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摘要：目的：探讨免气腹腹腔镜胆囊切除术在老年胆囊良性疾病患者中的应用价值。方法：回顾分析2016年2月至2017年1月在我院应用腹腔镜行胆囊切除术老年患者24例的临床资料。结果：24例患者均顺利完成GLC，无中转开腹。结论：免气腹腹腔镜胆囊切除术对老年患者减少了气腹对机体的影响，是一种较为安全、可行、有效、微创的手术方式。
关键词：老年患者；免气腹；腹腔镜胆囊切除术
作为腹腔镜外科重要进展之一的悬吊式免气腹腹腔镜手术已有多年历史，腹腔镜胆囊切除术（lap?aroscopic cholecystectomy，LC）以其微创优势给患者带来很大益处，但常规腹腔镜手术中需应用C02气体，而C02可导致皮下气肿、高碳酸血症、心律失常、颈肩部疼痛、恶心呕吐等并发症，为此我科为24例老年患者施行免气腹腹腔镜胆囊切除术（gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC），现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2016年2月至2017年1月我院收治的24例老年患者，其中慢性胆囊炎合并胆囊结石，19例，胆囊息肉5例。男15例，女9例。平均（73.12±5.86）岁。合并不同程度慢性支气管炎、肺气肿12例，冠状动脉硬化性心脏病6例。
1.2 手术方法 术中患者均采用同一体位，应用皮下悬吊法行标准“四孔技术”。分别于脐上及右肋弓皮下穿刺直径2mm克氏针，使用悬吊式腹腔镜手术器械将腹壁吊起，创建手术空间。术中、术后均不予镇痛。
1.3 术中、术后指标的观察 记录麻醉时间（麻醉诱导开始至拔除气管插管时间）、手术时间（建立气腹开始至手术切口粘贴）、术后首次排气排便时间、住院时间，观察术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）及頸肩痛的情况。患者可下床活动，无呕吐，进饮食、体温正常后出院。
2 结果
24例患者均顺利完成GLC，无中转开腹。手术时间平均（44.62±8.21）min，麻醉时间平均（68.05±8.92）min。均未发生颈肩痛及PONV，术后首次肛门排气时间平均（21.21±12.62）h，术后首次肛门排便时间平均（52.31±11.43）h。无胆漏、心肺功能障碍加重。平均住院（5.67±1.56）d，患者均治愈出院。术后随访1～6个月，均无胆管狭窄、残余结石等并发症发生。
3 讨论
本研究排除了体位改变对心肺功能的影响，气腹对呼吸系统的影响系C02气体使腹腔内压力升高，膈肌上抬，胸腔内压力上升，气道压升高，肺顺应性下降，从而导致通气/血流比例失调。气腹对循环系统的影响主要与C02气体使腹腔内压力升高，影响静脉回流从而影响回心血量，以及高碳酸血症引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，肾素-血管紧张素系统激活，血管加压素释放，导致血管张力增加有关。腹腔内压力越高，通过腹膜吸收C02入血的量越大，对机体呼吸循环系统的影响越明显。本研究中12例患者合并不同程度慢性支气管炎、肺气肿，6例患者合并冠状动脉性心脏病，术后均未并发严重的心肺功能障碍。我们认为，悬吊式免气腹腹腔镜技术避免了气腹对患者呼吸、循环功能的影响，同时使患者享受到微创外科手术的优越性。因其具有可靠性及对心肺功能影响小的优点，高危（ASA Ⅲ、IV级）的老年患者应首选悬吊式免气腹腹腔镜手术。
GLC是采用机械悬吊的方式将腹壁悬吊起来，从而创建手术操作空间，完成腹腔镜胆囊切除术，是不同于C02气腹腹腔镜手术的术式。本研究中24例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹，在行悬吊式免气腹腹腔镜手术时，可随时排除电切、电凝组织产生的烟雾，吸除术野积血，保持清晰的手术视野。因此，GLC多数情况下仍可取得较满意的术野、充分的手术区显露，由技术熟练的医师施术，手术时间并未明显延长，但对于较肥胖的患者，术中腹腔内空间相对较小，手术空间显露不良，可能增加操作难度，所需手术平均时间略长，但我们相信随着免气腹装置的不断完善，手术时间会进一步缩短。
PONV是腹腔镜术后常见并发症之一，C02气腹可能通过升高的腹内压、高碳酸血症刺激胃肠道的机械及化学感受器，进而兴奋催吐中枢；此外，高碳酸血症直接作用于延脑极后区的催吐化学感受区，也可引起PONV。GLC可避免术后高碳酸血症引起的PONV，加快患者术后康复。虽然腹腔镜手术具有许多开腹手术无法比拟的优点，但术后部分患者的颈肩痛仍是困扰医生、患者的问题之一。一般腹腔镜手术后6 h内以腹部切口疼痛为主，此后主要为肩部疼痛，其发生率接近50%，残余的腹腔内气体会导致腹腔镜术后疼痛。C02气腹可导致腹腔间隔室综合征，术后发生颈肩痛，可能因C02气腹产生的碳酸刺激膈肌，随着麻醉作用消失即出现颈肩部反射性疼痛。本研究为24例老年患者行GLC，均未发生颈肩痛，因此GLC可减少此并发症的发生。
综上所述，GLC避免了C02气腹对腹腔镜术中、术后呼吸循环及术后康复的影响，具有术后颈肩痛轻、胃肠功能恢复快、下床活动早等诸多优点；虽然手术时间及麻醉时间相对较长，但仍不失为操作简便、容易掌握的新方法。GLC增加了手术安全性，是合并心肺功能障碍老年患者较理想的选择。
参考文献：
[1]田五洲. 腹腔镜胆囊切除术在老年患者中的应用[J]. 基层医学论坛，2015，（12）：1598-1599.
[2]吴金柱，蔡卫华，吴建军，朱任飞. 免气腹腹腔镜胆囊切除术在老年患者中的应用体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2013，（12）：935-936.
关键词：老年患者；免气腹；腹腔镜胆囊切除术
作为腹腔镜外科重要进展之一的悬吊式免气腹腹腔镜手术已有多年历史，腹腔镜胆囊切除术（lap?aroscopic cholecystectomy，LC）以其微创优势给患者带来很大益处，但常规腹腔镜手术中需应用C02气体，而C02可导致皮下气肿、高碳酸血症、心律失常、颈肩部疼痛、恶心呕吐等并发症，为此我科为24例老年患者施行免气腹腹腔镜胆囊切除术（gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC），现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2016年2月至2017年1月我院收治的24例老年患者，其中慢性胆囊炎合并胆囊结石，19例，胆囊息肉5例。男15例，女9例。平均（73.12±5.86）岁。合并不同程度慢性支气管炎、肺气肿12例，冠状动脉硬化性心脏病6例。
1.2 手术方法 术中患者均采用同一体位，应用皮下悬吊法行标准“四孔技术”。分别于脐上及右肋弓皮下穿刺直径2mm克氏针，使用悬吊式腹腔镜手术器械将腹壁吊起，创建手术空间。术中、术后均不予镇痛。
1.3 术中、术后指标的观察 记录麻醉时间（麻醉诱导开始至拔除气管插管时间）、手术时间（建立气腹开始至手术切口粘贴）、术后首次排气排便时间、住院时间，观察术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）及頸肩痛的情况。患者可下床活动，无呕吐，进饮食、体温正常后出院。
2 结果
24例患者均顺利完成GLC，无中转开腹。手术时间平均（44.62±8.21）min，麻醉时间平均（68.05±8.92）min。均未发生颈肩痛及PONV，术后首次肛门排气时间平均（21.21±12.62）h，术后首次肛门排便时间平均（52.31±11.43）h。无胆漏、心肺功能障碍加重。平均住院（5.67±1.56）d，患者均治愈出院。术后随访1～6个月，均无胆管狭窄、残余结石等并发症发生。
3 讨论
本研究排除了体位改变对心肺功能的影响，气腹对呼吸系统的影响系C02气体使腹腔内压力升高，膈肌上抬，胸腔内压力上升，气道压升高，肺顺应性下降，从而导致通气/血流比例失调。气腹对循环系统的影响主要与C02气体使腹腔内压力升高，影响静脉回流从而影响回心血量，以及高碳酸血症引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，肾素-血管紧张素系统激活，血管加压素释放，导致血管张力增加有关。腹腔内压力越高，通过腹膜吸收C02入血的量越大，对机体呼吸循环系统的影响越明显。本研究中12例患者合并不同程度慢性支气管炎、肺气肿，6例患者合并冠状动脉性心脏病，术后均未并发严重的心肺功能障碍。我们认为，悬吊式免气腹腹腔镜技术避免了气腹对患者呼吸、循环功能的影响，同时使患者享受到微创外科手术的优越性。因其具有可靠性及对心肺功能影响小的优点，高危（ASA Ⅲ、IV级）的老年患者应首选悬吊式免气腹腹腔镜手术。
GLC是采用机械悬吊的方式将腹壁悬吊起来，从而创建手术操作空间，完成腹腔镜胆囊切除术，是不同于C02气腹腹腔镜手术的术式。本研究中24例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹，在行悬吊式免气腹腹腔镜手术时，可随时排除电切、电凝组织产生的烟雾，吸除术野积血，保持清晰的手术视野。因此，GLC多数情况下仍可取得较满意的术野、充分的手术区显露，由技术熟练的医师施术，手术时间并未明显延长，但对于较肥胖的患者，术中腹腔内空间相对较小，手术空间显露不良，可能增加操作难度，所需手术平均时间略长，但我们相信随着免气腹装置的不断完善，手术时间会进一步缩短。
PONV是腹腔镜术后常见并发症之一，C02气腹可能通过升高的腹内压、高碳酸血症刺激胃肠道的机械及化学感受器，进而兴奋催吐中枢；此外，高碳酸血症直接作用于延脑极后区的催吐化学感受区，也可引起PONV。GLC可避免术后高碳酸血症引起的PONV，加快患者术后康复。虽然腹腔镜手术具有许多开腹手术无法比拟的优点，但术后部分患者的颈肩痛仍是困扰医生、患者的问题之一。一般腹腔镜手术后6 h内以腹部切口疼痛为主，此后主要为肩部疼痛，其发生率接近50%，残余的腹腔内气体会导致腹腔镜术后疼痛。C02气腹可导致腹腔间隔室综合征，术后发生颈肩痛，可能因C02气腹产生的碳酸刺激膈肌，随着麻醉作用消失即出现颈肩部反射性疼痛。本研究为24例老年患者行GLC，均未发生颈肩痛，因此GLC可减少此并发症的发生。
综上所述，GLC避免了C02气腹对腹腔镜术中、术后呼吸循环及术后康复的影响，具有术后颈肩痛轻、胃肠功能恢复快、下床活动早等诸多优点；虽然手术时间及麻醉时间相对较长，但仍不失为操作简便、容易掌握的新方法。GLC增加了手术安全性，是合并心肺功能障碍老年患者较理想的选择。
参考文献：
[1]田五洲. 腹腔镜胆囊切除术在老年患者中的应用[J]. 基层医学论坛，2015，（12）：1598-1599.
[2]吴金柱，蔡卫华，吴建军，朱任飞. 免气腹腹腔镜胆囊切除术在老年患者中的应用体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2013，（12）：935-936.