论文部分内容阅读
【摘要】为适应现代医学发展的要求，TBL教学法在日益增多的医学教学改革尝试中引起了人们的关注。笔者简要的介绍TBL教学法的应用现状及教学设计情况，比较TBL与LBL、PBL、Sandwich教学法之间的异同，分析TBL在实施中遇到的挑战，旨在使医学教育工作者较全面了解TBL，促进TBL在我国医学教育领域中的应用。
【关键词】TBL；PBL；Sandwich；医学教育
【Abstract：Team-based Learning attracts our attention in various attempts for the reform of medical education to meeting the development of modern medicine. The author briefly introduced the application and design of TBL teaching model in medical education， compared the different between Lecture-based Learning，Problem-based Learning and Sandwich，analyzed the challenge for applying of TBL. To make medical educator further understanding TBL and facilitate the Application of TBL teaching model in medical education.
【Key words】TBL；PBL；Sandwich；Medical Education
教学方法的改革是当前高等教育改革的核心，医学教育作为高等教育中的重要组成部分，其改革的关键在于教育观念的转变，应当由以教师为中心的知识灌输转变为以学生为中心的主动学习、终身学习[1]。近年来，以问题为导向的教学法（Problem-based Learning，PBL） 就是我国医学教学方法改革上的有益尝试和探 索，国内多个院校在某些医学课程的教学中应用或借鉴PBL教学模式，取得了一些经验，但也暴露出一系列问题，如PBL跨学科程度高，对学生能力要求高；适用于具有一定理论基础、处在临床阶段的医学生等。为了弥补PBL的不足，顺应当前医疗环境下对医务人员团队合作和医患沟通能力的要求，以“团队为基础”的教学方法（Team-based Learning，TBL）作为一种新型的教学模式引起医学教育者的关注。我国已有多个院校在某些医学课程的教学中应用或借鉴TBL教学模式，这些课程包括解剖、内科、护理学、西医外科学等，取得了一定的经验[2]。笔者结合国内高校的实践经验，对比TBL与LBL（Lecture-based Learning）、PBL、Sandwich教学法的异同，分析TBL在实施过程中面临的挑战，加深医学教育工作者对TBL的认识，从而促进TBL在我国医学教育领域中的应用。
1 TBL概述
TBL教学法是一种以团队为基础，提倡进行课前预习和预习测试，并在老师的指导下开展团队讨论，以促进学生利用团队资源进行自主学习，把学生培养成终身学习者的教学方法[3，4]。它专注于应用基本知识来解决复杂的现实问题，适合基础科学和临床教学。TBL教学理念是在20世纪90年代由美国Okalahoma大学商学院的Larry Michelson教授等正式提出，在欧美发达国家，TBL教学法也逐渐得到采用[3]。TBL最初起源于商业教育，在医学教育中仍是相对新兴的教育模式，在欧美多家医学院校使用时取得较好的效果，成为目前最新的医学教育模式[4-7]。美国50多所医学院校开展了TBL教学，课程包括护理学、牙科学、兽医学、助理执业医师和住院医师实习项目，以及继续医学教育项目等。日本、韩国、新加坡、以色列、土耳其等国家也相继开展TBL的教学实践活动[3]。TBL适合于课堂学生数较多的情况下进行小组教学与学习，在我国大学扩招的情况下应用TBL更具有积极的意义。国内已经引入 TBL 教学模式的部分医学院校都不同程度的取得了成功[8-10]。
TBL教学设计：TBL的教学过程可分为三个阶段：（1）学生在课外独立自主的准备和阅读相关材料；（2）准备妥善的保证过程（Readiness Assessment Process，RAP）。课堂上教师先进行个人预习认定测试（Individual Readiness Assessment Tests，iRAT），测验学生对基本概念和准备材料的理解情况；随后进行团队任务测试（Team Readiness Assessment Tests，tRAT）。学生进入小组讨论并达成组内共识后，各组间可相互讨论，得出所有学生一致认可的答案，教师对讨论的结果进行评价与反馈，学生掌握知识更加明确、系统。（3）应用性练习。教师给出一系列复杂测试题，学生在小组中将前两个阶段学到的知识运用到现实问题的情景中，小组讨论结束后派代表发言，持有异议的小组可采取相互辩论的方式说服对方，之后老师总结反馈讨论情况后达成全体共识。最后，同学之间接受组内的互评（Peer Evaluation），对小组成员在发言的主动性和解决问题的能力以及对团队的贡献大小评分。
2 TBL与其他教学方法的比较
2.1 与LBL教学法的比较。
TBL转变了学习的重心，课程的目标从知道转变为应用，从知识“是什么”变成“怎么用”，培养学生对知识的应用能力和解决问题的能力；教师的主要任务是临床案例的选择和问题的设计以及对课堂节奏和整个过程的把控，必要时对小组进行指导，而不是知识的传授者；学生不再是被动的接受知识，而是主动的获取与应用知识；在能力培养上，TBL“团队式”的学习模式有助于提高医学生的沟通能力和团队合作能力，在当前医患关系异常紧张的情况下更显得格外重要（见表1）。 2.2 与PBL教学法的比较。
PBL是以问题为导向的教学方法，是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。TBL有固定的团队，成员具有多样性，而PBL没有过多强调分组的合理性，在某种程度上只是小组，而不是团队；TBL注重知识的全面性和系统性，适合任何阶段的医学生，而PBL跨学科程度高，缺乏知识的规律性和完整性，要求学生具有一定的理论基础，与现有的考试制度不匹配，适合临床阶段的医学生；TBL教师学生比高，对师资数量需求低，适合大班教学（见表2）。二者的不足之处是对教学资源要求较高，例如需要教师投入足够多的时间，有足够的教学空间，充足的图书和网络资源。
2.3 与Sandwich教学法的比较。
Sandwich教学法是一种在小班教学中穿插同学小组讨论、同学交叉学习、同学学习汇报等环节，使教师与学生、学生与学生之间不断交流、沟通，调动学生主动学习积极性，提高学生自我学习、思考以及探索新知识能力的新型教学方式[11]。Sandwich为16-30人的小班，与传统100多人的大课相比仍需限制人数。Sandwich不适用于纯理论知识的传输，而适合于知识的应用过程，适合在学生初步具备医学系统理论知识的基础上进行，从理论走向实践的实习阶段正是运用这种教学方法的最佳时机（见表3）。
3 TBL面临的挑战
3.1 教学观念的转变是一个过程。TBL教学法改变了传统的“填鸭式”教学方法，突出了“以学生为中心，以团队为基础”的教学理念，教师在教学中不是领导者，而是组织者、参与者和引导者；TBL创建了一种宽松自由的氛围，教师要做好随时接受学生提问的心理准备。就学生而言，TBL需要学生有严格的自律性，积极主动地承担学习责任，由于长期接受“填鸭式”教育，学生对传统教育模式形成一定依赖性，缺乏主动发现问题，解决问题的积极性和能力，部分学生只满足于获取好的“分数”，往往会觉得TBL教学法太“花费”时间，这也是一种依赖于以往教学理念和学习方法的表现。因此，学生要完成角色转换，从被动的学习者转变为学习的主人，这也需要一个过程。
3.2 对师生的能力素质要求高。TBL对教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求，教师需要投入更多的时间和精力准备资料和设计问题，具备严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力，善于调动学生积极性、控制课堂节奏等技巧，熟悉教学大纲和学生的能力情况，规划好学习的重点、难点，制定有针对性的讨论提纲，选择适当的临床病例，这是做好TBL教学的基本前提。然而，目前高校教师教学和科研任务繁重，出于职称晋升和学术水平的需要，一些教师在二者难以兼顾的情况下，往往选择把更多精力放在科研上，这也为TBL在推广的过程中增添了阻力。此外，我国医学生年龄普遍小于国外，国外学生需要先接受理工科教育后再接受医学专业教育，其自学能力和思维能力相对较强，而我国学生整体能力相对欠缺，使得TBL的教学效果受到一定程度的影响[12]。
3.3 与现有教学评价机制的衔接。TBL需要在课堂上进行个人和团队的测试，对每一位学生及其团队的预习进行动态测评，同时注重学生互评。TBL评分系统是对学生个人表现、团队表现和个人对团队贡献的综合评价，在实际操作过程中需要耗费较多的时间和精力，且公平性难以保证，目前也未见可供推广的评分标准，而我国目前的教学评价机制仍以终末性评价为主，TBL在推广使用过程中必须处理好教学评价机制与现有的考试制度合理衔接的问题。
2001年 11 月，国际医学教育专门委员会（IIME）出台的“全球医学教育最低基本要求”（GMER）为我国医学院校教学改革提供了新的依据，“最低基本要求”把批判性思维和沟通技能作为对全球医学生必备的基本素质之一[13]。毫无疑问，TBL是适应全球医学教育改革要求的。然而，纵观国内外成功的医学教育改革无一不是经过了科学论证、周密设计、试点推行、持续改进等步骤，绝不是短时间内可以一蹴而就的。尤其是在当前的教育体制下，TBL的推广应用不可能一步到位，应结合课程特点、教师和学生等多种影响因素，在TBL本土化的基础上，针对不同阶段的学生，灵活选用LBL、PBL、Sandwich等方法，取长补短，综合运用，从而达到最好的教学效果。
参考文献
[1] 唐文，陈琪，季晓辉，等.高校改革发展中的质量问题.教育评论，2007，14（5）：20-22.
[2] 周玉华.TBL教学法在医学教育中的应用与展望[J].科技信息，2011，（21）：28.
[3] Parmelee DX. Team-based learning： moving forward in curriculum innovation： a commentary. Med Teach. 2010；32（2）：105–107.
[4] Thompson， BM， Schneider VF， Haidet P，Levine RE，McMahon KK， Perkowski LC，Richards BF.Team-based learning at ten medical schools： two years later[J].Med Educ，2007，41：250-7.
[5] Nieder GL，Parmelee DX，Stolfi A，Hudes PD.Team-based learning in a medical gross anatomy and embryology course[J].ClinAnat，2005，18：56-63.
[6] Shellenberger S，Seale JP，Harris DL，Johnson JA，Dodrill CL，VelasquezMM. Applying team-based learning in primary care residency programs to increase patient alcohol screenings and brief interventions [J].Acad Med，2009，84（3）：340-6.
[7] Parmelee DX， De Stephen D， Borges NJ. Medical students’ attitudes about team-based learning in a pre-clinical curriculum [J].Med Educ Online， 2009 Jan 7，14：1.
[8] 姜冠潮，周庆环，陈红等.基于团队的学习模式（TBL）在医学教学方法改革中的应用与思考[J].中国高等医学教育，2011，（2）：8-9.
[9] 景玉宏，尹洁，刘向文等.TBL（Team-based learning）教学法在局解教学中的设计与评价[J].中国高等医学教育，2010，（9）：96-98.
[10] 陶人川，马飞，曾启新等.TBL教学在牙周黏膜临床教学中的应用及效果评估[J].口腔医学研究，2011，27（3）：255-257.
[11] 黄亚玲，马建辉，彭义香等.Sandwich教学法在医学教育中的应用[J].医学与社会，2008，21（3）：55-56.DOI：10.3870/j.issn.1006-5563.2008.03.021.
[12] 于述伟，王玉孝.LBL、PBL、TBL教学法在医学教学中的综合应用[J].中国高等医学教育，2011，（5）：100-102.
[13] 全球医学教育最低基本要求[J].医学教育，2002，（4）：23-25.
[注]
本文系广西医科大学教改项目（项目编号02506213019）研究成果
【关键词】TBL；PBL；Sandwich；医学教育
【Abstract：Team-based Learning attracts our attention in various attempts for the reform of medical education to meeting the development of modern medicine. The author briefly introduced the application and design of TBL teaching model in medical education， compared the different between Lecture-based Learning，Problem-based Learning and Sandwich，analyzed the challenge for applying of TBL. To make medical educator further understanding TBL and facilitate the Application of TBL teaching model in medical education.
【Key words】TBL；PBL；Sandwich；Medical Education
教学方法的改革是当前高等教育改革的核心，医学教育作为高等教育中的重要组成部分，其改革的关键在于教育观念的转变，应当由以教师为中心的知识灌输转变为以学生为中心的主动学习、终身学习[1]。近年来，以问题为导向的教学法（Problem-based Learning，PBL） 就是我国医学教学方法改革上的有益尝试和探 索，国内多个院校在某些医学课程的教学中应用或借鉴PBL教学模式，取得了一些经验，但也暴露出一系列问题，如PBL跨学科程度高，对学生能力要求高；适用于具有一定理论基础、处在临床阶段的医学生等。为了弥补PBL的不足，顺应当前医疗环境下对医务人员团队合作和医患沟通能力的要求，以“团队为基础”的教学方法（Team-based Learning，TBL）作为一种新型的教学模式引起医学教育者的关注。我国已有多个院校在某些医学课程的教学中应用或借鉴TBL教学模式，这些课程包括解剖、内科、护理学、西医外科学等，取得了一定的经验[2]。笔者结合国内高校的实践经验，对比TBL与LBL（Lecture-based Learning）、PBL、Sandwich教学法的异同，分析TBL在实施过程中面临的挑战，加深医学教育工作者对TBL的认识，从而促进TBL在我国医学教育领域中的应用。
1 TBL概述
TBL教学法是一种以团队为基础，提倡进行课前预习和预习测试，并在老师的指导下开展团队讨论，以促进学生利用团队资源进行自主学习，把学生培养成终身学习者的教学方法[3，4]。它专注于应用基本知识来解决复杂的现实问题，适合基础科学和临床教学。TBL教学理念是在20世纪90年代由美国Okalahoma大学商学院的Larry Michelson教授等正式提出，在欧美发达国家，TBL教学法也逐渐得到采用[3]。TBL最初起源于商业教育，在医学教育中仍是相对新兴的教育模式，在欧美多家医学院校使用时取得较好的效果，成为目前最新的医学教育模式[4-7]。美国50多所医学院校开展了TBL教学，课程包括护理学、牙科学、兽医学、助理执业医师和住院医师实习项目，以及继续医学教育项目等。日本、韩国、新加坡、以色列、土耳其等国家也相继开展TBL的教学实践活动[3]。TBL适合于课堂学生数较多的情况下进行小组教学与学习，在我国大学扩招的情况下应用TBL更具有积极的意义。国内已经引入 TBL 教学模式的部分医学院校都不同程度的取得了成功[8-10]。
TBL教学设计：TBL的教学过程可分为三个阶段：（1）学生在课外独立自主的准备和阅读相关材料；（2）准备妥善的保证过程（Readiness Assessment Process，RAP）。课堂上教师先进行个人预习认定测试（Individual Readiness Assessment Tests，iRAT），测验学生对基本概念和准备材料的理解情况；随后进行团队任务测试（Team Readiness Assessment Tests，tRAT）。学生进入小组讨论并达成组内共识后，各组间可相互讨论，得出所有学生一致认可的答案，教师对讨论的结果进行评价与反馈，学生掌握知识更加明确、系统。（3）应用性练习。教师给出一系列复杂测试题，学生在小组中将前两个阶段学到的知识运用到现实问题的情景中，小组讨论结束后派代表发言，持有异议的小组可采取相互辩论的方式说服对方，之后老师总结反馈讨论情况后达成全体共识。最后，同学之间接受组内的互评（Peer Evaluation），对小组成员在发言的主动性和解决问题的能力以及对团队的贡献大小评分。
2 TBL与其他教学方法的比较
2.1 与LBL教学法的比较。
TBL转变了学习的重心，课程的目标从知道转变为应用，从知识“是什么”变成“怎么用”，培养学生对知识的应用能力和解决问题的能力；教师的主要任务是临床案例的选择和问题的设计以及对课堂节奏和整个过程的把控，必要时对小组进行指导，而不是知识的传授者；学生不再是被动的接受知识，而是主动的获取与应用知识；在能力培养上，TBL“团队式”的学习模式有助于提高医学生的沟通能力和团队合作能力，在当前医患关系异常紧张的情况下更显得格外重要（见表1）。 2.2 与PBL教学法的比较。
PBL是以问题为导向的教学方法，是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。TBL有固定的团队，成员具有多样性，而PBL没有过多强调分组的合理性，在某种程度上只是小组，而不是团队；TBL注重知识的全面性和系统性，适合任何阶段的医学生，而PBL跨学科程度高，缺乏知识的规律性和完整性，要求学生具有一定的理论基础，与现有的考试制度不匹配，适合临床阶段的医学生；TBL教师学生比高，对师资数量需求低，适合大班教学（见表2）。二者的不足之处是对教学资源要求较高，例如需要教师投入足够多的时间，有足够的教学空间，充足的图书和网络资源。
2.3 与Sandwich教学法的比较。
Sandwich教学法是一种在小班教学中穿插同学小组讨论、同学交叉学习、同学学习汇报等环节，使教师与学生、学生与学生之间不断交流、沟通，调动学生主动学习积极性，提高学生自我学习、思考以及探索新知识能力的新型教学方式[11]。Sandwich为16-30人的小班，与传统100多人的大课相比仍需限制人数。Sandwich不适用于纯理论知识的传输，而适合于知识的应用过程，适合在学生初步具备医学系统理论知识的基础上进行，从理论走向实践的实习阶段正是运用这种教学方法的最佳时机（见表3）。
3 TBL面临的挑战
3.1 教学观念的转变是一个过程。TBL教学法改变了传统的“填鸭式”教学方法，突出了“以学生为中心，以团队为基础”的教学理念，教师在教学中不是领导者，而是组织者、参与者和引导者；TBL创建了一种宽松自由的氛围，教师要做好随时接受学生提问的心理准备。就学生而言，TBL需要学生有严格的自律性，积极主动地承担学习责任，由于长期接受“填鸭式”教育，学生对传统教育模式形成一定依赖性，缺乏主动发现问题，解决问题的积极性和能力，部分学生只满足于获取好的“分数”，往往会觉得TBL教学法太“花费”时间，这也是一种依赖于以往教学理念和学习方法的表现。因此，学生要完成角色转换，从被动的学习者转变为学习的主人，这也需要一个过程。
3.2 对师生的能力素质要求高。TBL对教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求，教师需要投入更多的时间和精力准备资料和设计问题，具备严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力，善于调动学生积极性、控制课堂节奏等技巧，熟悉教学大纲和学生的能力情况，规划好学习的重点、难点，制定有针对性的讨论提纲，选择适当的临床病例，这是做好TBL教学的基本前提。然而，目前高校教师教学和科研任务繁重，出于职称晋升和学术水平的需要，一些教师在二者难以兼顾的情况下，往往选择把更多精力放在科研上，这也为TBL在推广的过程中增添了阻力。此外，我国医学生年龄普遍小于国外，国外学生需要先接受理工科教育后再接受医学专业教育，其自学能力和思维能力相对较强，而我国学生整体能力相对欠缺，使得TBL的教学效果受到一定程度的影响[12]。
3.3 与现有教学评价机制的衔接。TBL需要在课堂上进行个人和团队的测试，对每一位学生及其团队的预习进行动态测评，同时注重学生互评。TBL评分系统是对学生个人表现、团队表现和个人对团队贡献的综合评价，在实际操作过程中需要耗费较多的时间和精力，且公平性难以保证，目前也未见可供推广的评分标准，而我国目前的教学评价机制仍以终末性评价为主，TBL在推广使用过程中必须处理好教学评价机制与现有的考试制度合理衔接的问题。
2001年 11 月，国际医学教育专门委员会（IIME）出台的“全球医学教育最低基本要求”（GMER）为我国医学院校教学改革提供了新的依据，“最低基本要求”把批判性思维和沟通技能作为对全球医学生必备的基本素质之一[13]。毫无疑问，TBL是适应全球医学教育改革要求的。然而，纵观国内外成功的医学教育改革无一不是经过了科学论证、周密设计、试点推行、持续改进等步骤，绝不是短时间内可以一蹴而就的。尤其是在当前的教育体制下，TBL的推广应用不可能一步到位，应结合课程特点、教师和学生等多种影响因素，在TBL本土化的基础上，针对不同阶段的学生，灵活选用LBL、PBL、Sandwich等方法，取长补短，综合运用，从而达到最好的教学效果。
参考文献
[1] 唐文，陈琪，季晓辉，等.高校改革发展中的质量问题.教育评论，2007，14（5）：20-22.
[2] 周玉华.TBL教学法在医学教育中的应用与展望[J].科技信息，2011，（21）：28.
[3] Parmelee DX. Team-based learning： moving forward in curriculum innovation： a commentary. Med Teach. 2010；32（2）：105–107.
[4] Thompson， BM， Schneider VF， Haidet P，Levine RE，McMahon KK， Perkowski LC，Richards BF.Team-based learning at ten medical schools： two years later[J].Med Educ，2007，41：250-7.
[5] Nieder GL，Parmelee DX，Stolfi A，Hudes PD.Team-based learning in a medical gross anatomy and embryology course[J].ClinAnat，2005，18：56-63.
[6] Shellenberger S，Seale JP，Harris DL，Johnson JA，Dodrill CL，VelasquezMM. Applying team-based learning in primary care residency programs to increase patient alcohol screenings and brief interventions [J].Acad Med，2009，84（3）：340-6.
[7] Parmelee DX， De Stephen D， Borges NJ. Medical students’ attitudes about team-based learning in a pre-clinical curriculum [J].Med Educ Online， 2009 Jan 7，14：1.
[8] 姜冠潮，周庆环，陈红等.基于团队的学习模式（TBL）在医学教学方法改革中的应用与思考[J].中国高等医学教育，2011，（2）：8-9.
[9] 景玉宏，尹洁，刘向文等.TBL（Team-based learning）教学法在局解教学中的设计与评价[J].中国高等医学教育，2010，（9）：96-98.
[10] 陶人川，马飞，曾启新等.TBL教学在牙周黏膜临床教学中的应用及效果评估[J].口腔医学研究，2011，27（3）：255-257.
[11] 黄亚玲，马建辉，彭义香等.Sandwich教学法在医学教育中的应用[J].医学与社会，2008，21（3）：55-56.DOI：10.3870/j.issn.1006-5563.2008.03.021.
[12] 于述伟，王玉孝.LBL、PBL、TBL教学法在医学教学中的综合应用[J].中国高等医学教育，2011，（5）：100-102.
[13] 全球医学教育最低基本要求[J].医学教育，2002，（4）：23-25.
[注]
本文系广西医科大学教改项目（项目编号02506213019）研究成果