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【摘 要】目的：探查應用自体半腱肌腱与股薄肌腱重建前交叉韧带的方法与疗效。方法：对40例ACL损伤患者行关节镜下半腱肌腱与股薄肌腱ACL重建术。半腱肌腱与股薄肌腱均取自同侧，将肌腱对叠或四股编织缝合，等长重建ACL。结果：术后随访7—30个月，平均16.5个月，所有患者术后均达到正常活动范围，31例术后lachman试验≤I度，38例轴移试验阴性或I度，Lysholm评分平均为87分，较术前54分显著增高。结论：关节镜下四股半腱肌腱与股薄肌腱重建前交叉韧带是治疗急慢性ACL损伤的较好方法。
【关键词】关节镜检查、前交叉韧带、腱转移术、膝关节、半腱肌、股薄肌等，中1/3髌韧带一骨虽临床效果良好，但供区可出现髌前疼痛、髌骨软骨病、髌骨骨折等并发症。因此，许多学者主张采用半腱肌腱与股薄肌重建ACL，以减少此类并发症的发生。
1 资料与方法：
1.1 一般资料
自2004年4月—2011年12月，我院共对40例ACL损伤患者行自体同侧半腱肌腱与股薄肌腱关节镜下ACL重建术。男23例，女17例，年龄18—53岁，平均34岁，受伤至手术时间为2—36个月，平均21个月。Lachman试验15例II度，25例III度，37例MRI提示ACL损伤，3例可疑，术前Lysholm评分36—69分，平均54分。术前常规行MRI检查，并结合临床表现进行诊断。
1.2 手术方法：
取髌下内外侧切口，进入关节镜，先检查关节内损伤情况，如果内外侧半月板损伤，给予治疗（切除或缝合），在胫骨结节内侧一指，向远端做长3cm的纵形切口，在缝区肌腱膜下找到横行的股薄肌腱和其下方的半腱肌腱，将两者分别挑起并套入肌腱剥离器，于屈膝60?位，将剥离器顺肌腱向坐骨结节方向推移，将两肌腱于肌腹交界处离断，抽出肌腱后于胫骨结节止点处切断。将游离的肌腱剔除肌性组织后，反折成四股，在距其两端2.5cm处分别用缝线编织缝合，并留牵引线，然后在预牵引器上牵拉30min以上备用。在髌前下内外侧切口插入关节镜，清理ACL残端，用胫骨导向器以ACL胫骨止点中心稍偏后的位置作为胫骨隧道关节内的开口，用钻头（一般为8mm）钻孔。膝关节屈膝70?或更多，在股骨ACL起始处中点偏向上方11点或1点，距腘窝里4—6mm处为中心，用约8mm钻头钻孔，钻至股骨隧道一半时，换细钻头（6mm）完全钻透。用交叉韧带缴型钢板连接重建韧带，从胫骨隧道拉入进入股骨隧道拉出，将钢板翻转固定在股骨隧道外口，在胫骨隧道外口处用力拉紧韧带，在屈膝30?位用挤压镙钉固定胫骨隧道的重建韧带。挤压镙钉直径应与隧道直径一致或稍粗。镜下检查见重建ACL位置良好，松紧合适，如有ACL撞击应作髁间窝成形。
1.3 术后功能锻炼及康复：
术后用卡盘式可调节角度、下肢支具固定，自2—3天开始在cpm上行屈伸活动和股四头肌锻炼，1—2周扶双拐部分负重行走，4周内活动达到正常范围，6周始扶单拐负重行走，8周后完全负重，3月内只进行一般日常活动，3月后可进行慢跑和游泳，6月后允许非对抗性体育运动，9月后可参加体育比赛。
2 结果：
所有病例均定期随诊，主要检查膝关节稳定性、活动度，关节功能并拍摄x线片，随访时间7—30个月，平均16.5个月。40例术后4周内膝关节活动度均达正常范围（0?—130?）。
术后评估：Lachman试验31例≤I度，7例≤II度，2例为III度，轴转移试验38例阴性，2例II度。Lysholm评分为87分，较术前54分显著增高。
术后X线片示内固定物位置良好，无骨隧道扩大现象，刀口愈合良好，无感染。
3 讨论：
双股半腱肌腱加双股股薄肌腱载荷强度较大，载荷强度大于正常ACL强度2倍以上，肌腱直径8mm左右，移植后在髁间窝不易形成或撞击综合征，替代腱的固定采用微型钢板和挤压钉固定，钢板悬吊于股骨髁上，胫骨隧道用挤压镙钉固定，固定可靠牢固，取自体半腱肌腱与股薄肌腱对下肢功能XX，因其术后并发症少，是目前大多数医师采用的方法。用四股半腱肌腱和股薄肌腱，其强度大于正常ACL和其它肌腱替代物。术后膝关节功能正常或接近正常，是目前ACL重建的最佳方案。
参考文献：
[1] 夏春、周江南、胡海 关节镜下多股半腱肌腱与股薄肌腱重建前十字韧带的临床应用，中华骨科杂志2003.23：392—395
[2] 黄华杨、张余、曹子霖 关节镜下双股半腱肌腱重建后十字韧带及相关问题的探讨，中华骨科杂志2003.23：400—402
[3] 李学金、王立德、齐志明 四股半腱肌腱和髌韧带修复陈旧性前十字韧带损伤的前瞻性研究，中华骨科杂志2003.23：385—388
[4] 尹风举、郭玉柱 用内纽扣固定关节镜下前十字韧带重建术，临床医药实践2008.17：358—359
[5] 杨学方、刘丹平、郭静 关节镜下自体半腱肌、股薄肌和可吸收镙钉重建前交叉韧带疗效分析，辽宁医学院学报2010.01.27—30
[6] 刘军、鲁厚根 关节镜下四股腘绳肌腱重建前交叉韧带疗效观察，中国内镜杂志2010.11：77—79
【关键词】关节镜检查、前交叉韧带、腱转移术、膝关节、半腱肌、股薄肌等，中1/3髌韧带一骨虽临床效果良好，但供区可出现髌前疼痛、髌骨软骨病、髌骨骨折等并发症。因此，许多学者主张采用半腱肌腱与股薄肌重建ACL，以减少此类并发症的发生。
1 资料与方法：
1.1 一般资料
自2004年4月—2011年12月，我院共对40例ACL损伤患者行自体同侧半腱肌腱与股薄肌腱关节镜下ACL重建术。男23例，女17例，年龄18—53岁，平均34岁，受伤至手术时间为2—36个月，平均21个月。Lachman试验15例II度，25例III度，37例MRI提示ACL损伤，3例可疑，术前Lysholm评分36—69分，平均54分。术前常规行MRI检查，并结合临床表现进行诊断。
1.2 手术方法：
取髌下内外侧切口，进入关节镜，先检查关节内损伤情况，如果内外侧半月板损伤，给予治疗（切除或缝合），在胫骨结节内侧一指，向远端做长3cm的纵形切口，在缝区肌腱膜下找到横行的股薄肌腱和其下方的半腱肌腱，将两者分别挑起并套入肌腱剥离器，于屈膝60?位，将剥离器顺肌腱向坐骨结节方向推移，将两肌腱于肌腹交界处离断，抽出肌腱后于胫骨结节止点处切断。将游离的肌腱剔除肌性组织后，反折成四股，在距其两端2.5cm处分别用缝线编织缝合，并留牵引线，然后在预牵引器上牵拉30min以上备用。在髌前下内外侧切口插入关节镜，清理ACL残端，用胫骨导向器以ACL胫骨止点中心稍偏后的位置作为胫骨隧道关节内的开口，用钻头（一般为8mm）钻孔。膝关节屈膝70?或更多，在股骨ACL起始处中点偏向上方11点或1点，距腘窝里4—6mm处为中心，用约8mm钻头钻孔，钻至股骨隧道一半时，换细钻头（6mm）完全钻透。用交叉韧带缴型钢板连接重建韧带，从胫骨隧道拉入进入股骨隧道拉出，将钢板翻转固定在股骨隧道外口，在胫骨隧道外口处用力拉紧韧带，在屈膝30?位用挤压镙钉固定胫骨隧道的重建韧带。挤压镙钉直径应与隧道直径一致或稍粗。镜下检查见重建ACL位置良好，松紧合适，如有ACL撞击应作髁间窝成形。
1.3 术后功能锻炼及康复：
术后用卡盘式可调节角度、下肢支具固定，自2—3天开始在cpm上行屈伸活动和股四头肌锻炼，1—2周扶双拐部分负重行走，4周内活动达到正常范围，6周始扶单拐负重行走，8周后完全负重，3月内只进行一般日常活动，3月后可进行慢跑和游泳，6月后允许非对抗性体育运动，9月后可参加体育比赛。
2 结果：
所有病例均定期随诊，主要检查膝关节稳定性、活动度，关节功能并拍摄x线片，随访时间7—30个月，平均16.5个月。40例术后4周内膝关节活动度均达正常范围（0?—130?）。
术后评估：Lachman试验31例≤I度，7例≤II度，2例为III度，轴转移试验38例阴性，2例II度。Lysholm评分为87分，较术前54分显著增高。
术后X线片示内固定物位置良好，无骨隧道扩大现象，刀口愈合良好，无感染。
3 讨论：
双股半腱肌腱加双股股薄肌腱载荷强度较大，载荷强度大于正常ACL强度2倍以上，肌腱直径8mm左右，移植后在髁间窝不易形成或撞击综合征，替代腱的固定采用微型钢板和挤压钉固定，钢板悬吊于股骨髁上，胫骨隧道用挤压镙钉固定，固定可靠牢固，取自体半腱肌腱与股薄肌腱对下肢功能XX，因其术后并发症少，是目前大多数医师采用的方法。用四股半腱肌腱和股薄肌腱，其强度大于正常ACL和其它肌腱替代物。术后膝关节功能正常或接近正常，是目前ACL重建的最佳方案。
参考文献：
[1] 夏春、周江南、胡海 关节镜下多股半腱肌腱与股薄肌腱重建前十字韧带的临床应用，中华骨科杂志2003.23：392—395
[2] 黄华杨、张余、曹子霖 关节镜下双股半腱肌腱重建后十字韧带及相关问题的探讨，中华骨科杂志2003.23：400—402
[3] 李学金、王立德、齐志明 四股半腱肌腱和髌韧带修复陈旧性前十字韧带损伤的前瞻性研究，中华骨科杂志2003.23：385—388
[4] 尹风举、郭玉柱 用内纽扣固定关节镜下前十字韧带重建术，临床医药实践2008.17：358—359
[5] 杨学方、刘丹平、郭静 关节镜下自体半腱肌、股薄肌和可吸收镙钉重建前交叉韧带疗效分析，辽宁医学院学报2010.01.27—30
[6] 刘军、鲁厚根 关节镜下四股腘绳肌腱重建前交叉韧带疗效观察，中国内镜杂志2010.11：77—79