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股骨颈骨折是老年患者最常见的骨折，而股骨颈头下型骨折，因其特殊的解剖位置，骨折部位血运差，骨折断端难以愈合，股骨头坏死的几率高。2008年9月～2010年12月采用人工髋关节置换术治疗老年人头下型股骨颈骨折及髋关节骨性关节炎患者22例，对其临床资料进行回顾性分析。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者22例，男10例，女12例；年龄55～83岁，平均67岁。合并糖尿病者2例，高血压3例，冠心病1例。左侧15例，右侧7例。新鲜骨折14例，陈旧性骨折并股骨头缺血坏死6例，髋关节骨性关节炎2例。术前经体格检查及X线检查确诊诊断，无手术禁忌证，在征得患者本人及家属同意后，自愿行人工髋关节置换术。
手术方法：患者侧卧，患侧在上，骨盆前、后用沙袋固定，采用连续硬膜外麻醉，切口起自髂后上棘外下方约5cm处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继续向股骨干方向延伸约5cm，切口呈弧形，全长10～15cm。切开皮肤及皮下组织，显露深筋膜。沿皮肤切口切开深筋膜暴露臀大肌及股外侧肌。将臀大肌按其肌纤维走形方向钝性分开，再将臀大肌在阔筋膜的附着处纵行向下切开5cm。向两侧牵开已分开的臀大肌和股部阔筋膜，显露附着于股骨转子间窝的髋关节外旋肌群及其表面的脂肪组织，将脂肪组织连同坐骨神经推向后内侧，于股骨转子窝髋关节外旋肌的肌止处切断梨状肌、闭孔内肌、上孖肌、下孖肌，并向内侧翻开。沿股骨颈纵轴切开或“T”型切开关节囊，显露股骨头、股骨颈及髋臼后缘。将下肢外旋内收，使髋关节脱位，取出股骨头，并测量其大小，选择相应大小的人工股骨头假体备用(行全髋置换患者，需切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面，用与人工髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼，直至能完全容纳人工髋臼。用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，内倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。最后用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、彻底止血，将提前测量好的人工髋臼假体安装)。于股骨小粗隆上1.5cm之股骨矩处进行截骨。于股骨颈的横截面，顺其纵轴用开髓器凿除松质骨，此后分别用髓腔扩大器和髓腔锉处理股骨近端髓腔。选用相应大小的股骨柄假体备用。将股骨近端髓腔用生理盐水冲洗干净。最后安装人工股骨柄假体及股骨头假体。用生理盐水冲洗髋臼，将股骨头假体复位。放置负压引流管于关节腔内，逐层缝合伤口。
术后处理：术后患肢外展10°～15°，屈髋10°，穿防旋鞋保持中立位。麻醉完全清醒后，嘱咐患者及陪护禁止患髋内收、旋转及过度前屈的不良动作。术后第1天患者在医师指导和有效镇痛前提下，即可开始简单的康复训练。指导患者取正确体位，双下肢行股四头肌静力收缩活动、踝关节的伸屈和环绕运动。伤口引流应于术后24～48小时拔出。于术后3天在医师指导下鼓励患者扶拐下床行走，加强双下肢肌力锻炼。同时应于患者心理支持，患者投入热情越高，恢复越快。早期康复训练旨在促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，防止下肢静脉血栓形成，改善关节活动范围。术后1周左右行X线检查，了解术后具体情况。手术缝线于术后12～14天拆除。
结果
本组22例患者，手术切口均愈合良好，按髋关节评分标准，优14例，良5例，中2例，差1例，优良率为863%。最迟于术后1周均可扶拐下床活动。术后3个月髋关节无疼痛，无跛行，生活可完全自理。1例患者术后半年髋关节脱位，行手术复位。
讨论
股骨颈头下型骨折属关节内骨折，股骨头血运主要来源于骨内动脉系统、圆韧带动脉系统及起自关节囊外动脉的颈升动脉系统。一旦股骨颈发生骨折，骨内动脉系统受到损伤，股骨头血运便依靠残留的部分颈升动脉系统和尚存在血供的圆韧带动脉系统维持，两者间的吻合程度难以营养全部股骨头。由于骨折部位血运较差，骨折不愈合率高，即使骨折愈合，后期股骨头缺血坏死率也非常高。而骨性关节炎是一种慢性关节疾病，又叫退行性关节炎，以关节软骨和邻近骨的退行性病变为主要特征，最终引起关节疼痛和僵硬。绝大多数老年髋关节骨性关节炎患者就诊时骨质破坏已非常严重，髋关节剧烈疼痛、僵直、跛行，甚至无法行走，严重影响其生活质量。激素类药物及非甾体类抗炎药物虽能短期有效的缓解疼痛症状，但长期服用不但对心、肝、肾等脏器有损害而且可进一步加重关节退变。对于老年人股骨颈头下型骨折和髋关节骨性关节炎患者，由于各器官均有不同程度的减退，甚至已有疾病，治疗方案应考虑以下几点：①可尽快恢复肢体活动，防止骨折并发症发生；②尽可能一次根治，减少患者痛苦；③治疗风险低，预后好。选择人工髋关节置换治疗老年人头下型股骨颈骨折及髋关节骨性关节炎在一般情况下均能满足上述要求。
手术前的准备：对手术前的准备工作要求比较周全。应做到以下几项：①常规术前检查，如三大常规，凝血功能，肝、肾功能，电解质，血糖，摄胸片，做心电图检查；②对于有高血压、糖尿病的患者，手术前需调控至正常范围；③对于陈旧性骨折患者，手术前需检测患肢的长度。比正常侧长度短者，需进行骨牵引1周，使髋关节周围组织松弛。④摄双侧髋关节骨盆正位X线片，以便选择假体大小之用。一般由健侧的测量数据作为选择假体大小的依据。⑤假体的准备，根据由正常侧测量的数据，选择同号及小一号和大一号的假体头和柄以备用。⑥术前使用抗生素，人工关节假体感染多为革兰阳性菌所致，其中以葡萄球菌最为多见，其次为链球菌、大肠杆菌以及厌氧菌等，一般选用青霉素类、头孢菌素类、克林霉素、磷霉素等。⑦向患者及家属说明该手术的利弊，并求得签字同意，以便术后配合治疗、功能锻炼及后期保养。
手术操作要点：手术切口稍呈弧形，中段绕过股骨大转子顶部，便于显露和进行股骨髓腔的处理。臀中肌于股骨大转子顶部切断时，两断端的缝扎线予以保留，以便在手术后期缝合切断的臀中肌时，可以直接将缝扎线打结，缩短手术时间。关节囊做“T”形切开，便于股骨颈及头的脱位显露。股骨颈截骨面的确定，距股骨小转子上1.5cm长的股骨矩处进行截骨。应保留股骨矩的完整，可以防止股骨头假体的下沉。截骨时应保持股骨颈前倾角10°～15°，股骨颈截骨面的长轴方向即为前倾角的方向。股骨近端髓腔的扩髓，应尽可能清除干净松质骨。用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，内倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。同时注意髋臼外缘顶部的骨质不能祛除太多，以保持术后人工髋臼的稳定；臼的内壁较薄，锉时注意不要穿透，对骨质疏松患者尤需注意。将股骨头假体复位后，必须活动髋关节，屈髋90°、内收、旋转髋关节均不脱出。屈伸髋、膝关节，检查松紧度，如太松，则需更换长一点儿的颈；如太紧，则需更换短一点的颈。
人工髋关节置换治疗老年人头下型股骨颈骨折及髋关节骨性关节炎的优点：①一次手术解除患者痛苦：老年患者股骨颈头下型骨折，骨折不愈合的几率大，股骨头坏死几率高，选择其他方法治疗不能保证骨折愈合和股骨头不坏死。髋关节骨性关节炎患者长期关节疼痛，僵直，无法行走，严重影响生活治疗。药物治疗亦不能长期有效的缓解患者症状，病情反复，无法根治。随着年龄增大，全身各器官功能减退，手术治疗风险将不断增大，选择人工股骨头置换，可一次解决问题。②缩短卧床时间，减少并发症：患者术后3天即可下床扶拐活动，这样就大大缩短了卧床时间，减轻痛苦，亦明显减少因长期卧床带来的并发症。③生活能自理，提高生活质量。本组22例患者均于手术后3个月髋关节无疼痛，无跛行，生活可完全自理。减轻家庭成员的护理强度，同时提高生活质量，恢复对生活的热情。④手术时间相对较短，减少手术中的危险，提高手术安全性。总之，人工髋关节置换治疗老年人头下型股骨颈骨折及髋关节骨性关节炎是一种相对简单、可行、有效的治疗方法。
参考文献
1荣国威,王承武.骨折［M］.北京:人民卫生出版社,2004:893.
2胥少汀.骨科手术并发症预防与处理［M］.北京:人民军医出版社,2004:265.
3葛宝丰,卢世璧.手术学全集矫形外科卷［M］.北京:人民军医出版社,1996:1030.
资料与方法
一般资料：本组患者22例，男10例，女12例；年龄55～83岁，平均67岁。合并糖尿病者2例，高血压3例，冠心病1例。左侧15例，右侧7例。新鲜骨折14例，陈旧性骨折并股骨头缺血坏死6例，髋关节骨性关节炎2例。术前经体格检查及X线检查确诊诊断，无手术禁忌证，在征得患者本人及家属同意后，自愿行人工髋关节置换术。
手术方法：患者侧卧，患侧在上，骨盆前、后用沙袋固定，采用连续硬膜外麻醉，切口起自髂后上棘外下方约5cm处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继续向股骨干方向延伸约5cm，切口呈弧形，全长10～15cm。切开皮肤及皮下组织，显露深筋膜。沿皮肤切口切开深筋膜暴露臀大肌及股外侧肌。将臀大肌按其肌纤维走形方向钝性分开，再将臀大肌在阔筋膜的附着处纵行向下切开5cm。向两侧牵开已分开的臀大肌和股部阔筋膜，显露附着于股骨转子间窝的髋关节外旋肌群及其表面的脂肪组织，将脂肪组织连同坐骨神经推向后内侧，于股骨转子窝髋关节外旋肌的肌止处切断梨状肌、闭孔内肌、上孖肌、下孖肌，并向内侧翻开。沿股骨颈纵轴切开或“T”型切开关节囊，显露股骨头、股骨颈及髋臼后缘。将下肢外旋内收，使髋关节脱位，取出股骨头，并测量其大小，选择相应大小的人工股骨头假体备用(行全髋置换患者，需切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面，用与人工髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼，直至能完全容纳人工髋臼。用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，内倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。最后用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、彻底止血，将提前测量好的人工髋臼假体安装)。于股骨小粗隆上1.5cm之股骨矩处进行截骨。于股骨颈的横截面，顺其纵轴用开髓器凿除松质骨，此后分别用髓腔扩大器和髓腔锉处理股骨近端髓腔。选用相应大小的股骨柄假体备用。将股骨近端髓腔用生理盐水冲洗干净。最后安装人工股骨柄假体及股骨头假体。用生理盐水冲洗髋臼，将股骨头假体复位。放置负压引流管于关节腔内，逐层缝合伤口。
术后处理：术后患肢外展10°～15°，屈髋10°，穿防旋鞋保持中立位。麻醉完全清醒后，嘱咐患者及陪护禁止患髋内收、旋转及过度前屈的不良动作。术后第1天患者在医师指导和有效镇痛前提下，即可开始简单的康复训练。指导患者取正确体位，双下肢行股四头肌静力收缩活动、踝关节的伸屈和环绕运动。伤口引流应于术后24～48小时拔出。于术后3天在医师指导下鼓励患者扶拐下床行走，加强双下肢肌力锻炼。同时应于患者心理支持，患者投入热情越高，恢复越快。早期康复训练旨在促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，防止下肢静脉血栓形成，改善关节活动范围。术后1周左右行X线检查，了解术后具体情况。手术缝线于术后12～14天拆除。
结果
本组22例患者，手术切口均愈合良好，按髋关节评分标准，优14例，良5例，中2例，差1例，优良率为863%。最迟于术后1周均可扶拐下床活动。术后3个月髋关节无疼痛，无跛行，生活可完全自理。1例患者术后半年髋关节脱位，行手术复位。
讨论
股骨颈头下型骨折属关节内骨折，股骨头血运主要来源于骨内动脉系统、圆韧带动脉系统及起自关节囊外动脉的颈升动脉系统。一旦股骨颈发生骨折，骨内动脉系统受到损伤，股骨头血运便依靠残留的部分颈升动脉系统和尚存在血供的圆韧带动脉系统维持，两者间的吻合程度难以营养全部股骨头。由于骨折部位血运较差，骨折不愈合率高，即使骨折愈合，后期股骨头缺血坏死率也非常高。而骨性关节炎是一种慢性关节疾病，又叫退行性关节炎，以关节软骨和邻近骨的退行性病变为主要特征，最终引起关节疼痛和僵硬。绝大多数老年髋关节骨性关节炎患者就诊时骨质破坏已非常严重，髋关节剧烈疼痛、僵直、跛行，甚至无法行走，严重影响其生活质量。激素类药物及非甾体类抗炎药物虽能短期有效的缓解疼痛症状，但长期服用不但对心、肝、肾等脏器有损害而且可进一步加重关节退变。对于老年人股骨颈头下型骨折和髋关节骨性关节炎患者，由于各器官均有不同程度的减退，甚至已有疾病，治疗方案应考虑以下几点：①可尽快恢复肢体活动，防止骨折并发症发生；②尽可能一次根治，减少患者痛苦；③治疗风险低，预后好。选择人工髋关节置换治疗老年人头下型股骨颈骨折及髋关节骨性关节炎在一般情况下均能满足上述要求。
手术前的准备：对手术前的准备工作要求比较周全。应做到以下几项：①常规术前检查，如三大常规，凝血功能，肝、肾功能，电解质，血糖，摄胸片，做心电图检查；②对于有高血压、糖尿病的患者，手术前需调控至正常范围；③对于陈旧性骨折患者，手术前需检测患肢的长度。比正常侧长度短者，需进行骨牵引1周，使髋关节周围组织松弛。④摄双侧髋关节骨盆正位X线片，以便选择假体大小之用。一般由健侧的测量数据作为选择假体大小的依据。⑤假体的准备，根据由正常侧测量的数据，选择同号及小一号和大一号的假体头和柄以备用。⑥术前使用抗生素，人工关节假体感染多为革兰阳性菌所致，其中以葡萄球菌最为多见，其次为链球菌、大肠杆菌以及厌氧菌等，一般选用青霉素类、头孢菌素类、克林霉素、磷霉素等。⑦向患者及家属说明该手术的利弊，并求得签字同意，以便术后配合治疗、功能锻炼及后期保养。
手术操作要点：手术切口稍呈弧形，中段绕过股骨大转子顶部，便于显露和进行股骨髓腔的处理。臀中肌于股骨大转子顶部切断时，两断端的缝扎线予以保留，以便在手术后期缝合切断的臀中肌时，可以直接将缝扎线打结，缩短手术时间。关节囊做“T”形切开，便于股骨颈及头的脱位显露。股骨颈截骨面的确定，距股骨小转子上1.5cm长的股骨矩处进行截骨。应保留股骨矩的完整，可以防止股骨头假体的下沉。截骨时应保持股骨颈前倾角10°～15°，股骨颈截骨面的长轴方向即为前倾角的方向。股骨近端髓腔的扩髓，应尽可能清除干净松质骨。用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，内倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。同时注意髋臼外缘顶部的骨质不能祛除太多，以保持术后人工髋臼的稳定；臼的内壁较薄，锉时注意不要穿透，对骨质疏松患者尤需注意。将股骨头假体复位后，必须活动髋关节，屈髋90°、内收、旋转髋关节均不脱出。屈伸髋、膝关节，检查松紧度，如太松，则需更换长一点儿的颈；如太紧，则需更换短一点的颈。
人工髋关节置换治疗老年人头下型股骨颈骨折及髋关节骨性关节炎的优点：①一次手术解除患者痛苦：老年患者股骨颈头下型骨折，骨折不愈合的几率大，股骨头坏死几率高，选择其他方法治疗不能保证骨折愈合和股骨头不坏死。髋关节骨性关节炎患者长期关节疼痛，僵直，无法行走，严重影响生活治疗。药物治疗亦不能长期有效的缓解患者症状，病情反复，无法根治。随着年龄增大，全身各器官功能减退，手术治疗风险将不断增大，选择人工股骨头置换，可一次解决问题。②缩短卧床时间，减少并发症：患者术后3天即可下床扶拐活动，这样就大大缩短了卧床时间，减轻痛苦，亦明显减少因长期卧床带来的并发症。③生活能自理，提高生活质量。本组22例患者均于手术后3个月髋关节无疼痛，无跛行，生活可完全自理。减轻家庭成员的护理强度，同时提高生活质量，恢复对生活的热情。④手术时间相对较短，减少手术中的危险，提高手术安全性。总之，人工髋关节置换治疗老年人头下型股骨颈骨折及髋关节骨性关节炎是一种相对简单、可行、有效的治疗方法。
参考文献
1荣国威,王承武.骨折［M］.北京:人民卫生出版社,2004:893.
2胥少汀.骨科手术并发症预防与处理［M］.北京:人民军医出版社,2004:265.
3葛宝丰,卢世璧.手术学全集矫形外科卷［M］.北京:人民军医出版社,1996:1030.