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目的:探讨根因分析法(RCA)在跌倒不良事件管理中的应用方法及效果。方法:采用RCA对2013年1~6月发生的35例跌倒不良事件进行回顾性分析,找出事件的共同根本原因,制定、实施有效措施。结果:住院患者跌倒不良事件发生率由0.309%下降至0.09%。结论:跌倒的根本原因涉及部门不只限于护理层面,需要医院各个部门从管理层面上规范流程、制度。