论文部分内容阅读
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0730-01
高血压脑出血为临床常见病，起病急、病情重、病死率高。微创治疗在临床上收到了很好的治疗效果。我们结合5年来的临床护理实践共同探讨微创术后的监护治疗等问题，以尽可能降低患者的病死率和致残率。
1 生命体征的监护
1.1血压监护 脑出血微刨术后患者的血压可出现两种变化：①血压仍明显高于基础血压：多见于首次清除血肿量不到1/3～1/2的患者，处理时可先用脱水剂20%甘露醇250ml静推，如果2～3小时后血压仍未下降。再选用适宜降压药，注意降压速度不宜太快.降压幅度不宜太大等。②血压骤降：多见于术中积血清除过快、过多等.因此，接受微创手术的患者均应严密监测血压3～5天，务使血压维持至160/100mmI-tg（1mmHg=O.133kPa）左右为宜。
1.2 体温的监护 本身脑出血的患者80%～90%就有发热现象，故接受微创手术的患者体温升高更为常见，因此，我们应除外中枢热、吸收热和脱水热这三种情况，确定感染的存在与否，其通常好发生于呼吸道、泌尿道、口腔、穿刺局部和颅内等.多在术后3～5日内体温逐渐升高，伴呼吸、心率增快，血白细胞总数或中性粒细胞升高等。治疗时首先应清楚感染的部位，其次结合痰液、尿液或脑脊液的细菌培养及药敏试验，应用强有力的抗生素，必要时联合2～3种，迅速控制感染.防止病情恶化。
1.3 呼吸的监护 由于接收微创术的患者大多属于Ⅱ～Ⅳ级病情的脑出血患者.所以保持呼吸道通畅，改善通换气功能显得尤为重要，为了避免呼吸道梗阻，患者应取侧卧位或头部侧转，定时帮患者翻身拍背、吸痰等。对于自主呼吸无效的昏迷患者应尽早行气管插管，呼吸机辅助呼吸，如果气
管插管超过72小时，分泌物仍多并影响气道通畅。则应考虑气管切开。
1.4心率的监护 脑出血时常可对心血管系统，尤其是心肌有一定的影响，从而引起心脏活动的改变，即脑-心综合征；这不仅使患者的病程延长.而且有时会成为患者死亡的直接原因，心电图异常包括：Q—T间期延长、P波增高、S—T段延长及移位、U波明显、T波低平或倒置等。因此，脑出血微创术后的患者宜定期复查心电图，必要时持续心电监护，以便及时采取治疗措施等。
2 脑功能的监护
2.1 意识水平的监护 意识障碍是急性脑衰竭的主要临床表现，习惯上分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷等。臨床上多采用格拉斯哥昏迷计分法来进行评定：诊断方法是以睁眼、语言和运动反应三项指标的15项检查来判断患者意识障碍的程度，正常应为满分（15分），凡积分低于8
分者提示预后不良（5～7分预后恶劣，<4分罕有存活）。
2.2颅内压的监护 脑出血可以通过多个环节引起颅内压增高，甚至并发脑疝而死亡，所以监护及降低颅内压显得十分重要。虽然微创术后的脑出血患者因手术而颅内压明显下降，但血肿周围的脑水肿仍然存在5～7天，因此，我们建议根据患者的呕吐、眼底检查及头颅CI检查，明确病灶周围水肿程度来决定脱水剂的种类及用量，一般首选20%甘露醇125ml静推每6～12小时一次.必要时与速尿联用，脱水时间不宜过长（最长不超过5～7天）否则不利于积血的引流。
3 微创术本身的监护
护理实践表明，微创术后穿刺部位的定期换药和引流管最高点的处置对于手术的成功与否起着决定性的作用。该手术疗法虽然比开颅手术创伤小、易耐受，但毕竟属于侵袭性治疗，头皮及室内的细菌均有可能污染穿刺部位，甚至延及颅内引起化脓性脑膜脑炎等，因此，当每次用液化剂溶解积血时应严格执行无菌操作，如戴口罩、帽子、手套等，尽可能将院内感染降到最低限度；
4 胃肠道功能的监护
对于重症脑出血微创术后的患者，既要保证足够的能量供给，又要防止应激性溃疡的发生。临床上意识障碍超过72小时仍不能进食者，须下胃管鼻饲全流质饮食，如豆汁、奶粉等，每次200ml，日约6～8次·并按20～30kcal/（kg·d）供给热量等，此外由于脑出血后体内儿茶酚胺分泌增多，极易并发上消化道出血而影响患者的预后，所以提倡早期按照药代动力学合理使用受体阻滞剂或质子泵抑制剂，预防应激性溃疡的发生。同时尽可能少用激素等易致出血倾向的药物，尤其对脑室出血、丘脑出血、中线移位的重症患者更应提高警惕。
5肾功能的监护
脑血管病患者多有长期高血压病史，而后者可使肾脏细小动脉硬化逐渐影响肾功能。急性脑血管病时由于血循环障碍和应用20%甘露醇脱水降压。使肾脏进一步缺血，在肾功能不良情况下易并发急性肾功能衰竭，如不及时抢救则危及生命，因此定期监测血肌酐、尿素氮、尿量、尿常规十分必要，以便及时对症处理。
6水、电解质、酸碱平衡及血糖的监护 部分脑出血微创术后的患者由于存在意识障碍、吞咽困难、呕吐及应用脱水剂等，易导致水、电解质、酸碱平衡的失调，若病变累及丘脑下部，可使失调进一步加重，而机体内环境的功能紊乱，直接影响到患者的康复以致痊愈等，故必须严密监测血钾、钠、氯、钙、血糖及动脉血气的变化并及时处理，为机体血肿吸收创造有利的条件。总之，对于脑出血微创术后的患者在早期重视各脏器功能监护只有这样才能使该疗法取得更好的疗效而造福人类。
参考文献：
[1] 贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道.中国神经精神疾病杂志，1996，22（4）：233～235
[2] 临床技术操作规范。重症医学分册/中华医学会编著。北京：人民军以出版社，2009.3ISBN978-75091-2532-8
高血压脑出血为临床常见病，起病急、病情重、病死率高。微创治疗在临床上收到了很好的治疗效果。我们结合5年来的临床护理实践共同探讨微创术后的监护治疗等问题，以尽可能降低患者的病死率和致残率。
1 生命体征的监护
1.1血压监护 脑出血微刨术后患者的血压可出现两种变化：①血压仍明显高于基础血压：多见于首次清除血肿量不到1/3～1/2的患者，处理时可先用脱水剂20%甘露醇250ml静推，如果2～3小时后血压仍未下降。再选用适宜降压药，注意降压速度不宜太快.降压幅度不宜太大等。②血压骤降：多见于术中积血清除过快、过多等.因此，接受微创手术的患者均应严密监测血压3～5天，务使血压维持至160/100mmI-tg（1mmHg=O.133kPa）左右为宜。
1.2 体温的监护 本身脑出血的患者80%～90%就有发热现象，故接受微创手术的患者体温升高更为常见，因此，我们应除外中枢热、吸收热和脱水热这三种情况，确定感染的存在与否，其通常好发生于呼吸道、泌尿道、口腔、穿刺局部和颅内等.多在术后3～5日内体温逐渐升高，伴呼吸、心率增快，血白细胞总数或中性粒细胞升高等。治疗时首先应清楚感染的部位，其次结合痰液、尿液或脑脊液的细菌培养及药敏试验，应用强有力的抗生素，必要时联合2～3种，迅速控制感染.防止病情恶化。
1.3 呼吸的监护 由于接收微创术的患者大多属于Ⅱ～Ⅳ级病情的脑出血患者.所以保持呼吸道通畅，改善通换气功能显得尤为重要，为了避免呼吸道梗阻，患者应取侧卧位或头部侧转，定时帮患者翻身拍背、吸痰等。对于自主呼吸无效的昏迷患者应尽早行气管插管，呼吸机辅助呼吸，如果气
管插管超过72小时，分泌物仍多并影响气道通畅。则应考虑气管切开。
1.4心率的监护 脑出血时常可对心血管系统，尤其是心肌有一定的影响，从而引起心脏活动的改变，即脑-心综合征；这不仅使患者的病程延长.而且有时会成为患者死亡的直接原因，心电图异常包括：Q—T间期延长、P波增高、S—T段延长及移位、U波明显、T波低平或倒置等。因此，脑出血微创术后的患者宜定期复查心电图，必要时持续心电监护，以便及时采取治疗措施等。
2 脑功能的监护
2.1 意识水平的监护 意识障碍是急性脑衰竭的主要临床表现，习惯上分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷等。臨床上多采用格拉斯哥昏迷计分法来进行评定：诊断方法是以睁眼、语言和运动反应三项指标的15项检查来判断患者意识障碍的程度，正常应为满分（15分），凡积分低于8
分者提示预后不良（5～7分预后恶劣，<4分罕有存活）。
2.2颅内压的监护 脑出血可以通过多个环节引起颅内压增高，甚至并发脑疝而死亡，所以监护及降低颅内压显得十分重要。虽然微创术后的脑出血患者因手术而颅内压明显下降，但血肿周围的脑水肿仍然存在5～7天，因此，我们建议根据患者的呕吐、眼底检查及头颅CI检查，明确病灶周围水肿程度来决定脱水剂的种类及用量，一般首选20%甘露醇125ml静推每6～12小时一次.必要时与速尿联用，脱水时间不宜过长（最长不超过5～7天）否则不利于积血的引流。
3 微创术本身的监护
护理实践表明，微创术后穿刺部位的定期换药和引流管最高点的处置对于手术的成功与否起着决定性的作用。该手术疗法虽然比开颅手术创伤小、易耐受，但毕竟属于侵袭性治疗，头皮及室内的细菌均有可能污染穿刺部位，甚至延及颅内引起化脓性脑膜脑炎等，因此，当每次用液化剂溶解积血时应严格执行无菌操作，如戴口罩、帽子、手套等，尽可能将院内感染降到最低限度；
4 胃肠道功能的监护
对于重症脑出血微创术后的患者，既要保证足够的能量供给，又要防止应激性溃疡的发生。临床上意识障碍超过72小时仍不能进食者，须下胃管鼻饲全流质饮食，如豆汁、奶粉等，每次200ml，日约6～8次·并按20～30kcal/（kg·d）供给热量等，此外由于脑出血后体内儿茶酚胺分泌增多，极易并发上消化道出血而影响患者的预后，所以提倡早期按照药代动力学合理使用受体阻滞剂或质子泵抑制剂，预防应激性溃疡的发生。同时尽可能少用激素等易致出血倾向的药物，尤其对脑室出血、丘脑出血、中线移位的重症患者更应提高警惕。
5肾功能的监护
脑血管病患者多有长期高血压病史，而后者可使肾脏细小动脉硬化逐渐影响肾功能。急性脑血管病时由于血循环障碍和应用20%甘露醇脱水降压。使肾脏进一步缺血，在肾功能不良情况下易并发急性肾功能衰竭，如不及时抢救则危及生命，因此定期监测血肌酐、尿素氮、尿量、尿常规十分必要，以便及时对症处理。
6水、电解质、酸碱平衡及血糖的监护 部分脑出血微创术后的患者由于存在意识障碍、吞咽困难、呕吐及应用脱水剂等，易导致水、电解质、酸碱平衡的失调，若病变累及丘脑下部，可使失调进一步加重，而机体内环境的功能紊乱，直接影响到患者的康复以致痊愈等，故必须严密监测血钾、钠、氯、钙、血糖及动脉血气的变化并及时处理，为机体血肿吸收创造有利的条件。总之，对于脑出血微创术后的患者在早期重视各脏器功能监护只有这样才能使该疗法取得更好的疗效而造福人类。
参考文献：
[1] 贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道.中国神经精神疾病杂志，1996，22（4）：233～235
[2] 临床技术操作规范。重症医学分册/中华医学会编著。北京：人民军以出版社，2009.3ISBN978-75091-2532-8