[5]。在解剖80侧喉返神经中有13.75%（11侧）的喉返神经与交感神经或喉上神经吻合形成袢状，其中有1.25%（1侧）为双喉返神经[2]。有的神经从较高位置的迷走神经干分出且不绕动脉弓（主动脉弓或右锁骨下动脉）上行，而由颈段迷走神经干发出分支后直接入喉，这就是临床上罕见的喉不返神经。相关文献报道喉不返神经的发生率较低，左侧发生率少于0.07%，而右侧比左侧较多见，其发生率约为0.32%～0.63%[6]。本组标本80侧喉返神经中未见喉不返神经。对于这些解剖变异的喉返神经，解剖学资料不详实，缺乏相关文献报道。如果外科医生对此缺乏认识，术中操作没有高度注意，那么在术中实施喉返神经解剖暴露时，就可能对这些变异的喉返神经干造成损伤或部分分支损伤。因此，外科医生除了要有专业操作技能外，还应广泛查阅有关变异喉返神经的文献，提高对变异喉返神经的认识，在实践中不断积累这方面的经验。 3.2 喉返神经术中显露定位标志
我们认为喉返神经损伤与术中喉返神经显露定位标志选择有关。通过解剖80侧喉返神经，观察喉返神经与甲状腺下动脉的位置关系。本组资料和相关文献报道喉返神经与甲状腺下动脉的关系比较复杂，二者之间的关系基本类型有5种 [7]，虽然临床上以RLN或分支位于ITA主干之后（28侧，占35.0%）和RLN或分支位于ITA主干之前（20侧，占25.0%）多见，但是这并不意味着其它几种类型的关系在手术操作中就不常出现，而往往术中损伤的喉返神经则是其它几种不常见的类型。在临床上，多数外科医生认为甲状腺下动脉是一个较好的解剖定位标志，术中以此标志解剖显露喉返神经比较可靠，而本组资料和相关文献显示以甲状腺下动脉为解剖标志寻找喉返神经并不是最可靠最理想的[8]，其主要原因：一是RLN和ITA之间存在较复杂的关系，喉返神经的位置和分支方面的变异，解剖的相对不恒定，因而想要顺利找到喉返神经并不简单；二是在解剖甲状腺下动脉的过程中，由于甲状腺下动脉本身就容易损伤出血，使得操作视野变模糊，增加了损伤喉返神经的机会。通过观测80侧标本，发现喉返神经相关解剖部位和标志与甲状软骨下角关系较恒定：喉返神经起点距甲状软骨下角左侧（102.92±11.85）mm、右侧（58.65±12.10）mm；喉返神经入气管食管沟处距甲状软骨下角左侧（68.83±15.10）mm、右侧（45.94±12.19）mm；喉返神经第一分支距甲状软骨下角左侧（54.16±10.18）mm、右侧（44.59±9.36）mm 。本组资料数据显示，以甲状软骨下角为标志顯露喉返神经的不同解剖部位，能简单、快速、准确定位，在术中显露喉返神经起点，入气管食管沟的位置及第一分支时，左侧解剖位置均低于右侧。有文献报道和本组资料显示，甲状软骨下角是较理想和可靠的用以识别喉返神经的解剖标志[9，10，11]。在术中寻找喉返神经时，以甲状软骨下角为标志，若位置、深度均正确仍找不到喉返神经，则应考虑喉返神经的变异情况。甲状软骨下角左、右喉返神经入喉点较恒定，喉返神经入喉点距甲状软骨下角左侧（25.28±10.71）mm、右侧（29.43±13.88）mm。术中从甲状软骨下角前下方约5mm处开始向下前方解剖 1～2cm，一般可发现喉返神经[12]。在术中实施喉返神经解剖暴露时，以甲状软骨下角为标志显露喉返神经，具有定位准确、简单，操作安全的优势。
3.3 喉返神经损伤的预防
根据本组解剖资料和相关文献报道[12，13]，我们认为，预防喉返神经的损伤，除了外科医师要有精炼的动手技能外，还必须要对喉返神经的解剖结构和变异情况非常清楚，尤其是右侧喉返神经，有喉不返神经的存在。对喉返神经与周围血管、组织的关系非常熟悉，术中高度注意容易发生喉返神经损伤的部位，即从喉返神经与甲状腺下动脉交叉到入喉这一段，临床上称为“ 危险区”，手术时最易损伤。术中要正确辨认喉返神经，喉返神经主干横径为左侧（2.29±0.91）mm，右侧（1.89±0.72）mm，平均直径（2.09±0.84） mm，手术操作中避免用力牵拉、钳夹。外科医师在术中解剖显露喉返神经时要有准确的解剖标志定位，避免选用复杂、定位不精确的解剖标志来显露喉返神经。喉返神经在甲状软骨下方可能有多个分支，有文献[14]报道92.38%喉返神经入喉前分成前、后2支，1支入喉者占5.71%，3支入喉者占1.91%，因此不要满足于显露一支而损伤其他分支。此外，在手术操作中，外科医师要细心、谨慎，动作要轻柔，在钳夹、结扎和横断血管时，要仔细辨认，避免误伤喉返神经主干及其分支。
参考文献：
[1] 韦军民.甲状腺功能亢进手术并发症的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2006，26（7）：500-502.
[2] 赵俊，孙善伞.甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究[J].中华外科杂志，2001，39（4）：317-319.
[3] 陈玲毙，林贤平，郑 鸣.喉返神经的解剖特点及临床意义[J]·福建医药杂志，2008，30（1）：6-8.
[4] 徐光明，孙宇.甲状腺占位手术中显露喉返神经的意义[J].实用临床医药志，2007，11 （1）：59-60.
[5] 张宏亮，程明亮.喉返神经颈段的解剖及意义[J].山东医药，2011，51（50）：110-111.
[6] 刘连新，武林枫，薛东波，等.甲状腺手术中喉不返神经的手术操作技巧[J].中华外科杂志，2006，44（13）：904-906.
[7] 吕正华，邹纪东，万玉柱，等.喉返神经与甲状腺下动脉及其分支的显微解剖关系研究[J] .中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19（10）：548-550.
[8] 向明亮，吴皓，王振涛，等.甲状腺手术中解剖喉返神经的临床价值[C].2011年全国甲状腺肿瘤外科治疗专题学术会议论文集，2011：42-43.
[9] 唐清文，汪澜，廖新品.手术中用以识别喉返神经的几种解剖学标志[J].临床应用解剖学杂志，1985，03（4）：233-234.
[10] 郭兴，孟共林.甲状腺手术中识别喉返神经的解剖标志[J].局解手术学杂志，2005，14（4）：227-228.
[11] 韩振奎，白忠学.喉上与喉返神经的临床应用解剖学研究[J].川北医学院学报，2003，18（2）：6-8.
[12] 孙宝臣，葛述科，于镜泊，等.甲状腺切除术中喉返神经损伤的预防[J].中国医药导报，2007，4（22）：106-108.
[13] 郝小强.甲状腺手术中避免喉返神经损伤的诊治体会[J].中国药物与临床，2012，12：65-66.
[14] 王军.喉返神经及其分支解剖特征在甲状腺手术中的临床意义[J].蚌埠医学院学报，2011，36（6）：596-599.
【关键词】喉返神经；甲状软骨下角；局部解剖学
喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症，其发生率在0～9.4%，高者达13.3%[1]。患者主要表现为单侧喉返神经损伤引起的声音嘶哑及双侧喉返神经损伤引起的呼吸困难甚至窒息，特别是永久性神经损伤，严重影响患者的生活质量。损伤原因多为喉返神经与甲状腺以及颈段血管关系密切，其分支与甲状腺下动脉的关系以及喉支入喉位置变异较多。如何预防喉返神经的损伤及降低其发生率是甲状腺外科领域一直研究的重要课题。我们通过观察和测量40具（80侧，左右各40侧）成人防腐固定标本。记录喉返神经行程，分支，变异情况以及与甲状软骨下角的相互关系，为甲状腺手术术中喉返神经的定位和保护提供更详实的解剖学资料。
1 材料与方法
随机采用成人防腐固定标本40具80侧（男37具，女3具）。仔细解剖出双侧喉返神经及其分支，辨认观察喉返神经及其分支与甲状腺下动脉的相互关系。分别测量双侧喉返神经起点、入气管食管沟处、第一分支处、入喉点距甲状软骨下角的距离。测量工具为精确度为0.02mm的游标卡尺。用统计学软件SPSS16.0分析。
2 结果
2.1喉返神经分出位置及走行 喉返神经（RLN）起点处直径左侧（2.29±0.91）mm，右侧（1.89±0.72）mm，双侧喉返神经平均直径（2.09±0.84） mm。左侧喉返神经从左迷走神经干分出后勾绕主动脉弓，距左锁骨下动脉起始处（31.37±8.74）mm，在气管食管沟内垂直上行，行程较长，位置较深，而右侧喉返神经从右迷走神经干分出后在距右锁骨下动脉起始处（14.25±7.15）mm处勾绕右锁骨下动脉，经气管食管沟向内上斜行。双侧喉返神经在甲状腺下动脉主干后方（占35.0%）或前方（占25.0%）交叉入喉。左侧40例喉返神经中有38例（占95.0%）喉返神經自迷走神经主干分出以后，垂直行走在颈部气管食管沟内，有2例（占5.0%）位于气管食管沟外侧，向上走行一段，在甲状腺下极处入沟；右侧40例喉返神经中有25例（占62.5%）行走在气管食管沟内，有15例在气管食管沟外（占37.5%），向上走行一段，再进入气管食管沟内，在颈根部，神经偏离气管食管沟，其水平距离为2.40mm～10.70mm。喉返神经在颈段区域中发出1～5条分支，喉返神经分支呈树枝状，少数喉返神经分支之间或分支与颈交感干之间相互吻合呈袢状[2]。
2.2喉返神经（RLN）与甲状腺下动脉（ITA）的位置关系
喉返神经（RLN）与甲状腺下动脉（ITA）的关系较复杂，基本有五种类型：RLN或分支位于ITA主干之前占25.0%（左侧13.75%，右侧11.25%）；RLN或分支位于ITA主干之后占35.0%（左侧16.25%，右侧18.75%）；RLN或分支位于ITA前、后支之间占18.75%（左侧10.0%，右侧8.75%）；RLN或分支位于ITA分支之前占12.5%（左侧5.0%，右侧7.5%）；RLN或分支位于ITA分支之后占8.75%（左侧5.0%，右侧3.75%）。
2.3 喉返神经（RLN）与甲状软骨下角的关系
喉返神经（RLN）起点距甲状软骨下角左侧为（102.92±12.00）mm，95%置信区间为（99.06，106.76）mm；右侧为（57.27±9.89）mm，95%置信区间为（54.11，60.44）mm。RLN入沟处距甲状软骨下角左侧为（68.66±12.16）mm，95%置信区间为（64.77，72.55）mm，右侧为（46.33±11.61）mm，95%置信区间（42.61，50.04）mm。RLN第一分支点距甲状软骨下角左侧为（54.16±10.31）mm，95%置信区间为（50.86，57.45）mm，右侧（43.87±8.01）mm，95%置信区间为（41.31，46.44）mm。RLN入喉点距甲状软骨下角左侧为（24.09±8.14）mm，95%置信区间为（21.49，26.69）mm，右侧为（28.40±9.51）mm，95%置信区间为（25.36，31.44）mm。
3 讨论
3.1 喉返神经分出位置及变异
喉返神经的损伤是颈部外科手术中常见的并发症。引起其损伤的原因较多，例如，外科医生对颈部的解剖知识掌握不够，操作者临床经验不足和动作不轻柔，喉返神经的位置和分支的变异等。喉返神经的位置变异：绝大多数喉返神经在左侧勾绕主动脉弓，距左锁骨下动脉起始处（31.37±8.74）mm，在气管食管沟内垂直走行，行程较长，距甲状软骨下角（102.92±12.00）mm，位置较浅，距测量平面的深度为（10.4±2.0）mm[3，4]；而右侧喉返神经则在距右锁骨下动脉起始部（14.25±7.15）mm处勾绕右锁骨下动脉，经气管食管沟向内上斜行，距甲状软骨下角（57.27±9.89）mm，位置较深，距测量平面的深度为（12.0±2.0）mm[3，4]。喉返神经在甲状腺下动脉后方或前方交叉多见，双侧喉返神经中有90.0%的喉返神经自迷走神经主干分出以后，行走在颈部气管食管沟内；有10.0%的行走在甲状腺峡平面以上的气管食管沟内，在甲状腺峡平面以下离开气管食管沟4.3～6.4mm，之后又斜行入沟[5]。在解剖80侧喉返神经中有13.75%（11侧）的喉返神经与交感神经或喉上神经吻合形成袢状，其中有1.25%（1侧）为双喉返神经[2]。有的神经从较高位置的迷走神经干分出且不绕动脉弓（主动脉弓或右锁骨下动脉）上行，而由颈段迷走神经干发出分支后直接入喉，这就是临床上罕见的喉不返神经。相关文献报道喉不返神经的发生率较低，左侧发生率少于0.07%，而右侧比左侧较多见，其发生率约为0.32%～0.63%[6]。本组标本80侧喉返神经中未见喉不返神经。对于这些解剖变异的喉返神经，解剖学资料不详实，缺乏相关文献报道。如果外科医生对此缺乏认识，术中操作没有高度注意，那么在术中实施喉返神经解剖暴露时，就可能对这些变异的喉返神经干造成损伤或部分分支损伤。因此，外科医生除了要有专业操作技能外，还应广泛查阅有关变异喉返神经的文献，提高对变异喉返神经的认识，在实践中不断积累这方面的经验。 3.2 喉返神经术中显露定位标志
我们认为喉返神经损伤与术中喉返神经显露定位标志选择有关。通过解剖80侧喉返神经，观察喉返神经与甲状腺下动脉的位置关系。本组资料和相关文献报道喉返神经与甲状腺下动脉的关系比较复杂，二者之间的关系基本类型有5种 [7]，虽然临床上以RLN或分支位于ITA主干之后（28侧，占35.0%）和RLN或分支位于ITA主干之前（20侧，占25.0%）多见，但是这并不意味着其它几种类型的关系在手术操作中就不常出现，而往往术中损伤的喉返神经则是其它几种不常见的类型。在临床上，多数外科医生认为甲状腺下动脉是一个较好的解剖定位标志，术中以此标志解剖显露喉返神经比较可靠，而本组资料和相关文献显示以甲状腺下动脉为解剖标志寻找喉返神经并不是最可靠最理想的[8]，其主要原因：一是RLN和ITA之间存在较复杂的关系，喉返神经的位置和分支方面的变异，解剖的相对不恒定，因而想要顺利找到喉返神经并不简单；二是在解剖甲状腺下动脉的过程中，由于甲状腺下动脉本身就容易损伤出血，使得操作视野变模糊，增加了损伤喉返神经的机会。通过观测80侧标本，发现喉返神经相关解剖部位和标志与甲状软骨下角关系较恒定：喉返神经起点距甲状软骨下角左侧（102.92±11.85）mm、右侧（58.65±12.10）mm；喉返神经入气管食管沟处距甲状软骨下角左侧（68.83±15.10）mm、右侧（45.94±12.19）mm；喉返神经第一分支距甲状软骨下角左侧（54.16±10.18）mm、右侧（44.59±9.36）mm 。本组资料数据显示，以甲状软骨下角为标志顯露喉返神经的不同解剖部位，能简单、快速、准确定位，在术中显露喉返神经起点，入气管食管沟的位置及第一分支时，左侧解剖位置均低于右侧。有文献报道和本组资料显示，甲状软骨下角是较理想和可靠的用以识别喉返神经的解剖标志[9，10，11]。在术中寻找喉返神经时，以甲状软骨下角为标志，若位置、深度均正确仍找不到喉返神经，则应考虑喉返神经的变异情况。甲状软骨下角左、右喉返神经入喉点较恒定，喉返神经入喉点距甲状软骨下角左侧（25.28±10.71）mm、右侧（29.43±13.88）mm。术中从甲状软骨下角前下方约5mm处开始向下前方解剖 1～2cm，一般可发现喉返神经[12]。在术中实施喉返神经解剖暴露时，以甲状软骨下角为标志显露喉返神经，具有定位准确、简单，操作安全的优势。
3.3 喉返神经损伤的预防
根据本组解剖资料和相关文献报道[12，13]，我们认为，预防喉返神经的损伤，除了外科医师要有精炼的动手技能外，还必须要对喉返神经的解剖结构和变异情况非常清楚，尤其是右侧喉返神经，有喉不返神经的存在。对喉返神经与周围血管、组织的关系非常熟悉，术中高度注意容易发生喉返神经损伤的部位，即从喉返神经与甲状腺下动脉交叉到入喉这一段，临床上称为“ 危险区”，手术时最易损伤。术中要正确辨认喉返神经，喉返神经主干横径为左侧（2.29±0.91）mm，右侧（1.89±0.72）mm，平均直径（2.09±0.84） mm，手术操作中避免用力牵拉、钳夹。外科医师在术中解剖显露喉返神经时要有准确的解剖标志定位，避免选用复杂、定位不精确的解剖标志来显露喉返神经。喉返神经在甲状软骨下方可能有多个分支，有文献[14]报道92.38%喉返神经入喉前分成前、后2支，1支入喉者占5.71%，3支入喉者占1.91%，因此不要满足于显露一支而损伤其他分支。此外，在手术操作中，外科医师要细心、谨慎，动作要轻柔，在钳夹、结扎和横断血管时，要仔细辨认，避免误伤喉返神经主干及其分支。
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