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摘要： 目的：探讨腹腔镜下胆囊切除手术的术前准备和术后护理措施。方法：回顾性分析80例腹腔镜胆囊切除手术患者的临床资料，总结护理经验。结果：本组均在气管插管全麻下手术，其中5例术中转开腹，中转原因：胆囊与周围组织严重粘连3例，出血1例，胆囊三角解剖不清1例。其余成功实施LC，未出现麻醉和手术并发症，出院后随访无后遗症，效果满意。结论：腹腔镜下胆囊切除手术对机体创伤小，恢复快，瘢痕小，卧床时间短，围术期护理是保证手术成功的关键。
关键词：腹腔镜；胆囊切除手术；麻醉；护理
进入21世纪，腔镜手术已经在外科各个专科开展，而且随着经验的积累与设备的进步，出现更加微创化、美容化发展。腹腔镜胆囊切除术（LC）是目前腹腔镜技术在外科手术中应用最为广泛、最具代表性的手术，在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3—4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除[1]。优点是创伤小，疼痛轻，切口美观，恢复快，住院时间短。围术期护理非常重要，只有做好术前准备，熟悉仪器性能和作用，做好术后并发症的防治，加强围术期护理才能与医生密切配合，顺利完成手术。本文回顾了我院普外科2013年7月-2015年1月80例LC患者的临床资料，总结护理经验。
1 临床资料
本组80例，男性50例，女性30例，年龄38-76岁，胆囊结石69例，胆囊息肉11例。均在气管插管全麻下手术，其中5例术中转开腹，中转原因：胆囊与周围组织严重粘连3例，出血1例，胆囊三角解剖不清1例。其余成功实施LC，未出现麻醉和手术并发症，出院后随访无后遗症，效果满意。
2 护理
2.1手术前护理
2.1.1 心理护理：LC属微创手术，手术创伤小不等于手术风险小，而且往往需要气管插管全麻。由于患者文化层次不等，对手术方法及手术效果了解程度不一，部分患者产生恐惧焦虑心理，影响麻醉和手术的正常进行，不利于术后康复[2]。患者焦虑和抑郁的发生与患者的腹腔镜相关知识的了解程度有很大关系。因此，在患者入院后给予系统的护理干预，使患者获得足够的腹腔镜相关知识是非常必要的。护土首先应与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任，了解患者的内心状态，认真倾听患者的讲述， 给予患者精神鼓励。 减轻患者心理压力， 以同情、安慰和鼓励的态度支持患者， 消除患者对疼痛的恐惧感。使他们对将要施行的手术充满的信心。为了消除术前恐惧焦虑心理，病房护士应进行健康教育，讲解与腹腔镜微创手术有关知识，加强手术前访视，术前一日手术室护士到病房向病人介绍手术室环境及手术过程，告诉手术的必要性和安全性、手术和麻醉的注意事项、术中配合等，并用成功病历现身说教鼓励他们增强信心，解除顾虑。
2.1.2 术前准备
2.1.2.1患者的准备：做好全面的术前检查和评估是提高手術安全性的前提。①术前检查项目：包括B超、血生化、胸片、心电图、胆系造影检查、CT等，如有异常时，应进一步检查诊治。术前行B超或胆囊造影检查，以了解胆囊的位置、大小与周围组织的粘连情况，观察胆囊的收缩功能及胆囊壁的厚度，了解胆总管的直径等。②胃肠道的准备：饮食方面，术前饮食需要以清淡为主，食用容易消化吸收的食物如粥类，而牛奶、豆类等食用后可能产生气体，应禁食[3]；LC前应置胃管，其主要作用是防止术中胃液及胃内气体过多，胃充胀明显，放入胃管可随时吸出胃内容物，保持胃在术中处于非充盈状态，使手术能顺利进行，同时减少麻醉诱导期间的反胃和误吸的可能。③因手术需在全麻和人工气腹下进行，具有CO2气腹造成高碳酸血症及酸中毒的危险，故对年龄较大或肺部有疾患的患者要进行肺功能检查和血气分析，术前有吸烟史者，应戒烟，以减少呼吸道的分泌物和刺激。④皮肤准备：清洁术区皮肤，剃去汗毛，老年患者皮肤松弛，应绷紧皮肤，切勿损伤，对于不明显的细汗毛不必剃去，主要注意脐部清洁，可用棉签蘸碘伏去除污垢。⑤膀胱的准备：术前应排空膀胱。LC手术时间短，术后很快清醒，恢复排尿控制功能，很少出现术后尿失禁及尿潴留，因此LC前勿需留置尿管。⑥合并症的处理：合并高血压患者术前监测血压3～4 次/d ，并选择有效降压药，控制血压在140～150/90～95mmHg。合并冠心病患者：手术前给予营养心肌药物，监测心电图变化，必要时给予24h 动态心电监测。合并糖尿病患者术前监测三餐前及睡前血糖，使用胰岛素皮下注射控制血糖在8mmol/L以下，同时注意患者使用胰岛素。合并呼吸系疾病患者术前做好呼吸系统检查，控制呼吸道感染[4]。术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg及鲁米那0.1g。急性胆囊炎可术前应用抗生素2一3天，以防发生术后感染。
2.1.2.2手术器械和物品的准备：①电视摄像显示系统、二氧化碳气腹机以及充气管道、冷光源、吸引器、电刀、无损伤抓钳、分离钳、剪刀、钛夹钳、电凝钩、气腹针、转换套管，可以高压蒸汽灭菌的器械、敷料一律采用高压蒸汽灭菌，不能高压蒸汽灭菌的器械物品采用甲醛熏蒸灭菌。腔镜仪器为贵重精密仪器，须指派专人管理和保养[5，6]。②手术间的空气要常规消毒，术晨用三氧机消毒一小时，术前用含氯消毒液擦拭手术间所有平面及无影灯，保持手术间的温度一般24 ℃～26 ℃，湿度一般调为55℃～70℃。
2.2手术后护理
2.2.1护理要点：注意术后严密监测生命体征变化，防治并发症：①切口敷料是否干燥及引流管的引流液是否突然增多，如有异常及时报告医师；②有无腹膜刺激征，有无黄疽，胆汁引流的量、性质、颜色，术后 24 小时内应注意有无巩膜和皮肤黄染，如呈现进行性加重，应考虑黄疸的发生，及时报告医师；③如术后2～3 天出现腹痛加重、腹胀明显伴体温增高，应考虑腹腔残留感染和因组织坏死脱落引起胆漏的发生；④肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等，不需特殊处理；⑤术后持续低流量吸氧8 小时～16 小时，协助患者翻身拍背，保持呼吸道通畅及肺的有效通气，做好体位护理，嘱患者取平卧位，头偏一侧，有利于呼吸及引流；⑥高碳酸血症的护理：表现为高碳酸血症，呼吸浅慢、PaCO2升高。护理措施是低流量吸氧，深呼吸，有效咳嗽，促进体内CO2排出。
2.2.2健康教育：
综上所述，1985年，德国医师Muhe实施了首例腹腔镜胆囊切除术。与传统剖腹手术治疗胆囊疾病，该术式具有创伤小、出血少、康复快等优点，逐渐取代了90 %的传统开腹胆囊切除术， 已经成为治疗胆囊结石等良性疾病的“金标准”【7】。随着微创外科发展，其探索和应用范围也不断扩大，已经使整个外科界跨入一个革命性的发展阶段。但是个别情况下基于解剖或生理考虑中转开腹也是明智的决断。护士在护理实践中要不断总结经验，提高整体护理质量。
参考文献 ：
[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013：181-183.
[2]李风娇.腹腔镜胆囊切除术患者心理护理研究[J].现代诊断与治疗，2014，25（6）：1440-1441.
[3]李慧丽，徐晓明，廖佳建，等.腹腔镜胆囊切除围手术期护理干预特点评价[J].现代中西医结合杂志，2015，24（7）：784-785.
[4]于艳.老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期护理[J].西南军医，2015，17（1）：104-105.
[5]高艳敏，任红.手术室护理[M].第一版.北京：科学技术文献出版社，2008：299.
[6]任红蕊.腔镜器械的使用与系统化管理[J].天津护理，2014，22（3）：243.
[7]李乐之，路潜.外科护理[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2014：517.
关键词：腹腔镜；胆囊切除手术；麻醉；护理
进入21世纪，腔镜手术已经在外科各个专科开展，而且随着经验的积累与设备的进步，出现更加微创化、美容化发展。腹腔镜胆囊切除术（LC）是目前腹腔镜技术在外科手术中应用最为广泛、最具代表性的手术，在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3—4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除[1]。优点是创伤小，疼痛轻，切口美观，恢复快，住院时间短。围术期护理非常重要，只有做好术前准备，熟悉仪器性能和作用，做好术后并发症的防治，加强围术期护理才能与医生密切配合，顺利完成手术。本文回顾了我院普外科2013年7月-2015年1月80例LC患者的临床资料，总结护理经验。
1 临床资料
本组80例，男性50例，女性30例，年龄38-76岁，胆囊结石69例，胆囊息肉11例。均在气管插管全麻下手术，其中5例术中转开腹，中转原因：胆囊与周围组织严重粘连3例，出血1例，胆囊三角解剖不清1例。其余成功实施LC，未出现麻醉和手术并发症，出院后随访无后遗症，效果满意。
2 护理
2.1手术前护理
2.1.1 心理护理：LC属微创手术，手术创伤小不等于手术风险小，而且往往需要气管插管全麻。由于患者文化层次不等，对手术方法及手术效果了解程度不一，部分患者产生恐惧焦虑心理，影响麻醉和手术的正常进行，不利于术后康复[2]。患者焦虑和抑郁的发生与患者的腹腔镜相关知识的了解程度有很大关系。因此，在患者入院后给予系统的护理干预，使患者获得足够的腹腔镜相关知识是非常必要的。护土首先应与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任，了解患者的内心状态，认真倾听患者的讲述， 给予患者精神鼓励。 减轻患者心理压力， 以同情、安慰和鼓励的态度支持患者， 消除患者对疼痛的恐惧感。使他们对将要施行的手术充满的信心。为了消除术前恐惧焦虑心理，病房护士应进行健康教育，讲解与腹腔镜微创手术有关知识，加强手术前访视，术前一日手术室护士到病房向病人介绍手术室环境及手术过程，告诉手术的必要性和安全性、手术和麻醉的注意事项、术中配合等，并用成功病历现身说教鼓励他们增强信心，解除顾虑。
2.1.2 术前准备
2.1.2.1患者的准备：做好全面的术前检查和评估是提高手術安全性的前提。①术前检查项目：包括B超、血生化、胸片、心电图、胆系造影检查、CT等，如有异常时，应进一步检查诊治。术前行B超或胆囊造影检查，以了解胆囊的位置、大小与周围组织的粘连情况，观察胆囊的收缩功能及胆囊壁的厚度，了解胆总管的直径等。②胃肠道的准备：饮食方面，术前饮食需要以清淡为主，食用容易消化吸收的食物如粥类，而牛奶、豆类等食用后可能产生气体，应禁食[3]；LC前应置胃管，其主要作用是防止术中胃液及胃内气体过多，胃充胀明显，放入胃管可随时吸出胃内容物，保持胃在术中处于非充盈状态，使手术能顺利进行，同时减少麻醉诱导期间的反胃和误吸的可能。③因手术需在全麻和人工气腹下进行，具有CO2气腹造成高碳酸血症及酸中毒的危险，故对年龄较大或肺部有疾患的患者要进行肺功能检查和血气分析，术前有吸烟史者，应戒烟，以减少呼吸道的分泌物和刺激。④皮肤准备：清洁术区皮肤，剃去汗毛，老年患者皮肤松弛，应绷紧皮肤，切勿损伤，对于不明显的细汗毛不必剃去，主要注意脐部清洁，可用棉签蘸碘伏去除污垢。⑤膀胱的准备：术前应排空膀胱。LC手术时间短，术后很快清醒，恢复排尿控制功能，很少出现术后尿失禁及尿潴留，因此LC前勿需留置尿管。⑥合并症的处理：合并高血压患者术前监测血压3～4 次/d ，并选择有效降压药，控制血压在140～150/90～95mmHg。合并冠心病患者：手术前给予营养心肌药物，监测心电图变化，必要时给予24h 动态心电监测。合并糖尿病患者术前监测三餐前及睡前血糖，使用胰岛素皮下注射控制血糖在8mmol/L以下，同时注意患者使用胰岛素。合并呼吸系疾病患者术前做好呼吸系统检查，控制呼吸道感染[4]。术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg及鲁米那0.1g。急性胆囊炎可术前应用抗生素2一3天，以防发生术后感染。
2.1.2.2手术器械和物品的准备：①电视摄像显示系统、二氧化碳气腹机以及充气管道、冷光源、吸引器、电刀、无损伤抓钳、分离钳、剪刀、钛夹钳、电凝钩、气腹针、转换套管，可以高压蒸汽灭菌的器械、敷料一律采用高压蒸汽灭菌，不能高压蒸汽灭菌的器械物品采用甲醛熏蒸灭菌。腔镜仪器为贵重精密仪器，须指派专人管理和保养[5，6]。②手术间的空气要常规消毒，术晨用三氧机消毒一小时，术前用含氯消毒液擦拭手术间所有平面及无影灯，保持手术间的温度一般24 ℃～26 ℃，湿度一般调为55℃～70℃。
2.2手术后护理
2.2.1护理要点：注意术后严密监测生命体征变化，防治并发症：①切口敷料是否干燥及引流管的引流液是否突然增多，如有异常及时报告医师；②有无腹膜刺激征，有无黄疽，胆汁引流的量、性质、颜色，术后 24 小时内应注意有无巩膜和皮肤黄染，如呈现进行性加重，应考虑黄疸的发生，及时报告医师；③如术后2～3 天出现腹痛加重、腹胀明显伴体温增高，应考虑腹腔残留感染和因组织坏死脱落引起胆漏的发生；④肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等，不需特殊处理；⑤术后持续低流量吸氧8 小时～16 小时，协助患者翻身拍背，保持呼吸道通畅及肺的有效通气，做好体位护理，嘱患者取平卧位，头偏一侧，有利于呼吸及引流；⑥高碳酸血症的护理：表现为高碳酸血症，呼吸浅慢、PaCO2升高。护理措施是低流量吸氧，深呼吸，有效咳嗽，促进体内CO2排出。
2.2.2健康教育：
综上所述，1985年，德国医师Muhe实施了首例腹腔镜胆囊切除术。与传统剖腹手术治疗胆囊疾病，该术式具有创伤小、出血少、康复快等优点，逐渐取代了90 %的传统开腹胆囊切除术， 已经成为治疗胆囊结石等良性疾病的“金标准”【7】。随着微创外科发展，其探索和应用范围也不断扩大，已经使整个外科界跨入一个革命性的发展阶段。但是个别情况下基于解剖或生理考虑中转开腹也是明智的决断。护士在护理实践中要不断总结经验，提高整体护理质量。
参考文献 ：
[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013：181-183.
[2]李风娇.腹腔镜胆囊切除术患者心理护理研究[J].现代诊断与治疗，2014，25（6）：1440-1441.
[3]李慧丽，徐晓明，廖佳建，等.腹腔镜胆囊切除围手术期护理干预特点评价[J].现代中西医结合杂志，2015，24（7）：784-785.
[4]于艳.老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期护理[J].西南军医，2015，17（1）：104-105.
[5]高艳敏，任红.手术室护理[M].第一版.北京：科学技术文献出版社，2008：299.
[6]任红蕊.腔镜器械的使用与系统化管理[J].天津护理，2014，22（3）：243.
[7]李乐之，路潜.外科护理[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2014：517.