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通过对临床上发生的1例给药差错原因进行分析,采用SHEL模式制定相应的措施。在应用过程中发现此方法易于被护士接受,增强了上报用药错误的主动性。表明SHEL模式被应用在给药差错原因分析上能够全面、客观地反映问题本质,易于被护士所接受,能够更有效地预防用药差错的发生,建议今后在临床进行推广运用。