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【摘要】目的探讨胸骨后甲状腺疾病的临床表现、诊断和手术治疗。方法回顾性分析1995年1月至2008年1月手术治疗29例胸骨后甲状腺肿的临床资料。结果临床表现主要为无症状颈部肿物23例,颈部肿物伴随憋气3例,吞咽阻挡感3例。26例为坠入性胸骨后甲状腺肿,3例为胸内甲状腺肿。良性病变28例,伴随恶性病变1例。26例采用颈前部低领式切口,2例采用颈胸联合切口,1例颈部-肋间切口。结论多数胸骨后甲状腺肿是颈前部病变向下的延续,颈胸部CT检查是最有效的检查手段。多数患者手术可以经颈部低领式切口完成,必要时行颈胸联合切口。
【关键词】
甲状腺肿;胸骨后;诊断;甲状腺部分切除术
Diagnosis and Surgical Treatment of Substernal Goiter
【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical characteristicsdiagnosis and surgical treatment of substemal goiter.MethodsClinical data of 29 cases of substernal goiter from Jan 1995 to Jan 2008 were retrospectively analyzed.ResultsThe main symptoms of substernal goiter were asymptomatic cervical mass in 20 patients,airway obstruction in 3 ones,baffle when swallow in 3 ones respectively.There were 26 cases of descending
substernal goiter and 3 cases of truly intrathoracic thyroid.Pathology identified benignity in 28 cases and m alignancy in 1.Operation were performed in 26 cases through low cervical incision ,in 2 ones with combined cervici-stenotomic approach,1 through cervical inter-ribs incision.ConclusionSubstemal goiters often result from the descent of a cervical goiter,CT scanning of neck and thorax is valuable in the diagnosis of substemal goiters.Most substernal goiters can be removed through a transcervical approach,although combined cervici-stemotomic approach is occasionally required
【Key words】
Goiter; Substernal; Diagnosis;Thyroidectomy.
胸骨后甲状腺肿在临床上比较常见,因为存在压迫以及部分可能存在恶性变,手术是最常见的治疗选择。1995年1月至2008年1月我院共手术治疗29例胸骨后甲状腺肿,现将体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组29例胸骨后甲状腺,占同期甲状腺手术的1.9%,其中男7例,女22例。年龄24~68岁,平均(40±11)岁。病史7 d~15年。既往有甲状腺手术史3例。26例为坠入性胸骨后甲状腺肿,3例为胸内异位甲状腺肿。单侧27例,双侧2例。恶性病变1例。临床表现主要为无症状颈部肿物23例,颈部肿物伴随憋气3例,吞咽阻挡感3例。体检:26例坠入性胸骨后甲状腺肿除3例患者不能扪及肿大的甲状腺外,余甲状腺均肿大,由于肿大的甲状腺大部分位于胸骨切迹下方,体检时Ⅰ度17例,Ⅱ度6例;气管移位24例,受压变形11例,颈、胸部X线片显示上纵隔增宽或肿物阴影21例。全部患者术前CT检查均证实为胸骨后甲状腺肿。典型病例见附图。
2治疗及结果
2.1治疗方法所有患者均接受气管插管全麻下手术。26例采用颈部低领式切口,2例采用颈胸联合切口,1例采用颈部-肋间cervical inter-ribs联合切口。行甲状腺大部切除28例,其中1例术后被证实在肿大腺体内存在微小癌,因考虑切除范围充分,未再施行根治性手术。
2.2结果全麻患者在手术结束拔除气管导管后观察30 min,仅1例因出现呼吸困难、血氧下降,气管切开后返回病房。所有患者回病房后给以密切监护,术后无患者发生呼吸困难,无气管切开者。标木最长径为6~16 cm,平均为7 cm。术后病理报告:良性甲状腺瘤10例;结节性甲状腺肿19例,其中1例伴随甲状腺乳头状腺癌。全组无手术及住院死亡,无手术所致喉返神经损伤及术后继发出血。3例声音嘶哑者术后声音均恢复正常,一过性手足抽搐1例,经补钙后在2周内恢复。所有患者都得到术后随访,随访时间4个月至7年。均未见复发。
3讨论
胸骨后甲状腺肿多由结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤引起,少数也可由甲状腺功能亢进、甲状腺癌引起。甲状腺肿可使颈部大血管、气管受压移位及变窄,故手术操作难度较大、风险较高和并发症较多。
3.1定义及分型有几种方法作为临床参考:胸骨后甲状腺肿是指①甲状腺体积的50%以上位于胸骨上缘以下[1];②甲状腺肿下极要低于胸骨上切迹下3 cm或以远[2];③分为单纯胸骨后甲状腺肿和超过主动脉弓水平的胸骨后甲状腺肿,这种分类更倾向于指导外科手术方式的选择[3];④一般分为三种类型:Ⅰ型为不完全胸骨后甲状腺肿:Ⅱ型为完全型胸骨后甲状腺肿:Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿,前两者多是由于甲状腺自身的重力和胸腔的负压作用,逐渐坠入胸腔内[4]。血供来自甲状腺上、下动脉,并多呈膨胀性生长,有完整包膜。此类胸内甲状腺肿又称为坠入性胸内甲状腺肿或继发性胸内甲状腺肿。临床所见病例大多属于此类。Ⅲ型是由于胚胎期部分或全部甲状腺胚基离开原基并在纵隔内发育,形成了迷走性胸内甲状腺肿或异位甲状腺肿,其血供来源于胸部血管[5]。
3.2临床表现其临床表现取决于肿块的大小、部位。症状主要是胸骨后肿块压迫临近的气管,食管,血管及神经所致。体检时部分患者可在颈部扪及肿大的甲状腺并向胸内延伸,但不能扪及肿物下极;部分患者颈部甲状腺部位空虚,用力摒气可使胸内肿块上移,此时于颈深处可触及肿瘤上极:部分患者可出现气管向对侧移位:而胸内迷走性甲状腺肿(异位甲状腺),有时在颈部不能触及甲状腺。胸骨后甲状腺肿随吞咽上下移动的体征不明显,原因是肿物较大、固定以及肿瘤深入胸腔难以探及。
3.3辅助检查①B超是甲状腺疾病初检的重要手段,可以明确甲状腺大小,位置,形态及回声情况判断肿块是囊性或实性,并与血管瘤行初步鉴别;② CT继发性胸骨后甲状腺肿的典型CT扫描所见:纵隔内肿块与颈部相连:胸内甲状腺的CT值高于周围软组织:肿块的密度不均匀,但边界十分清楚,并可见肿块下方的纵隔胸膜:气管有不同程度的受压和移位:CT扫描能发现胸片见不到的钙化,能清楚地显示肿块与颈部甲状腺相连续,并明确肿物与气管、血管及周围组织的关系。三维CT对术前气道狭窄的评价有着重要的作用,指导麻醉插管时能顺利通过狭窄处;③X线检查:X线片可见上纵隔增宽或上纵隔圆形或椭圆形阴影,坠入型可见肿块影以锁骨为中心向上下延伸,阴影内可见钙化点,多数病例气管受压移位、变窄,透视下可见肿物随吞咽上、下移动。
3.4手术适应证胸骨后甲状腺肿物即为手术适应证。因为:①易继发甲状腺功能亢进;②很难排除恶性病变;③易对气管或食管造成压迫;⑤恶性肿瘤侵犯周围组织,可姑息切除加气管切开改善通气。对良性肿物而言,其手术价值是肯定的:对于甲状腺癌与周围组织粘连固定的,手术是危险的,其适应证及切除范围值得进一步探讨
3.5术前准备胸骨后甲状腺手术并发症较高[6],因此要有充分的术前准备。术前诊断要明确,特别要注意胸骨后肿物与周围组织结构尤其是血管的关系,以利于术中操作应常规颈部X线检查以了解气管移位、受压情况,判断气管有无软化及软化程度,术前应做好开胸准备,、
3.6麻醉的选择巨大甲状腺肿宜采用全身麻醉和气管插管,必要时清醒插管选用弹簧气管导管可避免受压软化的气管塌陷,声门显露困难者,可用纤维光导支气管镜引导。国外应用喉罩气道麻醉(laryngcal-mask anaesthesia LMA)较普遍。
3.7手术方式手术方式选择应以能充分显露腺体为原则。绝大部分继发性胸骨后良性甲状腺肿都能通过颈部切口切除,可采用较大的低领式切口,切断颈前肌群以获得良好暴露,胸锁乳突肌一般无需切断。在游离胸骨后甲状腺时可采用术中多次缝扎牵拉线的方式由浅至深、由上而下、由外至内,操作应轻柔。Ⅰ、Ⅱ型胸骨后甲状腺钝性分离后多能将下极托出切口外。操作时应紧贴腺体包膜表面操作,切忌暴力撕拉,防止周围组织(如大血管、肺间胸膜、胸导管和右淋巴导管、喉返神经、气管和食管)的损伤。
术前须作好胸骨劈开或开胸的准备,在进行饨性分离胸骨后甲状腺肿物时如发现粘连明显难以分离或分离时有严重的出血时,应果断地劈开胸骨[7],充分暴露纵隔结构,在自视下作锐性分离彻底。对所有胸骨后甲状腺良性肿物,我们一律先采用颈部入路,因其手术创伤小,术后并发症少,当手术中用饨性剥离难以在包膜外分离者,再行胸骨切开或开胸手术。有1例患者,术前分析为Ⅰ型胸骨后甲状腺,单纯从颈部无法将巨大的甲状腺提出,我们采用切除左侧第三肋软骨,从胸腔内用手指托举,联合颈部牵引线将肿瘤提出术野。
胸内迷走性甲状腺肿和后纵隔甲状腺肿:胸内迷走性甲状腺肿和后纵隔甲状腺肿一般应行颈胸联合切除,巨大后纵隔甲状腺肿由于对胸内重要器官易于形成压迫,手术风险大,技术操作困难,可采用颈部切口加右胸后外侧切口。术前仔细定位诊断,然后把握手术时机,采用适合肿物大小和位置的切口,选择恰当的手术方法,是成功诊治此类疾病的关键。
参考文献
[1]Katlid MR,Wang CA,Grilla HC.Substernal goiter.Ann Thorac Surg,1985,39:391-399.
[2]Hedayati N,Mc Henry CR.The clinical presentation and operative management of nodular and diffuse substemal thyroid disease.Am Surg,2002,68(3):245-251.
[3]吴跃煌,祁永发,唐平章,等.胸骨后甲状腺肿的手术径路.中华耳鼻喉头颈外科杂志,2006,41(7):528-531.
[4]Singh B,Lucente FE,Shaha AR.Substernal goiter:A clinical review.Am J Otolaryngol,1994,156:409-416.
[5]Mack E.Management of patients with substernal goiters.Surg Clin North Am,1995,75(3):377-394.
[6]魏温涛.甲状腺肿瘤并发气管病变相关因素分析.中国实用外科杂志,2000,12(12):738.
[7]王国庆,陈奎民,白永发.胸内甲状腺肿32例的外科治疗.中国普通外科杂志,2002,11(5):311-312.
【关键词】
甲状腺肿;胸骨后;诊断;甲状腺部分切除术
Diagnosis and Surgical Treatment of Substernal Goiter
【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical characteristicsdiagnosis and surgical treatment of substemal goiter.MethodsClinical data of 29 cases of substernal goiter from Jan 1995 to Jan 2008 were retrospectively analyzed.ResultsThe main symptoms of substernal goiter were asymptomatic cervical mass in 20 patients,airway obstruction in 3 ones,baffle when swallow in 3 ones respectively.There were 26 cases of descending
substernal goiter and 3 cases of truly intrathoracic thyroid.Pathology identified benignity in 28 cases and m alignancy in 1.Operation were performed in 26 cases through low cervical incision ,in 2 ones with combined cervici-stenotomic approach,1 through cervical inter-ribs incision.ConclusionSubstemal goiters often result from the descent of a cervical goiter,CT scanning of neck and thorax is valuable in the diagnosis of substemal goiters.Most substernal goiters can be removed through a transcervical approach,although combined cervici-stemotomic approach is occasionally required
【Key words】
Goiter; Substernal; Diagnosis;Thyroidectomy.
胸骨后甲状腺肿在临床上比较常见,因为存在压迫以及部分可能存在恶性变,手术是最常见的治疗选择。1995年1月至2008年1月我院共手术治疗29例胸骨后甲状腺肿,现将体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组29例胸骨后甲状腺,占同期甲状腺手术的1.9%,其中男7例,女22例。年龄24~68岁,平均(40±11)岁。病史7 d~15年。既往有甲状腺手术史3例。26例为坠入性胸骨后甲状腺肿,3例为胸内异位甲状腺肿。单侧27例,双侧2例。恶性病变1例。临床表现主要为无症状颈部肿物23例,颈部肿物伴随憋气3例,吞咽阻挡感3例。体检:26例坠入性胸骨后甲状腺肿除3例患者不能扪及肿大的甲状腺外,余甲状腺均肿大,由于肿大的甲状腺大部分位于胸骨切迹下方,体检时Ⅰ度17例,Ⅱ度6例;气管移位24例,受压变形11例,颈、胸部X线片显示上纵隔增宽或肿物阴影21例。全部患者术前CT检查均证实为胸骨后甲状腺肿。典型病例见附图。
2治疗及结果
2.1治疗方法所有患者均接受气管插管全麻下手术。26例采用颈部低领式切口,2例采用颈胸联合切口,1例采用颈部-肋间cervical inter-ribs联合切口。行甲状腺大部切除28例,其中1例术后被证实在肿大腺体内存在微小癌,因考虑切除范围充分,未再施行根治性手术。
2.2结果全麻患者在手术结束拔除气管导管后观察30 min,仅1例因出现呼吸困难、血氧下降,气管切开后返回病房。所有患者回病房后给以密切监护,术后无患者发生呼吸困难,无气管切开者。标木最长径为6~16 cm,平均为7 cm。术后病理报告:良性甲状腺瘤10例;结节性甲状腺肿19例,其中1例伴随甲状腺乳头状腺癌。全组无手术及住院死亡,无手术所致喉返神经损伤及术后继发出血。3例声音嘶哑者术后声音均恢复正常,一过性手足抽搐1例,经补钙后在2周内恢复。所有患者都得到术后随访,随访时间4个月至7年。均未见复发。
3讨论
胸骨后甲状腺肿多由结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤引起,少数也可由甲状腺功能亢进、甲状腺癌引起。甲状腺肿可使颈部大血管、气管受压移位及变窄,故手术操作难度较大、风险较高和并发症较多。
3.1定义及分型有几种方法作为临床参考:胸骨后甲状腺肿是指①甲状腺体积的50%以上位于胸骨上缘以下[1];②甲状腺肿下极要低于胸骨上切迹下3 cm或以远[2];③分为单纯胸骨后甲状腺肿和超过主动脉弓水平的胸骨后甲状腺肿,这种分类更倾向于指导外科手术方式的选择[3];④一般分为三种类型:Ⅰ型为不完全胸骨后甲状腺肿:Ⅱ型为完全型胸骨后甲状腺肿:Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿,前两者多是由于甲状腺自身的重力和胸腔的负压作用,逐渐坠入胸腔内[4]。血供来自甲状腺上、下动脉,并多呈膨胀性生长,有完整包膜。此类胸内甲状腺肿又称为坠入性胸内甲状腺肿或继发性胸内甲状腺肿。临床所见病例大多属于此类。Ⅲ型是由于胚胎期部分或全部甲状腺胚基离开原基并在纵隔内发育,形成了迷走性胸内甲状腺肿或异位甲状腺肿,其血供来源于胸部血管[5]。
3.2临床表现其临床表现取决于肿块的大小、部位。症状主要是胸骨后肿块压迫临近的气管,食管,血管及神经所致。体检时部分患者可在颈部扪及肿大的甲状腺并向胸内延伸,但不能扪及肿物下极;部分患者颈部甲状腺部位空虚,用力摒气可使胸内肿块上移,此时于颈深处可触及肿瘤上极:部分患者可出现气管向对侧移位:而胸内迷走性甲状腺肿(异位甲状腺),有时在颈部不能触及甲状腺。胸骨后甲状腺肿随吞咽上下移动的体征不明显,原因是肿物较大、固定以及肿瘤深入胸腔难以探及。
3.3辅助检查①B超是甲状腺疾病初检的重要手段,可以明确甲状腺大小,位置,形态及回声情况判断肿块是囊性或实性,并与血管瘤行初步鉴别;② CT继发性胸骨后甲状腺肿的典型CT扫描所见:纵隔内肿块与颈部相连:胸内甲状腺的CT值高于周围软组织:肿块的密度不均匀,但边界十分清楚,并可见肿块下方的纵隔胸膜:气管有不同程度的受压和移位:CT扫描能发现胸片见不到的钙化,能清楚地显示肿块与颈部甲状腺相连续,并明确肿物与气管、血管及周围组织的关系。三维CT对术前气道狭窄的评价有着重要的作用,指导麻醉插管时能顺利通过狭窄处;③X线检查:X线片可见上纵隔增宽或上纵隔圆形或椭圆形阴影,坠入型可见肿块影以锁骨为中心向上下延伸,阴影内可见钙化点,多数病例气管受压移位、变窄,透视下可见肿物随吞咽上、下移动。
3.4手术适应证胸骨后甲状腺肿物即为手术适应证。因为:①易继发甲状腺功能亢进;②很难排除恶性病变;③易对气管或食管造成压迫;⑤恶性肿瘤侵犯周围组织,可姑息切除加气管切开改善通气。对良性肿物而言,其手术价值是肯定的:对于甲状腺癌与周围组织粘连固定的,手术是危险的,其适应证及切除范围值得进一步探讨
3.5术前准备胸骨后甲状腺手术并发症较高[6],因此要有充分的术前准备。术前诊断要明确,特别要注意胸骨后肿物与周围组织结构尤其是血管的关系,以利于术中操作应常规颈部X线检查以了解气管移位、受压情况,判断气管有无软化及软化程度,术前应做好开胸准备,、
3.6麻醉的选择巨大甲状腺肿宜采用全身麻醉和气管插管,必要时清醒插管选用弹簧气管导管可避免受压软化的气管塌陷,声门显露困难者,可用纤维光导支气管镜引导。国外应用喉罩气道麻醉(laryngcal-mask anaesthesia LMA)较普遍。
3.7手术方式手术方式选择应以能充分显露腺体为原则。绝大部分继发性胸骨后良性甲状腺肿都能通过颈部切口切除,可采用较大的低领式切口,切断颈前肌群以获得良好暴露,胸锁乳突肌一般无需切断。在游离胸骨后甲状腺时可采用术中多次缝扎牵拉线的方式由浅至深、由上而下、由外至内,操作应轻柔。Ⅰ、Ⅱ型胸骨后甲状腺钝性分离后多能将下极托出切口外。操作时应紧贴腺体包膜表面操作,切忌暴力撕拉,防止周围组织(如大血管、肺间胸膜、胸导管和右淋巴导管、喉返神经、气管和食管)的损伤。
术前须作好胸骨劈开或开胸的准备,在进行饨性分离胸骨后甲状腺肿物时如发现粘连明显难以分离或分离时有严重的出血时,应果断地劈开胸骨[7],充分暴露纵隔结构,在自视下作锐性分离彻底。对所有胸骨后甲状腺良性肿物,我们一律先采用颈部入路,因其手术创伤小,术后并发症少,当手术中用饨性剥离难以在包膜外分离者,再行胸骨切开或开胸手术。有1例患者,术前分析为Ⅰ型胸骨后甲状腺,单纯从颈部无法将巨大的甲状腺提出,我们采用切除左侧第三肋软骨,从胸腔内用手指托举,联合颈部牵引线将肿瘤提出术野。
胸内迷走性甲状腺肿和后纵隔甲状腺肿:胸内迷走性甲状腺肿和后纵隔甲状腺肿一般应行颈胸联合切除,巨大后纵隔甲状腺肿由于对胸内重要器官易于形成压迫,手术风险大,技术操作困难,可采用颈部切口加右胸后外侧切口。术前仔细定位诊断,然后把握手术时机,采用适合肿物大小和位置的切口,选择恰当的手术方法,是成功诊治此类疾病的关键。
参考文献
[1]Katlid MR,Wang CA,Grilla HC.Substernal goiter.Ann Thorac Surg,1985,39:391-399.
[2]Hedayati N,Mc Henry CR.The clinical presentation and operative management of nodular and diffuse substemal thyroid disease.Am Surg,2002,68(3):245-251.
[3]吴跃煌,祁永发,唐平章,等.胸骨后甲状腺肿的手术径路.中华耳鼻喉头颈外科杂志,2006,41(7):528-531.
[4]Singh B,Lucente FE,Shaha AR.Substernal goiter:A clinical review.Am J Otolaryngol,1994,156:409-416.
[5]Mack E.Management of patients with substernal goiters.Surg Clin North Am,1995,75(3):377-394.
[6]魏温涛.甲状腺肿瘤并发气管病变相关因素分析.中国实用外科杂志,2000,12(12):738.
[7]王国庆,陈奎民,白永发.胸内甲状腺肿32例的外科治疗.中国普通外科杂志,2002,11(5):311-312.