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[摘 要]文章对降压药的选用进行了分析。
[关键词]降压药 选用
中图分类号：TH552 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）10-0305-01
一、噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂用于降压治疗已有40余年的历史，一系列的随机双盲临床试验肯定了它的疗效及安全性，JNC一直将噻嗪类利尿剂作为一线降压药，新近JNC7再次肯定噻嗪类利尿剂一线降压药的地位。
1、作用机制：噻嗪类利尿剂抑制远曲小管对Na+、CI-和水的重吸收，短程应用由于排钠利尿作用使细胞外液及血容量减少，心排血量减少，导致血压降低；长期应用血容量和心排血量逐渐恢复正常，但由于周围血管阻力降低，血压仍然降低。周围血管阻力减低的机制可能由于小动脉平滑肌细胞内的低钠，通过Na+Ca2+交换机制使细胞内钙含量减少，因而小动脉平滑肌张力降低。由于噻嗪类利尿剂使血容量减少，肾灌注减少，导致肾素血管紧张素和醛固酮分泌增多，这样可部分抵消噻嗪类利尿剂的降低作用，β阻滞剂、ACEI或ARB均能对抗此种作用。因此，噻嗪类利尿剂与上述药物合用是合理的。
2、疗效及安全性：噻嗪类利尿剂单用可使50%高血压患者达到目标血压，与ACEI、ARB或CCB等合用，80%患者可达到目标血压，对老年人、收缩期高血压疗效特别明显。
噻嗪类利尿剂可对代谢产生一些影响，有人认为可能抵消其有利的降压作用，这主要与用量有关。早期氢氯噻嗪（双氢克尿塞）用量为25mg，每日2次或更大，不良反应较多，当前用量控制在125～25mg/d，不良反应十分轻微。两组大规模的双盲临床试验显示，服用噻嗪类利尿剂因不良反应停药者仅为3%。ALLHAT结果显示，糖尿病患者及基础血脂水平偏高者服用噻嗪类利尿剂心血管事件发生率降低程度与无糖尿病、血脂水平正常者并无明显不同。
3、当前评价：经过40余年临床使用和多项随机临床试验证实，噻嗪类利尿剂是一种疗效可靠、价格低廉、相当安全和容易耐受的降压药。对多数高血压患者可作为首次用药和一线药物，绝大多数患者联合用药时噻嗪类利尿剂是不可或缺的组成部分。氢氯噻嗪或氯噻酮的剂量应限于125～25mg/d。
老年人、糖尿病患者、服用地高辛或基础血钾水平偏低者应加用保钾利尿剂高脂血症短期应用，TC和LDLC可升高7%，对HDL无影响，长期应用血脂改变不明显。血脂高与血脂正常者心血管事件降低程度相似，对血脂偏高者可加用他汀类增加胰岛素抵抗对胰岛素抵抗增加，血糖水平仅轻度升高，糖尿病患者与非糖尿病患者相比，服用噻嗪类利尿剂总的心血管病死率降低程度相同或更低痛风发病率<3%，如噻嗪类利尿剂必须使用时，可加用别嘌醇（Allopurinol）高钙血症对老年人骨质疏松，防止骨质有利。
二、β受体阻滞剂（β阻滞剂）1960年β阻滞剂问世，开始用作抗心绞痛药，不久发现其具有降压作用，很快被广泛用于降压治疗
1、作用机制：β阻滞剂的降压机制可能是多方面的：如降低心排血量，机体产生适应性反应而导致周围血管阻力降低；阻断中枢神经系统β受体，减少交感神经释放；抑制肾素释放和增加心房利钠肽及PGI2的舒血管作用。
2、疗效及安全性：1995年以前的文献多数是探讨噻嗪类利尿剂单用或β阻滞剂合用的降压疗效。β阻滞剂虽可明显降低心肌梗死后心脏事件的发生率，但降低高血压患者冠心病事件发生率不如噻嗪类利尿剂。曾有报道表明β阻滞剂降低脑卒中发生率优于噻嗪利尿剂。UKPDS（1988年）比较了ACEI与β阻滞剂的作用，观察了1148例高血压合并非胰岛素依赖性糖尿病，结果显示患者的预后与使用的药物品种无关，而取决于血压降低的程度。目标血压144/82mmHg与154/87mmHg相比：卒中发病率降低44%，心力衰竭发病率降低56%，与糖尿病有关的死亡率降低32%，微血管事件发生率降低37%，心肌梗死和猝死发生率降低21%（无显著性）。β阻滞剂对年轻人伴高血流力學状态者降压疗效最为明显。对合并心肌梗死、心绞痛或快速性心律失常的高血压患者应列为一线药物。β阻滞剂有一些轻微的不良反应，与其剂型有关，最常见的为疲乏无力，服用较大剂量脂溶性β阻滞剂容易发生，服用中等剂量的非脂溶性β阻滞剂则不明显。
长期应用可引起甘油三酯（TG）升高和HDLC降低，选择性β阻滞剂或具有ISA（内在拟交感神经活性）的β组滞剂对血脂影响比较轻微。糖尿病患者使用胰岛素所致低血糖可因服用β阻滞剂而掩盖症状（如心悸、出汗），也可使低血糖恢复延迟。β阻滞剂可引起周围血管收缩，对合并周围动脉疾患患者应慎用。选择性β阻滞剂、具有ISA或α阻滞作用的β阻滞剂对肢端循环影响不大。一些随机临床试验均显示，β阻滞剂耐受性好，在改善高血压患者生活质量方面与ACEI、噻嗪类利尿剂相似，降低Ⅰ型糖尿病心血管事件发生率也很明显。β阻滞剂的剂量和疗效取决于β受体阻滞的程度，休息时心率55～60次/分反映β受体已达到充分阻滞。对高血压合并心力衰竭选用β阻滞剂时，应选用卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔三种制剂中的一种，并应从极少剂量开始，每2～4周递增一次剂量，2～3个月用至靶剂量。
3、当前评价：β阻滞剂迄今仍是重要的降压药，JNC6推荐β阻滞剂与噻嗪类利尿剂合用对多数高血压患者是适宜的；JNC7强调β阻滞剂的强指征，在一些特殊场合如高血压合并心肌梗死、心绞痛、快速性心律失常（休息时心率增快），β阻滞剂也可作为一线药物。
三、钙离子通道阻滞剂（CCBs）
CCB用于降压治疗也有30余年历史，在美国2000万～2500万服用降压药者约1/4患者服用CCB。近年来CCB长效制剂的开发增加了其降压的安全性和有效性。
1、作用机制：CCB可抑制Ca2+内流，促使血管平滑肌松弛，尤其是小动脉平滑肌松弛更为明显；此外，CCB还具有保护内皮细胞结构和功能的完整性，抑制平滑肌细胞增殖和抗动脉粥样硬化作用。
2、疗效及安全性：早期的一些报道显示CCB可增加心脑血管病发病率和病死率，增加胃肠道出血及癌症发病率。近年来的一些大规模的双盲随机试验完全否定了上述的观点，SystEur试验强力支持CCB的安全性。该试验观察了4695例≥60岁的高血压患者，随机分为两组：治疗组（n=2398）服用尼群地平，必要时加用依那普利、氢氯噻嗪，对照组（n=2297）服用安慰剂。结果显示治疗组卒中发病率降低42%，心血管终点综合降低31%，治疗组中单用尼群地平者总死亡率和心血管病死率均降低50%。IDNT显示，伊贝沙坦对终末期肾病比氨氯地平有益，但两组在降低全病因死亡率和心血管终点方面并无差异。INSIGHT试验使用药物为硝苯地平控释片（拜新同），观察病例数6592，随访时间35年，结果显示拜新同使心血管事件发生率降低50%，不良反应发生率低于对照组（氢氯噻嗪+咪吡嗪）。HOT试验使用药物为非洛地平控释片（波依定），观察病例数18790，随访时间38年，结果显示非洛地平控释片单用可使1/3患者达到目标血压，血压降至138/83mmHg能最大程度降低心血管事件发生率，安全性和耐受性不亚于噻嗪类利尿剂、β阻滞剂和ACEI。ALLHAT显示氨氯地平在降低第一终点方面略优于噻嗪类利尿剂。以上资料充分说明新一代长效CCB是一种安全有效的降压药。CCB不良反应轻微，对脂质、糖及盐类代谢均无不利的影响，不引起支气管痉挛，对外周大动脉也有扩张作用。常见的不良反应为面部潮红、踝部水肿等。
3、当前评价：综合以上资料，可以肯定长效作用的CCB是一种安全有效的降压药，特别适用于老年人、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或周围血管疾患患者。
四、结语
经过广大科学工作者多年的努力，当前已拥有多种有效、安全的降压药。临床试验显示，高血压患者经有效的降压治疗可明显降低心脑血管事件发生率和总死亡率。虽然影响预后最重要的因素是血压降低的程度，但合并某些临床情况（强指征）时，选择不同品种的降压药还是很重要的。
[关键词]降压药 选用
中图分类号：TH552 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）10-0305-01
一、噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂用于降压治疗已有40余年的历史，一系列的随机双盲临床试验肯定了它的疗效及安全性，JNC一直将噻嗪类利尿剂作为一线降压药，新近JNC7再次肯定噻嗪类利尿剂一线降压药的地位。
1、作用机制：噻嗪类利尿剂抑制远曲小管对Na+、CI-和水的重吸收，短程应用由于排钠利尿作用使细胞外液及血容量减少，心排血量减少，导致血压降低；长期应用血容量和心排血量逐渐恢复正常，但由于周围血管阻力降低，血压仍然降低。周围血管阻力减低的机制可能由于小动脉平滑肌细胞内的低钠，通过Na+Ca2+交换机制使细胞内钙含量减少，因而小动脉平滑肌张力降低。由于噻嗪类利尿剂使血容量减少，肾灌注减少，导致肾素血管紧张素和醛固酮分泌增多，这样可部分抵消噻嗪类利尿剂的降低作用，β阻滞剂、ACEI或ARB均能对抗此种作用。因此，噻嗪类利尿剂与上述药物合用是合理的。
2、疗效及安全性：噻嗪类利尿剂单用可使50%高血压患者达到目标血压，与ACEI、ARB或CCB等合用，80%患者可达到目标血压，对老年人、收缩期高血压疗效特别明显。
噻嗪类利尿剂可对代谢产生一些影响，有人认为可能抵消其有利的降压作用，这主要与用量有关。早期氢氯噻嗪（双氢克尿塞）用量为25mg，每日2次或更大，不良反应较多，当前用量控制在125～25mg/d，不良反应十分轻微。两组大规模的双盲临床试验显示，服用噻嗪类利尿剂因不良反应停药者仅为3%。ALLHAT结果显示，糖尿病患者及基础血脂水平偏高者服用噻嗪类利尿剂心血管事件发生率降低程度与无糖尿病、血脂水平正常者并无明显不同。
3、当前评价：经过40余年临床使用和多项随机临床试验证实，噻嗪类利尿剂是一种疗效可靠、价格低廉、相当安全和容易耐受的降压药。对多数高血压患者可作为首次用药和一线药物，绝大多数患者联合用药时噻嗪类利尿剂是不可或缺的组成部分。氢氯噻嗪或氯噻酮的剂量应限于125～25mg/d。
老年人、糖尿病患者、服用地高辛或基础血钾水平偏低者应加用保钾利尿剂高脂血症短期应用，TC和LDLC可升高7%，对HDL无影响，长期应用血脂改变不明显。血脂高与血脂正常者心血管事件降低程度相似，对血脂偏高者可加用他汀类增加胰岛素抵抗对胰岛素抵抗增加，血糖水平仅轻度升高，糖尿病患者与非糖尿病患者相比，服用噻嗪类利尿剂总的心血管病死率降低程度相同或更低痛风发病率<3%，如噻嗪类利尿剂必须使用时，可加用别嘌醇（Allopurinol）高钙血症对老年人骨质疏松，防止骨质有利。
二、β受体阻滞剂（β阻滞剂）1960年β阻滞剂问世，开始用作抗心绞痛药，不久发现其具有降压作用，很快被广泛用于降压治疗
1、作用机制：β阻滞剂的降压机制可能是多方面的：如降低心排血量，机体产生适应性反应而导致周围血管阻力降低；阻断中枢神经系统β受体，减少交感神经释放；抑制肾素释放和增加心房利钠肽及PGI2的舒血管作用。
2、疗效及安全性：1995年以前的文献多数是探讨噻嗪类利尿剂单用或β阻滞剂合用的降压疗效。β阻滞剂虽可明显降低心肌梗死后心脏事件的发生率，但降低高血压患者冠心病事件发生率不如噻嗪类利尿剂。曾有报道表明β阻滞剂降低脑卒中发生率优于噻嗪利尿剂。UKPDS（1988年）比较了ACEI与β阻滞剂的作用，观察了1148例高血压合并非胰岛素依赖性糖尿病，结果显示患者的预后与使用的药物品种无关，而取决于血压降低的程度。目标血压144/82mmHg与154/87mmHg相比：卒中发病率降低44%，心力衰竭发病率降低56%，与糖尿病有关的死亡率降低32%，微血管事件发生率降低37%，心肌梗死和猝死发生率降低21%（无显著性）。β阻滞剂对年轻人伴高血流力學状态者降压疗效最为明显。对合并心肌梗死、心绞痛或快速性心律失常的高血压患者应列为一线药物。β阻滞剂有一些轻微的不良反应，与其剂型有关，最常见的为疲乏无力，服用较大剂量脂溶性β阻滞剂容易发生，服用中等剂量的非脂溶性β阻滞剂则不明显。
长期应用可引起甘油三酯（TG）升高和HDLC降低，选择性β阻滞剂或具有ISA（内在拟交感神经活性）的β组滞剂对血脂影响比较轻微。糖尿病患者使用胰岛素所致低血糖可因服用β阻滞剂而掩盖症状（如心悸、出汗），也可使低血糖恢复延迟。β阻滞剂可引起周围血管收缩，对合并周围动脉疾患患者应慎用。选择性β阻滞剂、具有ISA或α阻滞作用的β阻滞剂对肢端循环影响不大。一些随机临床试验均显示，β阻滞剂耐受性好，在改善高血压患者生活质量方面与ACEI、噻嗪类利尿剂相似，降低Ⅰ型糖尿病心血管事件发生率也很明显。β阻滞剂的剂量和疗效取决于β受体阻滞的程度，休息时心率55～60次/分反映β受体已达到充分阻滞。对高血压合并心力衰竭选用β阻滞剂时，应选用卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔三种制剂中的一种，并应从极少剂量开始，每2～4周递增一次剂量，2～3个月用至靶剂量。
3、当前评价：β阻滞剂迄今仍是重要的降压药，JNC6推荐β阻滞剂与噻嗪类利尿剂合用对多数高血压患者是适宜的；JNC7强调β阻滞剂的强指征，在一些特殊场合如高血压合并心肌梗死、心绞痛、快速性心律失常（休息时心率增快），β阻滞剂也可作为一线药物。
三、钙离子通道阻滞剂（CCBs）
CCB用于降压治疗也有30余年历史，在美国2000万～2500万服用降压药者约1/4患者服用CCB。近年来CCB长效制剂的开发增加了其降压的安全性和有效性。
1、作用机制：CCB可抑制Ca2+内流，促使血管平滑肌松弛，尤其是小动脉平滑肌松弛更为明显；此外，CCB还具有保护内皮细胞结构和功能的完整性，抑制平滑肌细胞增殖和抗动脉粥样硬化作用。
2、疗效及安全性：早期的一些报道显示CCB可增加心脑血管病发病率和病死率，增加胃肠道出血及癌症发病率。近年来的一些大规模的双盲随机试验完全否定了上述的观点，SystEur试验强力支持CCB的安全性。该试验观察了4695例≥60岁的高血压患者，随机分为两组：治疗组（n=2398）服用尼群地平，必要时加用依那普利、氢氯噻嗪，对照组（n=2297）服用安慰剂。结果显示治疗组卒中发病率降低42%，心血管终点综合降低31%，治疗组中单用尼群地平者总死亡率和心血管病死率均降低50%。IDNT显示，伊贝沙坦对终末期肾病比氨氯地平有益，但两组在降低全病因死亡率和心血管终点方面并无差异。INSIGHT试验使用药物为硝苯地平控释片（拜新同），观察病例数6592，随访时间35年，结果显示拜新同使心血管事件发生率降低50%，不良反应发生率低于对照组（氢氯噻嗪+咪吡嗪）。HOT试验使用药物为非洛地平控释片（波依定），观察病例数18790，随访时间38年，结果显示非洛地平控释片单用可使1/3患者达到目标血压，血压降至138/83mmHg能最大程度降低心血管事件发生率，安全性和耐受性不亚于噻嗪类利尿剂、β阻滞剂和ACEI。ALLHAT显示氨氯地平在降低第一终点方面略优于噻嗪类利尿剂。以上资料充分说明新一代长效CCB是一种安全有效的降压药。CCB不良反应轻微，对脂质、糖及盐类代谢均无不利的影响，不引起支气管痉挛，对外周大动脉也有扩张作用。常见的不良反应为面部潮红、踝部水肿等。
3、当前评价：综合以上资料，可以肯定长效作用的CCB是一种安全有效的降压药，特别适用于老年人、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或周围血管疾患患者。
四、结语
经过广大科学工作者多年的努力，当前已拥有多种有效、安全的降压药。临床试验显示，高血压患者经有效的降压治疗可明显降低心脑血管事件发生率和总死亡率。虽然影响预后最重要的因素是血压降低的程度，但合并某些临床情况（强指征）时，选择不同品种的降压药还是很重要的。