论文部分内容阅读
摘要 目的：探讨老年股骨转子间骨折两种内固定的手术适应证和手术方式选择。方法：62例老年股骨转子间骨折患者，给予动力髋部螺钉(DHS)内固定术32例和股骨近端交锁髓内钉(PFN)内固定术30例，记录两组术中、术后的多项相关指标并予以统计学分析。结果：PFN组与DHS组相比，在手术时间、术中失血量、负重时间方面均表现出差异有统计学意义(P<0.05)。在临床愈合时间、住院时间方面差异没统计学意义(P>0.05)。结论，DHS和PFN均是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效方法，PFN内固定术具有适合高龄患者的骨质特点、固定牢靠、手术创伤小的特性，较适用于老年人股骨转子间骨折。
关键词 股骨粗隆间骨折 动力髋螺钉内固定 股骨近端髓内钉内固定
股骨粗隆间骨折几乎全是关节外骨折，是老年人股骨近端最常见的骨折，有效处理股骨转子周围骨折对提高患者的生活质量，延长生命具有重要意义。目前，一般采用手术治疗，最常见的固定系统是动力髋螺钉(DHS)，股骨近端髓内钉(PFN)。我院分别采用DHS及PFN治疗62例股骨转子间骨折患者，现对2种治疗方法进行对比分析。
1 临床情况
本组62例，男35例，女27例；年龄58岁－82岁，平均73岁；左侧27例，右侧35例；跌倒伤42例，车祸伤20例；均为闭合性骨折，按照Evans分型，I型6例，Ⅱ型18例，Ⅲ型28例，Ⅳ型10例；伤后至手术时问24小时内8例，72小时内42例，1周内9例，2周内3例。
2 方法
2．1 治疗方法手术均在全麻或连续硬膜外麻醉下进行。①PFN组：30例。患者仰卧在手术床上，患肢中立位牵引复位，C臂x线机透视下在大转子顶端向头侧做约4-5cm纵行切口后，在大转子顶点偏内侧闭合穿导针，扩髓后安放主钉，插入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线在下1／3的股骨颈纵轴线上为标准，上完拉力螺钉后再上近侧的防旋螺钉，进钉深度以不超过拉力螺钉最近侧的水平高度为准。远端锁钉安放在圆形孔上，用于不稳定的转子间骨折，属于静力性固定；而安放在椭圆形孔上用于稳定型骨折，可在骨折断端产生加压作用而促进骨折的早期愈合，属于动力性固定。②DHS组：32例。于c臂x线机手术台上，自大转子顶端作外侧切口，长约10cm，牵引复位后，以135°定位器定位，穿入导针，透视下见位置良好且保留前倾角，调整组合铰刀拧入长度与之相应的粗细螺纹钉，钉尾接套筒钢板，上加压螺钉。
2．2 围手术期处理所有患者于术前均予患肢皮肤牵引，排除手术禁忌证后及时行手术治疗。术前30min开始应用抗生素。术后麻醉消失后，即行股四头肌功能锻炼及踝关节背伸、跖屈活动，3-5d在床上坐起，术后1周开始使用下肢CPM进行功能锻炼。并在不负重情况下进行各关节的功能锻炼，休息时应保持在患肢外展20°-30°，膝关节下垫软枕，足中立位，穿“丁”字鞋固定。术后根据骨折愈合隋况约6周开始持拐下地不负重活动。8-12周后部分负重下地活动。术后功能锻炼应延续至出院后骨折完全愈合时。
2．3 统计学方法采用SPSS11.5统计软件，定量资料用t检验，等级资料用Ridit作统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3．1 术中、手后情况比较62例均骨折愈合，无髋内翻发生，无下肢深静脉血栓，无内固定松动、脱落、断裂及变形。1例DHS术后1周拍片见螺钉由股骨头切出，予二次手术取出内固定。两组术中出血量、手术时间比较见表1；术后住院时间、负重时间、临床愈合时间比较见表2。
3．2 疗效比较62例均获随访，时间12-26个月。疗效判定标准：优：患髋无疼痛，功能正常，颈干角>120°，下肢无外旋和短缩，无髋内翻畸形；良：患髋偶而疼痛，功能基本正常，颈干角约120°，下肢轻微外旋，短缩<1cm；有下列情况之一者为差：出现继发骨折；髋部疼痛影响功能；颈干角<100。下肢明显外旋，内翻，短缩>2cm。2组疗效比较见表3。PFN组优良率与DHS组差异没统计学意义(P>0.05)。
4 讨论
随着社会人口的老龄化，人均寿命延长，老年人股骨粗隆间骨折呈上升趋势。老年人骨折愈合慢，身体状况差，如不进行手术治疗，患髋疼痛，长期卧床将带来诸多并发症，目前大多倾向于在患者全身情况许可的情况下，采用手术治疗。手术内固定方法包括钉板固定(髓外)系统以及髓内固定系统。而DHS和PFN从内固定的生物力学特点讲分别属于髓外和髓内固定系统。
自上个世纪70年代以来，DHS系统一直作为股骨转子间骨折手术内固定的“金标准”，其优点为：1)DHS固定可有效抵抗顺转子间骨折的剪切应力和内翻应力。2)套筒式连接，具有动力加压和静力加压双重功能，而这种动力和静力加压的结合有一定的抗旋转作用。3)DHS动力和静力加压的双重作用，非常有利于早期负重和骨折愈合。所以DHS在患肢早期负重时，有助于保持合适的颈干角，减少髋内翻；其滑动加压螺钉与套筒内间的动态加压作用，有助于减少“头钉切割”，并促进骨折愈合。为治疗股骨转子间骨折的主要方法。但DHS也有其缺点，考虑到DHS为髓外偏心固定，对大转子外侧皮质相对完整性有较高的要求，若大转子外侧进针点粉碎，则慎用应用DHS。对于股骨转子内后臂缺乏支持的不稳定型骨折，由于股骨矩的压应力传导中断，导致过多的压应力作用于钉板结合处，其应力可较小转子完整时增大，极易引起钉板疲劳陛断裂，发生再骨折。而对于股骨转子问的粉碎性骨折，以及骨质疏松比较严重的患者，在动态加压后，容易出现主钉退出、股骨颈的缩短等并发症。此外，对于反转子间骨折，因为进钉点已处在骨折线部位，不易固定，加之DHS加压方向与主要骨折线平行，螺丝钉在加压固定时骨折近侧断端有向外移位的倾向。
PFN属于髓内固定系统，其优点主要有：1)PFN承受应力的轴心较侧方固定内移，负荷传导为内膨胀挤压式，提高了骨折内固定的整体稳定性，进而对骨折是否稳定的要求不高，并可早期負重。2)钉体较细无须广泛扩髓，减少出血及脂肪栓塞等并发症的发生。31在股骨颈内应用了可承重的股骨颈螺钉和防旋螺钉并配以末端的特殊设计，更大程度地增加了术中及术后骨折复位固定的稳定性，能防止头颈骨折块的旋转切割、骨折端的塌陷以及钉末端的应力骨折。4)手术创伤小，可减少局部血液循环破坏。5)PFN外翻角度减小，其远端交锁孔与主钉远端距离较长，形成“三点固定”，减少主钉远端的应力集中。生物力学研究证实，对于不稳定的股骨转子问骨折，PFN的抗压缩和抗扭转性能均强于DHS。PFN有较低的螺钉切割率与断钉率。对骨折是否稳定的要求不高，例如复位后内侧小粗隆的完整与否、大粗隆外侧髋螺钉和股骨颈螺钉进针点骨皮质的完整与否或粉碎骨折等，只要近端两枚锁钉放置在正确的位置。其稳定性可以满足患者早期主动活动和部分负重的需求。但拉力螺钉松动是PFN普遍存在的问题之一，考虑与老年人骨质疏松及手术时拉力螺钉位置偏上有关。严重骨质疏松的老年人不适宜用PFN手术。
对老年股骨转子间骨折我们认为不仅要根据骨折的类型、患者的年龄、身体状况、骨骼质量等因素综合分析，加以选择适当的内固定物，同时还应加强围手术期处理及规范手术操作，提高疗效及进一步降低术中术后并发症。在本研究中发现，2种手术方法术中和术后并发症的发生率都较低，均能取得良好的治疗效果，均是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效方法。但由于生物力学的特性，PFN特别适用于严重粉碎不稳定和骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗。它们的差异是：从数据统计可见，PFN较DHS手术及负重时间短，术中和术后出血量少，存在差异有统计学意义，说明PFN手术创伤较小从手术方法比较，PFN对手术技术的熟练要求更高。有研究提示，可能因为PFN对手术技术要求较高，PFN较DHS有更高的再次手术率。我们认为DHS在切开暴露下直视操作，操作简单，手术技术要求不高，可顺种决速地完成手术，返回病房。而PFN有时在远端锁钉时，锁钉无法准确进入钉孔，C臂x线机透视次数较DHS多，手术时间也可超过DHS。所以对于高龄老年人患者，其一般都伴有心、肺、内分泌等系统的疾病，体质一般较差，手术耐受性较差，手术选择上更强调操作简单，创伤小，手术时间短，尽快安返病房尤为重要。
关键词 股骨粗隆间骨折 动力髋螺钉内固定 股骨近端髓内钉内固定
股骨粗隆间骨折几乎全是关节外骨折，是老年人股骨近端最常见的骨折，有效处理股骨转子周围骨折对提高患者的生活质量，延长生命具有重要意义。目前，一般采用手术治疗，最常见的固定系统是动力髋螺钉(DHS)，股骨近端髓内钉(PFN)。我院分别采用DHS及PFN治疗62例股骨转子间骨折患者，现对2种治疗方法进行对比分析。
1 临床情况
本组62例，男35例，女27例；年龄58岁－82岁，平均73岁；左侧27例，右侧35例；跌倒伤42例，车祸伤20例；均为闭合性骨折，按照Evans分型，I型6例，Ⅱ型18例，Ⅲ型28例，Ⅳ型10例；伤后至手术时问24小时内8例，72小时内42例，1周内9例，2周内3例。
2 方法
2．1 治疗方法手术均在全麻或连续硬膜外麻醉下进行。①PFN组：30例。患者仰卧在手术床上，患肢中立位牵引复位，C臂x线机透视下在大转子顶端向头侧做约4-5cm纵行切口后，在大转子顶点偏内侧闭合穿导针，扩髓后安放主钉，插入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线在下1／3的股骨颈纵轴线上为标准，上完拉力螺钉后再上近侧的防旋螺钉，进钉深度以不超过拉力螺钉最近侧的水平高度为准。远端锁钉安放在圆形孔上，用于不稳定的转子间骨折，属于静力性固定；而安放在椭圆形孔上用于稳定型骨折，可在骨折断端产生加压作用而促进骨折的早期愈合，属于动力性固定。②DHS组：32例。于c臂x线机手术台上，自大转子顶端作外侧切口，长约10cm，牵引复位后，以135°定位器定位，穿入导针，透视下见位置良好且保留前倾角，调整组合铰刀拧入长度与之相应的粗细螺纹钉，钉尾接套筒钢板，上加压螺钉。
2．2 围手术期处理所有患者于术前均予患肢皮肤牵引，排除手术禁忌证后及时行手术治疗。术前30min开始应用抗生素。术后麻醉消失后，即行股四头肌功能锻炼及踝关节背伸、跖屈活动，3-5d在床上坐起，术后1周开始使用下肢CPM进行功能锻炼。并在不负重情况下进行各关节的功能锻炼，休息时应保持在患肢外展20°-30°，膝关节下垫软枕，足中立位，穿“丁”字鞋固定。术后根据骨折愈合隋况约6周开始持拐下地不负重活动。8-12周后部分负重下地活动。术后功能锻炼应延续至出院后骨折完全愈合时。
2．3 统计学方法采用SPSS11.5统计软件，定量资料用t检验，等级资料用Ridit作统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3．1 术中、手后情况比较62例均骨折愈合，无髋内翻发生，无下肢深静脉血栓，无内固定松动、脱落、断裂及变形。1例DHS术后1周拍片见螺钉由股骨头切出，予二次手术取出内固定。两组术中出血量、手术时间比较见表1；术后住院时间、负重时间、临床愈合时间比较见表2。
3．2 疗效比较62例均获随访，时间12-26个月。疗效判定标准：优：患髋无疼痛，功能正常，颈干角>120°，下肢无外旋和短缩，无髋内翻畸形；良：患髋偶而疼痛，功能基本正常，颈干角约120°，下肢轻微外旋，短缩<1cm；有下列情况之一者为差：出现继发骨折；髋部疼痛影响功能；颈干角<100。下肢明显外旋，内翻，短缩>2cm。2组疗效比较见表3。PFN组优良率与DHS组差异没统计学意义(P>0.05)。
4 讨论
随着社会人口的老龄化，人均寿命延长，老年人股骨粗隆间骨折呈上升趋势。老年人骨折愈合慢，身体状况差，如不进行手术治疗，患髋疼痛，长期卧床将带来诸多并发症，目前大多倾向于在患者全身情况许可的情况下，采用手术治疗。手术内固定方法包括钉板固定(髓外)系统以及髓内固定系统。而DHS和PFN从内固定的生物力学特点讲分别属于髓外和髓内固定系统。
自上个世纪70年代以来，DHS系统一直作为股骨转子间骨折手术内固定的“金标准”，其优点为：1)DHS固定可有效抵抗顺转子间骨折的剪切应力和内翻应力。2)套筒式连接，具有动力加压和静力加压双重功能，而这种动力和静力加压的结合有一定的抗旋转作用。3)DHS动力和静力加压的双重作用，非常有利于早期负重和骨折愈合。所以DHS在患肢早期负重时，有助于保持合适的颈干角，减少髋内翻；其滑动加压螺钉与套筒内间的动态加压作用，有助于减少“头钉切割”，并促进骨折愈合。为治疗股骨转子间骨折的主要方法。但DHS也有其缺点，考虑到DHS为髓外偏心固定，对大转子外侧皮质相对完整性有较高的要求，若大转子外侧进针点粉碎，则慎用应用DHS。对于股骨转子内后臂缺乏支持的不稳定型骨折，由于股骨矩的压应力传导中断，导致过多的压应力作用于钉板结合处，其应力可较小转子完整时增大，极易引起钉板疲劳陛断裂，发生再骨折。而对于股骨转子问的粉碎性骨折，以及骨质疏松比较严重的患者，在动态加压后，容易出现主钉退出、股骨颈的缩短等并发症。此外，对于反转子间骨折，因为进钉点已处在骨折线部位，不易固定，加之DHS加压方向与主要骨折线平行，螺丝钉在加压固定时骨折近侧断端有向外移位的倾向。
PFN属于髓内固定系统，其优点主要有：1)PFN承受应力的轴心较侧方固定内移，负荷传导为内膨胀挤压式，提高了骨折内固定的整体稳定性，进而对骨折是否稳定的要求不高，并可早期負重。2)钉体较细无须广泛扩髓，减少出血及脂肪栓塞等并发症的发生。31在股骨颈内应用了可承重的股骨颈螺钉和防旋螺钉并配以末端的特殊设计，更大程度地增加了术中及术后骨折复位固定的稳定性，能防止头颈骨折块的旋转切割、骨折端的塌陷以及钉末端的应力骨折。4)手术创伤小，可减少局部血液循环破坏。5)PFN外翻角度减小，其远端交锁孔与主钉远端距离较长，形成“三点固定”，减少主钉远端的应力集中。生物力学研究证实，对于不稳定的股骨转子问骨折，PFN的抗压缩和抗扭转性能均强于DHS。PFN有较低的螺钉切割率与断钉率。对骨折是否稳定的要求不高，例如复位后内侧小粗隆的完整与否、大粗隆外侧髋螺钉和股骨颈螺钉进针点骨皮质的完整与否或粉碎骨折等，只要近端两枚锁钉放置在正确的位置。其稳定性可以满足患者早期主动活动和部分负重的需求。但拉力螺钉松动是PFN普遍存在的问题之一，考虑与老年人骨质疏松及手术时拉力螺钉位置偏上有关。严重骨质疏松的老年人不适宜用PFN手术。
对老年股骨转子间骨折我们认为不仅要根据骨折的类型、患者的年龄、身体状况、骨骼质量等因素综合分析，加以选择适当的内固定物，同时还应加强围手术期处理及规范手术操作，提高疗效及进一步降低术中术后并发症。在本研究中发现，2种手术方法术中和术后并发症的发生率都较低，均能取得良好的治疗效果，均是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效方法。但由于生物力学的特性，PFN特别适用于严重粉碎不稳定和骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗。它们的差异是：从数据统计可见，PFN较DHS手术及负重时间短，术中和术后出血量少，存在差异有统计学意义，说明PFN手术创伤较小从手术方法比较，PFN对手术技术的熟练要求更高。有研究提示，可能因为PFN对手术技术要求较高，PFN较DHS有更高的再次手术率。我们认为DHS在切开暴露下直视操作，操作简单，手术技术要求不高，可顺种决速地完成手术，返回病房。而PFN有时在远端锁钉时，锁钉无法准确进入钉孔，C臂x线机透视次数较DHS多，手术时间也可超过DHS。所以对于高龄老年人患者，其一般都伴有心、肺、内分泌等系统的疾病，体质一般较差，手术耐受性较差，手术选择上更强调操作简单，创伤小，手术时间短，尽快安返病房尤为重要。