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摘 要 目的：了解临床分离病原菌的分布和耐药情况，为指导临床合理用药，控制医院感染提供参考依据。方法：采用VITEK-AMSC32全自动微生物鉴定分析系统进行细菌鉴定和药敏试验，对所得数据用WHONET 5.4软件完成统计分析。结果：送检的9311份临床标本中共分离出病原菌2342株，阳性率25.2%，主要为鲍曼不动杆菌(12.0%)、金黄色葡萄球菌(10.0%)、大肠埃希氏菌(10.0%)、凝固酶阴性葡萄球菌(9.0%)、白色念珠菌(9.0%)、铜绿假单胞菌(9.0%)、肺炎克雷伯氏菌(8.0%)。未发现耐呋喃妥因、万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌；大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌和铜绿假单胞菌对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低；鲍曼不动杆菌耐药现象非常严重，除头孢哌酮/舒巴坦(33%)外对其他抗生素耐药率均＞52%。结论：病原菌耐药形势严峻，应定期进行细菌耐药监测，及时掌握细菌耐药性变化，为指导临床合理使用抗生素提供依据。
关键词 细菌耐药 耐药性分析 抗菌药物
抗菌药物更新换代的发展，为人类对抗感染性疾病作出了巨大贡献。然而病原菌耐药现象的日趋严重，以及近年来多重耐药菌不断被检出，临床抗感染治疗面临的选择压力越来越大。本文旨在通过对2011年1～6月各种临床标本分离株的耐药性资料进行分析，掌握病原菌的分布及耐药情况，为指导临床合理用药提供实验依据。
资料与方法
2011年1～6月由细菌室收集的各种临床标本中分离的病原菌2342株。标本主要包括痰、血液、尿液、粪便、脑脊液、胸腹水和生殖道、伤口分泌物等，除外同一患者同一部位的重复菌株。
质控菌株：大肠埃希氏菌(ATCC25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)。
仪器与方法：采用VITEK-AMSC 32型全自动微生物鉴定分析系统，完成细菌鉴定和药敏试验，所得的耐药性数据用WHONET 5.4计算机软件完成统计分析。
结 果
病原菌分布情况：2011年1～6月送检的普通培养各类标本9311份，分离菌株2342株(普通细菌2010株，真菌332株)，阳性率25.2%。各类标本中，痰标本4542份，分离菌株1230株，阳性率27.1%；血液标本2072份，分离菌株200株，阳性率9.7%；尿液标本802份，分离菌株277株，阳性率34.5%。各病原菌的分离率提示，我院病原菌感染主要以鲍曼不动杆菌(12.0%)、金黄色葡萄球菌(10.0%)、大肠埃希氏菌(10.0%)、凝固酶阴性葡萄球菌(9.0%)、白色念珠菌(9.0%)、铜绿假单胞菌(9.0%)和肺炎克雷伯氏菌(8.0%)为主。
常见革兰阳性菌耐药情况：检出的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶(-)葡萄球菌(MRSCN)所占比例分别为72%和92%。金黄色葡萄球菌除对呋喃妥因、利奈唑烷、万古霉素、替考拉宁耐药率0外，对其他抗生素耐药率高达57%以上。凝固酶(-)葡萄球菌对上述药物耐药率亦0，四环素、利福平34%、37%，对其他抗生素耐药率均高于56%。未检出耐利奈唑烷粪肠球菌，其对万古霉素(3%)、呋喃妥因(14%)均较敏感。见表1。
常见革兰阴性菌耐药情况：检出大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌产超广谱内酰胺酶(ESBL)的比例57%、41%。大肠埃希氏菌对亚胺培南、美罗培南耐药率0，对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦分别为4%、8%、10%。肺炎克雷伯氏菌亚胺培南、美罗培南100%敏感，对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率都在26%以下。铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均低于32%。鲍曼不动杆菌除了对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为33%外，对其他抗生素均高于52%。见表2。
讨 论
从检测结果看，2011年1～6月分离的病原菌中，革兰阴性菌主要为鲍曼不动杆菌(12%)、大肠埃希氏菌(10%)、铜绿假单胞菌(9%)、肺炎克雷伯氏菌(8%)，革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌(10%)、凝固酶(-)葡萄球菌(9%)、粪肠球菌(4%)，提示我院感染病原菌仍以革兰阴性菌为主。居首位的非发酵菌鲍曼不动杆菌的分离率(12%)高于其他地区［1～４］，这说明各地区的致病菌分布存在差异。
革兰阳性菌耐药性分析：本次的检测显示，呋喃妥因、万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷对金黄色葡萄球菌、凝固酶(-)葡萄球菌100%敏感，但不容乐观的是这两种葡萄球菌对其他抗生素的耐药率几乎都在60%以上，这与耐甲氧西林葡萄球菌的产生有着密不可分的关系。本次MRSA与MRSCN的检出率高达72%和92%，高于黄秀荣的报道，说明本地区的耐甲氧西林葡萄球菌属(MRS)感染非常严重。MRS的特点为高度多重耐药，美国每年因MRSA感染致死的患者数量相当于AIDS、结核病和病毒性肝炎的总和。我国尚无MRSA感染和死亡率的全国性数据，但MRSA分离率及多重耐药现象均有增长的趋势［５］。MRS感染的预防与控制已经成为临床治疗的难题之一。粪肠球菌普遍存在于自然界，是人体上呼吸道或肠道的常居菌，可引起尿路感染、败血症、心内膜炎和伤口感染等。本次数据显示粪肠球菌对利奈唑烷、万古霉素、呋喃妥因和青霉素G都有较好的敏感性。值得注意的是本次检出了3%的耐万古霉素粪肠球菌。这除了与粪肠球菌的天然耐药性相关外，还可能与万古霉素的大量使用引起的诱导耐药有关［６］。
革兰阴性菌耐药性分析：目前研究表明，ESBLs是由质粒介导的对三代头孢及单酰胺类抗菌药如氨曲南和青霉素耐药的一类酶，主要在大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌中发现。本组大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌ESBL的检出率57%、41%，比其他地区报道高。本组的大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌对碳青霉烯类药物如亚胺培南、美罗培南0耐药，可能由于碳青霉烯类药物具有最广泛的抗菌活性。它的特殊结构能快速穿透细菌外膜，对革兰阴性菌产生的ESBLs和AmpC酶都很稳定及其多位点与青霉素结合蛋白(PBP)结合使其对多药耐药的革兰阴性菌保持高度杀菌活力。另外，大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌对阿米卡星和含酶抑制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率4%～26%，较为敏感。所以，阿米卡星、碳青霉烯类和含酶抑制剂是目前治疗肠杆菌属首选药物。
非发酵菌属的代表铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是本轮监测中耐药情况比较严重的病原菌。铜绿假单胞菌除对美罗培南(18%)、亚胺培南(17%)、头孢哌酮/舒巴坦(32%)、哌拉西林/他唑巴坦(16%)、阿米卡星(17%)和左氧氟沙星(29%)耐药率相对较低外，对其他抗生素耐药率均＞38%。其多重耐药机制与改变抗菌药物的作用靶酶，主动外排系统的过度表达，外膜通透性的改变，产生灭活酶或修饰酶以及形成生物膜等多种方式有关［７］。鲍曼不动杆菌的检出率不仅从去年的5.6%骤升到12%，其耐药情况也是革兰阴性菌中最严重的。就算是对鲍曼不动杆菌敏感性最好的头孢哌酮/舒巴坦，耐药率也达到了33%，尤其是治疗革兰阴性菌的高效药物头孢他定、亚胺培南的耐药率也达67%和63%之高，对氨苄西林和一、二代头孢类更是100%耐药。多重耐药鲍曼不动杆菌检出率的不断上升，给临床治疗带来了极大困难。有研究表明，AdeB型主动外排泵可能是鲍曼不动杆菌多重耐药的重要原因［８］，产OXA-23型碳青霉烯类酶是鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药的最主要原因［９］。对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌所引起的治疗困难，大剂量头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素、黏菌素或多黏菌素B可能成为最后选择。
因此，定期进行医院感染监测，及时掌握病原菌的分布特点和对抗菌药物的耐药情况，对指导临床医生合理用药，控制病原菌耐药性的发展，预防和减少医院感染有重要意义。临床医生应不断了解国内外药物的研究进展，制定给药方案时尽量做到参考药敏结果，合理应用抗菌药物。
参考文献
1 郭普.医院感染病原菌分布及耐药分析［Ｊ］.中华医院感染学杂志,2008,18(3):445.
2 黄秀荣,刘爱菊,伍德荣,等.2916株病原菌分布及耐药性分析［Ｊ］.中华医院感染学杂志,2009,19(23):3251.
3 王瑶,徐英春,张小江,等.2005年北京协和医院细菌耐药性监测［Ｊ］.中国感染与化疗杂志,2007,7(4):253.
4 张波,张晓兵,龚雅莉,等.4262株医院感染病原菌的分布及耐药性分析［Ｊ］.中华医院感染学杂志,2008,18(3):418.
5 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版［J/CD］.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2011,5(3):372.
6 杨青,俞云松,倪语星,等.2007年中国CHINET肠球菌属耐药性监测［Ｊ］.中国感染与化疗杂志,2009,9(3):175.
7 崔国辉,梁陶,林湛,等.2008年～2010年我院致病菌株耐药性分析［Ｊ］.广东医学院学报,2011,29(4):416.
8 邓思健,伍晓峰,钟海波,等.多重耐药鲍曼不动杆菌临床株的主动外排泵编码基因检测及分析［Ｊ］.新医学,2011,42(9):608.
9 熊樱,李小凤,苏小燕,等.亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌的耐药性及耐药基因型分析.重庆医学,2011,40(28):2830.
关键词 细菌耐药 耐药性分析 抗菌药物
抗菌药物更新换代的发展，为人类对抗感染性疾病作出了巨大贡献。然而病原菌耐药现象的日趋严重，以及近年来多重耐药菌不断被检出，临床抗感染治疗面临的选择压力越来越大。本文旨在通过对2011年1～6月各种临床标本分离株的耐药性资料进行分析，掌握病原菌的分布及耐药情况，为指导临床合理用药提供实验依据。
资料与方法
2011年1～6月由细菌室收集的各种临床标本中分离的病原菌2342株。标本主要包括痰、血液、尿液、粪便、脑脊液、胸腹水和生殖道、伤口分泌物等，除外同一患者同一部位的重复菌株。
质控菌株：大肠埃希氏菌(ATCC25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)。
仪器与方法：采用VITEK-AMSC 32型全自动微生物鉴定分析系统，完成细菌鉴定和药敏试验，所得的耐药性数据用WHONET 5.4计算机软件完成统计分析。
结 果
病原菌分布情况：2011年1～6月送检的普通培养各类标本9311份，分离菌株2342株(普通细菌2010株，真菌332株)，阳性率25.2%。各类标本中，痰标本4542份，分离菌株1230株，阳性率27.1%；血液标本2072份，分离菌株200株，阳性率9.7%；尿液标本802份，分离菌株277株，阳性率34.5%。各病原菌的分离率提示，我院病原菌感染主要以鲍曼不动杆菌(12.0%)、金黄色葡萄球菌(10.0%)、大肠埃希氏菌(10.0%)、凝固酶阴性葡萄球菌(9.0%)、白色念珠菌(9.0%)、铜绿假单胞菌(9.0%)和肺炎克雷伯氏菌(8.0%)为主。
常见革兰阳性菌耐药情况：检出的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶(-)葡萄球菌(MRSCN)所占比例分别为72%和92%。金黄色葡萄球菌除对呋喃妥因、利奈唑烷、万古霉素、替考拉宁耐药率0外，对其他抗生素耐药率高达57%以上。凝固酶(-)葡萄球菌对上述药物耐药率亦0，四环素、利福平34%、37%，对其他抗生素耐药率均高于56%。未检出耐利奈唑烷粪肠球菌，其对万古霉素(3%)、呋喃妥因(14%)均较敏感。见表1。
常见革兰阴性菌耐药情况：检出大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌产超广谱内酰胺酶(ESBL)的比例57%、41%。大肠埃希氏菌对亚胺培南、美罗培南耐药率0，对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦分别为4%、8%、10%。肺炎克雷伯氏菌亚胺培南、美罗培南100%敏感，对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率都在26%以下。铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均低于32%。鲍曼不动杆菌除了对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为33%外，对其他抗生素均高于52%。见表2。
讨 论
从检测结果看，2011年1～6月分离的病原菌中，革兰阴性菌主要为鲍曼不动杆菌(12%)、大肠埃希氏菌(10%)、铜绿假单胞菌(9%)、肺炎克雷伯氏菌(8%)，革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌(10%)、凝固酶(-)葡萄球菌(9%)、粪肠球菌(4%)，提示我院感染病原菌仍以革兰阴性菌为主。居首位的非发酵菌鲍曼不动杆菌的分离率(12%)高于其他地区［1～４］，这说明各地区的致病菌分布存在差异。
革兰阳性菌耐药性分析：本次的检测显示，呋喃妥因、万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷对金黄色葡萄球菌、凝固酶(-)葡萄球菌100%敏感，但不容乐观的是这两种葡萄球菌对其他抗生素的耐药率几乎都在60%以上，这与耐甲氧西林葡萄球菌的产生有着密不可分的关系。本次MRSA与MRSCN的检出率高达72%和92%，高于黄秀荣的报道，说明本地区的耐甲氧西林葡萄球菌属(MRS)感染非常严重。MRS的特点为高度多重耐药，美国每年因MRSA感染致死的患者数量相当于AIDS、结核病和病毒性肝炎的总和。我国尚无MRSA感染和死亡率的全国性数据，但MRSA分离率及多重耐药现象均有增长的趋势［５］。MRS感染的预防与控制已经成为临床治疗的难题之一。粪肠球菌普遍存在于自然界，是人体上呼吸道或肠道的常居菌，可引起尿路感染、败血症、心内膜炎和伤口感染等。本次数据显示粪肠球菌对利奈唑烷、万古霉素、呋喃妥因和青霉素G都有较好的敏感性。值得注意的是本次检出了3%的耐万古霉素粪肠球菌。这除了与粪肠球菌的天然耐药性相关外，还可能与万古霉素的大量使用引起的诱导耐药有关［６］。
革兰阴性菌耐药性分析：目前研究表明，ESBLs是由质粒介导的对三代头孢及单酰胺类抗菌药如氨曲南和青霉素耐药的一类酶，主要在大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌中发现。本组大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌ESBL的检出率57%、41%，比其他地区报道高。本组的大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌对碳青霉烯类药物如亚胺培南、美罗培南0耐药，可能由于碳青霉烯类药物具有最广泛的抗菌活性。它的特殊结构能快速穿透细菌外膜，对革兰阴性菌产生的ESBLs和AmpC酶都很稳定及其多位点与青霉素结合蛋白(PBP)结合使其对多药耐药的革兰阴性菌保持高度杀菌活力。另外，大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌对阿米卡星和含酶抑制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率4%～26%，较为敏感。所以，阿米卡星、碳青霉烯类和含酶抑制剂是目前治疗肠杆菌属首选药物。
非发酵菌属的代表铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是本轮监测中耐药情况比较严重的病原菌。铜绿假单胞菌除对美罗培南(18%)、亚胺培南(17%)、头孢哌酮/舒巴坦(32%)、哌拉西林/他唑巴坦(16%)、阿米卡星(17%)和左氧氟沙星(29%)耐药率相对较低外，对其他抗生素耐药率均＞38%。其多重耐药机制与改变抗菌药物的作用靶酶，主动外排系统的过度表达，外膜通透性的改变，产生灭活酶或修饰酶以及形成生物膜等多种方式有关［７］。鲍曼不动杆菌的检出率不仅从去年的5.6%骤升到12%，其耐药情况也是革兰阴性菌中最严重的。就算是对鲍曼不动杆菌敏感性最好的头孢哌酮/舒巴坦，耐药率也达到了33%，尤其是治疗革兰阴性菌的高效药物头孢他定、亚胺培南的耐药率也达67%和63%之高，对氨苄西林和一、二代头孢类更是100%耐药。多重耐药鲍曼不动杆菌检出率的不断上升，给临床治疗带来了极大困难。有研究表明，AdeB型主动外排泵可能是鲍曼不动杆菌多重耐药的重要原因［８］，产OXA-23型碳青霉烯类酶是鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药的最主要原因［９］。对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌所引起的治疗困难，大剂量头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素、黏菌素或多黏菌素B可能成为最后选择。
因此，定期进行医院感染监测，及时掌握病原菌的分布特点和对抗菌药物的耐药情况，对指导临床医生合理用药，控制病原菌耐药性的发展，预防和减少医院感染有重要意义。临床医生应不断了解国内外药物的研究进展，制定给药方案时尽量做到参考药敏结果，合理应用抗菌药物。
参考文献
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2 黄秀荣,刘爱菊,伍德荣,等.2916株病原菌分布及耐药性分析［Ｊ］.中华医院感染学杂志,2009,19(23):3251.
3 王瑶,徐英春,张小江,等.2005年北京协和医院细菌耐药性监测［Ｊ］.中国感染与化疗杂志,2007,7(4):253.
4 张波,张晓兵,龚雅莉,等.4262株医院感染病原菌的分布及耐药性分析［Ｊ］.中华医院感染学杂志,2008,18(3):418.
5 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版［J/CD］.中华实验和临床感染病杂志(电子版),2011,5(3):372.
6 杨青,俞云松,倪语星,等.2007年中国CHINET肠球菌属耐药性监测［Ｊ］.中国感染与化疗杂志,2009,9(3):175.
7 崔国辉,梁陶,林湛,等.2008年～2010年我院致病菌株耐药性分析［Ｊ］.广东医学院学报,2011,29(4):416.
8 邓思健,伍晓峰,钟海波,等.多重耐药鲍曼不动杆菌临床株的主动外排泵编码基因检测及分析［Ｊ］.新医学,2011,42(9):608.
9 熊樱,李小凤,苏小燕,等.亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌的耐药性及耐药基因型分析.重庆医学,2011,40(28):2830.