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摘要：目的：探讨胸腹水中常规生化指标（糖、总蛋白、胆固醇、乳酸脱氢酶、腺酐脱氨酶）在临床中的诊断价值。方法：回顾性分析笔者所在医院2017年1月～2018年3月152例胸腹水初诊患者中的胸腹水生化指标。结果：恶性患者胸腹水中乳酸脱氢酶、胆固醇增高；结核性胸腹水腺酐脱氨酶增高明显；糖对于细菌性胸腹水有重要鉴别作用。结论：胸腹水中生化指标联合应用对于其来源、鉴别其性质有一定的临床价值，具有较高的敏感性、特异性和准确性，可以作为不同性质胸腹水的鉴别诊断依据，且费用低廉、快速，具有较高的临床应用价值，适宜基层医院应用。
关键词：胸腹水；生化指标；诊断价值
胸腹水是临床较常见的一类体征，成因较多，不同病因的胸腹水治疗和预后截然不同，故对病因的鉴别，特别是良、恶性胸腹水鉴别至关重要。脱落细胞学检查被认为是诊断胸腹水性质的金标准，该法虽简单直观，特异性高，但由于灵敏度低，不能满足临床的要求。近年诸多文献报告胸腹水生化指标联合应用有助于区分其来源、性质。本文笔者回顾性分析152例胸腹水初诊患者的胸腹水的生化指标，现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料收集
笔者所在医院2017年1月～2018年3月住院的152例胸腹水（胸水68例，腹水84例）患者，其中男78例，女74例，年齡25～85岁，平均53.6岁。根据临床及影像学资料、病理学资料等检查结果将胸腹水来源分为以下三类：（1）恶性病例组58例：病例包括肺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、胆管癌、胆囊癌、小肠癌、结肠癌、直肠癌、肾癌、恶性淋巴瘤等以上病例引起的胸腹水；（2）结核组52例：符合结核临床特点，抗结核治疗有效，并除外其他原因引起的胸腹水；（3）非结核良性组42例：病例主要来源肝硬化性、心源性、肾源性、系统性红斑狼疮、肺炎、胰腺炎等引起的胸腹水。三组病例性别、年龄等因素比较差异无统计学意义。
1.2标本采集及处理
取刚采集未经治疗的胸腹水，每份标本按标本总量的1/10加入3.8%枸橼酸钠进行抗凝，并以2000r/min离心5min，取上清液8～10ml，及时送检。
1.3仪器与试剂
BS-300全自动生化分析仪及3V公司相关生化试剂。
1.4统计学处理应用
SPSS13.0软件进行统计学分析。
2、结果
恶性组中的LDH与其他两组相比，差异有统计学意义（P<0.01）；结核组中的ADA与其他两相比，差异有统计学意义（P<0.01）；非结核性良性组中的TP、TC与其他两组相比，差异有统计学意义（P<0.01）。GLU值非结核良性组略高于其他两组，结果见表1。
3、讨论
3.1糖的来源及意义
胸腹水中的葡萄糖含量与血液中是一致的，可随血糖的升高和降低，其增高一般无多大临床意义。在细菌感染性积液时，因细菌利用葡萄糖而使之减少，当其含量少到仅为血清中的50%时，可认为有细菌感染。
3.2蛋白来源及鉴别意义
因血浆蛋白的渗出，渗出液的总蛋白含量高于漏出液，根据胡氏划分标准，胸水总蛋白≥30g/L，腹水总蛋白≥16g/L，判为渗出液，小于此值则为漏出液，但由于肝硬化腹水中总蛋白的明显较低。郭喜朝等采用胸腹水与患者血清中的总蛋白的比值0.4为界限，比值大于0.4者，结核性占95.5%，癌性占84.6%，肝硬化占9.1%，由此可鉴别肝硬化引起的或结核性及癌性引起的胸腹水。
3.3胆固醇来源及意义
近年研究发现，胆固醇与肿瘤发生密切相关。肿瘤细胞的生长需要较高浓度胆固醇及其前身物质，故肿瘤患者低胆固醇血症是常见现象。但胸腹水中胆固醇变化机理尚不完全清楚，可能由于肿瘤细胞的直接合成与代谢或肿瘤周围组织反应细胞的间接生成等，因而可用于恶性疾病的鉴别诊断。本次回顾性分析，非结核良性组与恶性组、结核组有统计学意义（P<0.01），但结核组与恶性组两者统计学上没有差异，与文献报道一致。
3.4腺酐脱氨酶来源及意义
ADA是腺嘌呤核苷代谢中的重要酶类，主要以人体胸腺、脾和淋巴组织中活性最高。同时该酶的活性与淋巴细胞的数量无关，只与其分化和增殖密切相关，尤其是淋巴细胞的激活。在结核性的胸腹水中，T淋巴细胞和单核一巨噬细胞被分支杆菌激活，引起ADA活性升高；另外间皮细胞可主动吞噬分支杆菌，产生多种特异性细胞因子，从而可能诱导产生ADA或引起ADA活性升高，故结核性胸腹水中ADA含量和活性异常增高。但肿瘤性胸腹水中的T淋巴细胞增殖受抑制，ADA活性则明显降低。由此可见，ADA检测对结核性、癌性胸腹水的诊断，尤其对结核性胸腹水的诊断具有较高的敏感性、特异性和准确性，可以作为两种不同性质胸腹水的鉴别诊断依据，而且费用低廉、快速，具有较高的临床应用价值
3.5乳酸脱氢酶来源及意义
LDH是一种含锌的糖酵解酶，存在于人体各组织中，以肝、心肌、肾、肌肉、红细胞含量最多。所以机体任何组织的损伤均可导致血清LDH水平升高。同样在疾病状态出现胸腹水时，血清及周围组织中的LDH会进入胸腹水中导致LDH总活力升高。由于恶性胸腹水中含有肿瘤细胞，这些渗出的肿瘤细胞可渗出大量的LDH，因此恶性组LDH水平与其他两组相比明显增高。
3.6根据胸腹水中这五种常用生化指标可以初步判断其性质
若GLU小于患者自身血清葡萄糖的1/2时，可以考虑为渗出液并发细菌感染；若胸水总蛋白≥30g/L，腹水总蛋白≥16g/L，判为渗出液，小于此值则为漏出液，具体性质再结合其他指标；若TC大于1.2mmol/L时，可以考虑为恶性或结核性，再结合一下ADA及LDH结果，若ADA大于40U/L则考虑为结核性胸腹水；LDH大于200U/L，恶性的可能性会大许多。
4、结语
综上所述，胸腹水标本生化的检测及其联合运用，结合临床体征及其他检查，不仅有利于指导疾病的临床诊断，鉴别诊断、治疗、疗效观察和预后判断，更有利于提高疾病的检出率，有效地避免漏诊，更好地为临床服务。
参考文献：
[1]李承彬，王文清.数学模型运用于多指标联合鉴别胸腹水性质.临床检验杂志，2013，26（2）：146-148.
[2]刘军，鄢斌，李俊立，等.运用数学模型鉴别胸腹水性质的前瞻性研究.实验与检验学，2015，27（1）：35-36.
[3]徐丹，高旭红，蒋莉，等.胸腹腔积液CRP与生化指标测定的临床意义.中国实验诊断学，2015，13（9）：1229-1230.
关键词：胸腹水；生化指标；诊断价值
胸腹水是临床较常见的一类体征，成因较多，不同病因的胸腹水治疗和预后截然不同，故对病因的鉴别，特别是良、恶性胸腹水鉴别至关重要。脱落细胞学检查被认为是诊断胸腹水性质的金标准，该法虽简单直观，特异性高，但由于灵敏度低，不能满足临床的要求。近年诸多文献报告胸腹水生化指标联合应用有助于区分其来源、性质。本文笔者回顾性分析152例胸腹水初诊患者的胸腹水的生化指标，现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料收集
笔者所在医院2017年1月～2018年3月住院的152例胸腹水（胸水68例，腹水84例）患者，其中男78例，女74例，年齡25～85岁，平均53.6岁。根据临床及影像学资料、病理学资料等检查结果将胸腹水来源分为以下三类：（1）恶性病例组58例：病例包括肺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、胆管癌、胆囊癌、小肠癌、结肠癌、直肠癌、肾癌、恶性淋巴瘤等以上病例引起的胸腹水；（2）结核组52例：符合结核临床特点，抗结核治疗有效，并除外其他原因引起的胸腹水；（3）非结核良性组42例：病例主要来源肝硬化性、心源性、肾源性、系统性红斑狼疮、肺炎、胰腺炎等引起的胸腹水。三组病例性别、年龄等因素比较差异无统计学意义。
1.2标本采集及处理
取刚采集未经治疗的胸腹水，每份标本按标本总量的1/10加入3.8%枸橼酸钠进行抗凝，并以2000r/min离心5min，取上清液8～10ml，及时送检。
1.3仪器与试剂
BS-300全自动生化分析仪及3V公司相关生化试剂。
1.4统计学处理应用
SPSS13.0软件进行统计学分析。
2、结果
恶性组中的LDH与其他两组相比，差异有统计学意义（P<0.01）；结核组中的ADA与其他两相比，差异有统计学意义（P<0.01）；非结核性良性组中的TP、TC与其他两组相比，差异有统计学意义（P<0.01）。GLU值非结核良性组略高于其他两组，结果见表1。
3、讨论
3.1糖的来源及意义
胸腹水中的葡萄糖含量与血液中是一致的，可随血糖的升高和降低，其增高一般无多大临床意义。在细菌感染性积液时，因细菌利用葡萄糖而使之减少，当其含量少到仅为血清中的50%时，可认为有细菌感染。
3.2蛋白来源及鉴别意义
因血浆蛋白的渗出，渗出液的总蛋白含量高于漏出液，根据胡氏划分标准，胸水总蛋白≥30g/L，腹水总蛋白≥16g/L，判为渗出液，小于此值则为漏出液，但由于肝硬化腹水中总蛋白的明显较低。郭喜朝等采用胸腹水与患者血清中的总蛋白的比值0.4为界限，比值大于0.4者，结核性占95.5%，癌性占84.6%，肝硬化占9.1%，由此可鉴别肝硬化引起的或结核性及癌性引起的胸腹水。
3.3胆固醇来源及意义
近年研究发现，胆固醇与肿瘤发生密切相关。肿瘤细胞的生长需要较高浓度胆固醇及其前身物质，故肿瘤患者低胆固醇血症是常见现象。但胸腹水中胆固醇变化机理尚不完全清楚，可能由于肿瘤细胞的直接合成与代谢或肿瘤周围组织反应细胞的间接生成等，因而可用于恶性疾病的鉴别诊断。本次回顾性分析，非结核良性组与恶性组、结核组有统计学意义（P<0.01），但结核组与恶性组两者统计学上没有差异，与文献报道一致。
3.4腺酐脱氨酶来源及意义
ADA是腺嘌呤核苷代谢中的重要酶类，主要以人体胸腺、脾和淋巴组织中活性最高。同时该酶的活性与淋巴细胞的数量无关，只与其分化和增殖密切相关，尤其是淋巴细胞的激活。在结核性的胸腹水中，T淋巴细胞和单核一巨噬细胞被分支杆菌激活，引起ADA活性升高；另外间皮细胞可主动吞噬分支杆菌，产生多种特异性细胞因子，从而可能诱导产生ADA或引起ADA活性升高，故结核性胸腹水中ADA含量和活性异常增高。但肿瘤性胸腹水中的T淋巴细胞增殖受抑制，ADA活性则明显降低。由此可见，ADA检测对结核性、癌性胸腹水的诊断，尤其对结核性胸腹水的诊断具有较高的敏感性、特异性和准确性，可以作为两种不同性质胸腹水的鉴别诊断依据，而且费用低廉、快速，具有较高的临床应用价值
3.5乳酸脱氢酶来源及意义
LDH是一种含锌的糖酵解酶，存在于人体各组织中，以肝、心肌、肾、肌肉、红细胞含量最多。所以机体任何组织的损伤均可导致血清LDH水平升高。同样在疾病状态出现胸腹水时，血清及周围组织中的LDH会进入胸腹水中导致LDH总活力升高。由于恶性胸腹水中含有肿瘤细胞，这些渗出的肿瘤细胞可渗出大量的LDH，因此恶性组LDH水平与其他两组相比明显增高。
3.6根据胸腹水中这五种常用生化指标可以初步判断其性质
若GLU小于患者自身血清葡萄糖的1/2时，可以考虑为渗出液并发细菌感染；若胸水总蛋白≥30g/L，腹水总蛋白≥16g/L，判为渗出液，小于此值则为漏出液，具体性质再结合其他指标；若TC大于1.2mmol/L时，可以考虑为恶性或结核性，再结合一下ADA及LDH结果，若ADA大于40U/L则考虑为结核性胸腹水；LDH大于200U/L，恶性的可能性会大许多。
4、结语
综上所述，胸腹水标本生化的检测及其联合运用，结合临床体征及其他检查，不仅有利于指导疾病的临床诊断，鉴别诊断、治疗、疗效观察和预后判断，更有利于提高疾病的检出率，有效地避免漏诊，更好地为临床服务。
参考文献：
[1]李承彬，王文清.数学模型运用于多指标联合鉴别胸腹水性质.临床检验杂志，2013，26（2）：146-148.
[2]刘军，鄢斌，李俊立，等.运用数学模型鉴别胸腹水性质的前瞻性研究.实验与检验学，2015，27（1）：35-36.
[3]徐丹，高旭红，蒋莉，等.胸腹腔积液CRP与生化指标测定的临床意义.中国实验诊断学，2015，13（9）：1229-1230.