论文部分内容阅读
膝关节及小腿上段软组织缺损是临床常见的外伤，我院自2000~2006年应用逆行股前外皮瓣修复膝周及小腿上段软组织缺损11例，效果良好，报告如下。
资料与方法
一般资料：本组病例11例，男8例，女3例，年龄18~52岁。胫骨骨折术后病人骨折/钢板外露6例，外伤后膝关节囊外露3例，外伤后胫骨外露1例，伤后瘢痕溃疡1例。
最大皮肤缺损面积6cm×15cm，最小缺损面积2cm×3cm。其中伴胫后/前动脉损伤3例，小腿上段皮肤剥脱4例。病程2小时~3年。
手术方法：先处理受区创面，清创冲洗。皮瓣设计：以髂前上棘外缘（a点）向髌骨外上缘（b点）做一连线即为皮瓣轴心线，在该线的中点附近用超声多普勒探测到第一肌皮动脉穿支的浅出点（o点）。
皮瓣的设计应使浅出点落在皮瓣的上半部靠近中点附近。
皮瓣面积应大于创面10%左右。先切开皮瓣近端前缘，找到旋股外动脉降支，辨认清肌支或肌间隙穿支第1、2、3支，主要是保留粗大的第1肌皮支，在确定穿支进入皮瓣点后，切开皮瓣后缘切口，从阔筋膜表面掀起皮瓣，在肌皮穿支进入皮瓣处应连同部分肌袖、阔筋膜一起切取，防止损伤穿支血管，保持血管皮瓣连续性。于股外侧肌与股直肌间隙沿降支血管小心向远侧解剖，带部分筋膜隔和疏松组织鞘，至远端蒂部长度足够。
血管夹阻断旋股外动脉降支蒂部，皮瓣血运良好后自旋股外动脉降支发出第1穿支前切断旋股外动脉降支，形成远端蒂的岛状逆行股前外皮瓣。
充分止血，皮瓣旋转覆盖创面。直接缝合供区皮肤或植皮。术后患肢石膏外固定于伸直位。
结 果
治疗结果：10例皮瓣完全成活，1例出现皮瓣远端浅层皮肤坏死，经再植皮后痊愈，不影响修复效果。存活皮瓣质地良好，外形、功能满意。
讨 论
膝关节及小腿上段软组织缺损，创口闭合困难，单纯软组织缺损游离植皮创面瘢痕重，影响关节功能，而合并骨/内固定物外露则难以植皮。往往需皮瓣修复。
采用吻合血管的游离皮瓣，需要一定的显微外科技术，要求较高，难以推广。而局部/区域性皮瓣带蒂移植，比较安全可靠。
股前外皮瓣以旋股外动脉为血供来源。旋股外动脉大部分起自股深动脉（约占84%），部分起自股动脉（约占16%）。
发出后在股直肌与缝匠肌深面向外下走行，在进入阔筋膜前分出升、横、降支，其中降支最为粗大，血管口径约2.5mm左右。降支动脉于股直肌、股中间肌之间走向外下方，约在髂前上棘至髌骨外上缘连线中点的稍上方，于股外侧肌与股直肌间分为内、外两个侧支，内侧支大部为肌支，沿股外侧肌与股直肌间隙继续下行，发出分支营养邻近的股中间肌、股直肌等，终支在膝关节外上方与起自[XCYG1.TIF]动脉的膝上外动脉深支吻合，是构成股动脉-腘动脉侧支循环的重要途径之一。
外侧支沿股外侧肌与股直肌间向外下斜行，沿途发出多个分支，供养股外侧肌和股前外侧皮肤，终支与膝上外动脉的筋膜皮支相沟通。
其中第1肌皮穿支最为粗大，外径0.5~1.0cm，是皮瓣主要供血动脉，其穿出点绝大多数位于髂前上棘至髌骨外上缘连线中点为圆心、3cm为半径的圆内，并集中在外下象限。
在膝关节周围，旋股外动脉降支的内侧支与膝上外动脉的深支吻合，旋股外动脉降支的外侧支与膝上外动脉的筋膜皮支吻合，这些深浅吻合支是逆行股前外皮瓣远端蒂的血供来源，是其解剖学基础。
逆行股前外皮瓣的优点：①皮瓣血管解剖较恒定，操作简便。②血供好，皮瓣面积大。③供区隐蔽，无重大血管神经损伤，且宽度10cm以下可直接缝合。④供受区邻近，颜色质地相近。
术中注意事项：①受区清创彻底，尽量保持创面洁净。②穿支血管较恒定。但解剖变异亦占20%，主要是第一肌皮血管穿出点不在髂前上棘至髌骨外上缘连线中点附近，远离中点或缺如，或发出穿支较多，有的穿入肌肉较深。术前采用超声多普勒确定旋股外动脉降支肌皮穿支浅出点，做到心中有数，利于皮瓣设计。保证穿出点落在皮瓣的上半部靠近中点附近。③应先解剖旋股外动脉降支血管。妥善处理穿支：在髂-髌外缘连线中点附近，外侧支的穿支大约为2~3条，一般保留较粗大的第1穿支，如果皮瓣较大，最好包括2~3支穿支。不要盲目结扎进入皮瓣的大小肌支穿支，尽量保留这些血管以保证皮瓣有足够的血供。④切取皮瓣时应采用内外会师法，向股外侧肌与股直肌间隙游离，最终从肌间隙将旋股外动脉降支游离出。为了防止手术操作损伤穿血管和皮肤与深层脱离，应将阔筋膜包含在内（至少在穿支血管穿出处），并与皮肤缝合固定防止两者脱离。在沿旋股外动脉降支血管向远端解剖时，可带部分筋膜隔和疏松组织鞘，防止损伤血管。⑤注意保持蒂部宽松，血管蒂切勿扭曲成锐角，应在无张力下缝合。为了增加皮瓣的旋转弧，可将皮瓣远端的1~2条穿支切断，仅以近端的第1穿支为营养血管。这样将皮瓣以第1穿支向上旋转180°，即相对的延长了血管蒂，扩大了旋转弧。皮瓣可达小腿中上段创面。⑥皮瓣旋转点不可过膝关节平面。
参考文献
1 侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣.上海：上海科学技术出版社,2000，127~130
2 曲智勇，程国良. 实用手外科学.北京：人民军医出版社，2003，77~7
资料与方法
一般资料：本组病例11例，男8例，女3例，年龄18~52岁。胫骨骨折术后病人骨折/钢板外露6例，外伤后膝关节囊外露3例，外伤后胫骨外露1例，伤后瘢痕溃疡1例。
最大皮肤缺损面积6cm×15cm，最小缺损面积2cm×3cm。其中伴胫后/前动脉损伤3例，小腿上段皮肤剥脱4例。病程2小时~3年。
手术方法：先处理受区创面，清创冲洗。皮瓣设计：以髂前上棘外缘（a点）向髌骨外上缘（b点）做一连线即为皮瓣轴心线，在该线的中点附近用超声多普勒探测到第一肌皮动脉穿支的浅出点（o点）。
皮瓣的设计应使浅出点落在皮瓣的上半部靠近中点附近。
皮瓣面积应大于创面10%左右。先切开皮瓣近端前缘，找到旋股外动脉降支，辨认清肌支或肌间隙穿支第1、2、3支，主要是保留粗大的第1肌皮支，在确定穿支进入皮瓣点后，切开皮瓣后缘切口，从阔筋膜表面掀起皮瓣，在肌皮穿支进入皮瓣处应连同部分肌袖、阔筋膜一起切取，防止损伤穿支血管，保持血管皮瓣连续性。于股外侧肌与股直肌间隙沿降支血管小心向远侧解剖，带部分筋膜隔和疏松组织鞘，至远端蒂部长度足够。
血管夹阻断旋股外动脉降支蒂部，皮瓣血运良好后自旋股外动脉降支发出第1穿支前切断旋股外动脉降支，形成远端蒂的岛状逆行股前外皮瓣。
充分止血，皮瓣旋转覆盖创面。直接缝合供区皮肤或植皮。术后患肢石膏外固定于伸直位。
结 果
治疗结果：10例皮瓣完全成活，1例出现皮瓣远端浅层皮肤坏死，经再植皮后痊愈，不影响修复效果。存活皮瓣质地良好，外形、功能满意。
讨 论
膝关节及小腿上段软组织缺损，创口闭合困难，单纯软组织缺损游离植皮创面瘢痕重，影响关节功能，而合并骨/内固定物外露则难以植皮。往往需皮瓣修复。
采用吻合血管的游离皮瓣，需要一定的显微外科技术，要求较高，难以推广。而局部/区域性皮瓣带蒂移植，比较安全可靠。
股前外皮瓣以旋股外动脉为血供来源。旋股外动脉大部分起自股深动脉（约占84%），部分起自股动脉（约占16%）。
发出后在股直肌与缝匠肌深面向外下走行，在进入阔筋膜前分出升、横、降支，其中降支最为粗大，血管口径约2.5mm左右。降支动脉于股直肌、股中间肌之间走向外下方，约在髂前上棘至髌骨外上缘连线中点的稍上方，于股外侧肌与股直肌间分为内、外两个侧支，内侧支大部为肌支，沿股外侧肌与股直肌间隙继续下行，发出分支营养邻近的股中间肌、股直肌等，终支在膝关节外上方与起自[XCYG1.TIF]动脉的膝上外动脉深支吻合，是构成股动脉-腘动脉侧支循环的重要途径之一。
外侧支沿股外侧肌与股直肌间向外下斜行，沿途发出多个分支，供养股外侧肌和股前外侧皮肤，终支与膝上外动脉的筋膜皮支相沟通。
其中第1肌皮穿支最为粗大，外径0.5~1.0cm，是皮瓣主要供血动脉，其穿出点绝大多数位于髂前上棘至髌骨外上缘连线中点为圆心、3cm为半径的圆内，并集中在外下象限。
在膝关节周围，旋股外动脉降支的内侧支与膝上外动脉的深支吻合，旋股外动脉降支的外侧支与膝上外动脉的筋膜皮支吻合，这些深浅吻合支是逆行股前外皮瓣远端蒂的血供来源，是其解剖学基础。
逆行股前外皮瓣的优点：①皮瓣血管解剖较恒定，操作简便。②血供好，皮瓣面积大。③供区隐蔽，无重大血管神经损伤，且宽度10cm以下可直接缝合。④供受区邻近，颜色质地相近。
术中注意事项：①受区清创彻底，尽量保持创面洁净。②穿支血管较恒定。但解剖变异亦占20%，主要是第一肌皮血管穿出点不在髂前上棘至髌骨外上缘连线中点附近，远离中点或缺如，或发出穿支较多，有的穿入肌肉较深。术前采用超声多普勒确定旋股外动脉降支肌皮穿支浅出点，做到心中有数，利于皮瓣设计。保证穿出点落在皮瓣的上半部靠近中点附近。③应先解剖旋股外动脉降支血管。妥善处理穿支：在髂-髌外缘连线中点附近，外侧支的穿支大约为2~3条，一般保留较粗大的第1穿支，如果皮瓣较大，最好包括2~3支穿支。不要盲目结扎进入皮瓣的大小肌支穿支，尽量保留这些血管以保证皮瓣有足够的血供。④切取皮瓣时应采用内外会师法，向股外侧肌与股直肌间隙游离，最终从肌间隙将旋股外动脉降支游离出。为了防止手术操作损伤穿血管和皮肤与深层脱离，应将阔筋膜包含在内（至少在穿支血管穿出处），并与皮肤缝合固定防止两者脱离。在沿旋股外动脉降支血管向远端解剖时，可带部分筋膜隔和疏松组织鞘，防止损伤血管。⑤注意保持蒂部宽松，血管蒂切勿扭曲成锐角，应在无张力下缝合。为了增加皮瓣的旋转弧，可将皮瓣远端的1~2条穿支切断，仅以近端的第1穿支为营养血管。这样将皮瓣以第1穿支向上旋转180°，即相对的延长了血管蒂，扩大了旋转弧。皮瓣可达小腿中上段创面。⑥皮瓣旋转点不可过膝关节平面。
参考文献
1 侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣.上海：上海科学技术出版社,2000，127~130
2 曲智勇，程国良. 实用手外科学.北京：人民军医出版社，2003，77~7