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[摘要]目的：表浅性瘢痕应用2 940nm波长Er：YAG传统光斑激光和像素激光联合治疗的短期和长期效果观察。方法：2011年1月-2014年12月，28名患有不同类型的表浅性瘢痕的患者接受了2 940nm波长Er：YAG传统光斑激光和像素激光的联合治疗，即瘢痕部位首先接受较低能量光斑照射治疗，随后接受稍高能量像素激光原位重复叠加照射治疗。所有患者经一疗程治疗（治疗2～3次，治疗间隔6～8周）后，于治疗后1月、6月随访，对比观察治疗前后瘢痕外观改善程度、获取患者对治疗效果的满意度并记录不良反应的发成情况。结果：联合方式疗程治疗瘢痕后1个月总有效率达94.64%，6个月总有效率达96.43%，不良反应少，早期仅为不同程度的红斑反应及少量色素沉着，长期观察无明显不良反应。结论：通过短期和长期的随访对比观察，联合应用2940nm波长Er：YAG传统光斑激光与像素激光可以安全有效的治疗表浅性瘢痕。
[关键词]像素激光；表浅性瘢痕；Er：YAG激光；联合应用
[中图分类号]R619.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0010-03
瘢痕是手术、外伤、擦伤、烧伤等因素造成皮肤损伤的愈合过程中最常见的并发症，可分为表浅性瘢痕、凹陷性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩等。不同类型的瘢痕需采用不同的治疗方式，各种治疗方式各有利弊和应用的局限性。随着科技的发展，以C02激光、铒：钇铝石榴子石激光器（Er：YAG激光器）和脉冲染料激光（PDL）为代表的激光在瘢痕的治疗中发挥越来越重要的作用。2011年1月至2014年12月，笔者采用2 940hm波长Er：YAG激光治疗治疗不同类型表浅性瘢痕，通过短期（治疗后1个月）和长期（治疗后6个月）随访观察，评价该治疗方式的疗效。
1.资料和方法
1.1研究对象
1.1.1入选及除外标准：①诊断为表浅性瘢痕：除外明显增生性瘢痕、瘢痕疙瘩；②瘢痕处于稳定期：瘢痕形成时间超过半年，颜色接近正常皮肤或伴有轻度色素沉着；③瘢痕及周边区域皮肤无感染性病灶；④患有全身系统性疾病、皮肤疾病及无法配合治疗患者除外。
1.1.2入选患者：本组共28例，其中男13例，女15例，年龄14～42岁；其中外伤后瘢痕16例，手术后瘢痕12例。
1.2研究方法
1.2.1治疗前准备：治疗前向患者仔细讲解治疗前后注意事项，签署激光治疗知情同意书。患者彻底清洁治疗区皮肤并拭干后平卧于治疗床上，给患者佩戴专业防护眼镜。大多数患者无需行任何麻醉，对少部分不能忍受疼痛的成人患者，将复方利多卡因乳膏涂于皮肤表面，厚度约1mm，保鲜膜覆盖，涂药后40min进行激光治疗。
1.2.2治疗方法
1.2.2.1治疗设备：以色列飞顿360工作平台中2940nm波长Er：YAG激光手具。
1.2.2.2治疗操作：首先选用4mm光斑治疗头，首次治疗能量密度为1 000mJ/cm2，长脉宽；将探头垂直轻贴于治疗区皮肤表面，沿瘢痕表面照射1次。随后选用Pixel 7 x 7治疗头（即1cm2治疗区域为49个治疗点），首次治疗能量密度为1400mJ/cm2，长脉宽；采用原位重复叠加治疗方式，重复6次，照射范围包含瘢痕及周边少量正常皮肤。
1.2.2.3参数调整：应根据患者治疗中的反应调整治疗参数，每次增加治疗能量密度100-200mJ/cm2，单疗程最高能量4mm光斑治疗1 400mJ/cm2，长脉宽、Pixel 7×7治疗1 800mJ/cm2，长脉宽。
1.2.2.4疗程：每6～8周治疗1次，2～3次为1个疗程。
1.3治疗后的处理：治疗当天皮肤会有轻微发红和肿胀，如症状明显，可给予局部冷敷，多于24h内自然消退；治疗后36h不接触水，避免污染治疗区域，36h后治疗区域局部薄层痂皮覆盖，可洗脸、化妆，但勿触碰结痴，待其自行脱落。治疗结束后1周内切勿游泳、桑拿、过度运动、避免化妆，避免日光暴晒。整个疗程治疗及期间注意防晒及皮肤保湿护理。对治疗中及治疗后发生不良反应进行统计。
1.3疗效评价：对所有患者末次治疗后1个月、6个月进行疗效判定。
1.3.1影像资料采集评价：分别于每次治疗前和末次治疗后1个月、6个月进行瘢痕局部及整体影像资料采集。由1名专业非相关医师应用四点量表对系列影像资料中表现的治疗效果进行评价。
1.3.2患者满意度评价：对治疗结束后患者进行满意度调查，同样应用四点量表进行评价。
1.3.3四点量表：评价改善程度。效果显著（治疗非常满意）为>75%；有效（治疗满意）为51%～75%；比较有效（治疗比较满意）为25%～50%；无效（治疗不满意）为<25%。
1.3.4统计指标：①统计各疗效评价及满意度人数；②有效率计算：有效率=（疗效评价达比较有效及以上人数/总治疗人数）×100%；③满意度计算：满意率=（治疗比较满意及以上人数/总治疗人数）×100%；④总有效率计算：总有效率=[（影像资料评价比较有效及以上人数+患者满意度调查评价比较有效及以上人数）/（2×治疗总人数）]×100%。
2.结果
2.1疗效：对所有患者末次治疗后1个月、6个月进行疗效判定。
2.1.1末次治疗后1个月疗效判定：①影像资料评价效果显著13例（46.43%），比较有效10例（35.71%），有效4例（14.29%），无效1例（3.57%），有效率达96.43%；②患者满意度评价效果显著12例（42.86%），比较有效9例（32.14%），有效5例（17.86%），无效2例（7.14%），有效率达92.86%；③总有效率94.64%。 2.1.2末次治疗后6个月疗效判定：①影像资料评价效果显著13例（46.43%），比较有效10例（35.71%），有效4例（14.29%），无效1例（3.57%），有效率达96.43%；②患者满意度评价效果显著12例（42.86%），比较有效9例（32.14%），有效6例（21.43%），无效1例（3.57%），有效率达96.43%；③总有效率96.43%。
大部分患者自觉瘢痕外观明显改善（图1、图2）。
2.2不良反应
2.2.1疼痛：所有患者均能耐受治疗，部分痛域较低患者治疗前外用复方利多卡因乳膏，未发生因治疗中无法耐受疼痛终止治疗情况。
2.2.2红斑：所有患者均出现不同程度的红斑反应，但在治疗后48h内完全消退。
2.2.3色素改变：所有患者未发生色素减退或色素沉着。
2.2.4其他：所有患者未出现治疗后创面感染及新生瘢痕。
3.讨论
3.1瘢痕的治疗及激光在瘢痕治疗中的应用：瘢痕作为因手术、外伤、擦伤、烧伤等因素造成的皮肤损伤愈合过程中最常见的并发症，可分为表浅性瘢痕、凹陷性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩等。针对不同类型的瘢痕可采用相应的或综合的治疗方式，如皮质类固醇激素瘢痕内注射治疗增生性瘢痕、传统皮肤磨削术和化学剥脱术治疗表浅性瘢痕、瘢痕整形切除术（或结合皮肤扩张技术）治疗增生性瘢痕、瘢痕疙瘩及瘢痕畸形、外用硅凝胶和局部压力治疗预防瘢痕增生以及放射治疗瘢痕疙瘩等。
随着科技的进步，剥脱性和非剥脱性激光在瘢痕的治疗中发挥越来越重要的作用。以CO2激光和2940nm波长Er：YAG激光等为代表的剥脱性激光的传统治疗方式可以明显的改善瘢痕的临床症状，但是因其治疗后长时间的红斑和局部明显色素沉着影响了它们的广泛应用。另一方面，非剥脱性激光可避免上述不良反应并在瘢痕治疗中取得一定的效果，但治疗效果较弱，特别是在陈旧性瘢痕治疗中。自2004年起，激光的一种新型治疗模式——点阵模式开始应用于临床。国外的研究表明，应用此类型激光可以安全有效地改善表浅性瘢痕和凹陷性瘢痕的外观。但国内相关治疗报道较少。
3.2剥脱性激光治疗瘢痕的原理：剥脱性激光作用于组织的即刻效应是组织气化，气化区附近的区域为凝固带，经充分的热转移后，可见胶原皱缩引起的皮肤立即收缩和局部的炎性反应；其远期效应是激光作用形成微小表皮坏死区域后基底的表皮干细胞参与表皮再形成的过程修复损伤的表皮；治疗损伤区域的TGF-B（transforming growth factor-B）水平的提高，首先产生3型胶原参与损伤组织的修复，随后1型胶原逐渐取代3型胶原完成对损伤组织的修复，重建正常皮肤结构。在红外光谱区水对此波长的激光的吸收系数最高，决定了此波长激光可使皮肤表皮和真皮达到最精确的气化，以及可接受的最轻微的残余热损伤。因此其在瘢痕治疗中具有确切的疗效。
传统的治疗模式为全面积多次扫描，术后可能出现的并发症较多，包括长期红斑，色素减退或色素沉着，治疗后形成创面致愈合时间延长以及感染甚至新生瘢痕等，因此也限制了其在亚洲人等深色皮肤中的应用。
点阵治疗模式是将能量分散作用于组织，微损伤区周围有健康的皮肤，大量未损伤组织包绕着微损伤区，新生的角质形成细胞、成纤维细胞和胶原等取代微损伤区内的坏死组织，皮肤得到重塑再生，愈合时间大大缩短；且治疗密度及深度可调，从而使治疗过程具有高度的安全性。但同时存在气化组织量不足的缺点。
3.4本研究选用了2 940 nm波长Er：YAG激光为剥脱性激光，并应用不同治疗方式联合治疗表浅性瘢痕。
目前关于像素激光（Er：YAG 2 940nm）治疗瘢痕的研究多以单独应用或与其他波长剥脱性激光联合治疗或对比研究为主。由于像素激光作用层次浅表，单次激光作用深度在100～150 um，一般通过多次原位重叠治疗可达到1mm左右的治疗深度，达到真皮层内，同时其热效应较弱，临床治疗风险小，恢复期短，脱痂后红斑期不明显，色素沉着几率低，但也决定了其对多余组织破坏不足、促进组织改建的能力较差的缺点，针对凹陷性瘢痕及不平整的表浅瘢痕则需要多次重复治疗。
本研究中利用该波长激光具有精确将组织剥离的特点，首先采用低能量密度的传统治疗模式对瘢痕进行预处理后，再采用像素激光模式进行治疗，结合两种治疗方式的优点，有效地提升治疗效果，缩短治疗时间。
通过疗程治疗后1个月短期和6个月长期观察，经治疗后的浅表性瘢痕外观较前明显改善，同时随访观察过程中，仅有不同程度的红斑反应，短期和长期观察均未出现发生色素减退或色素沉着，同时未出现感染及新生瘢痕。因此，联合应用2 940nm波长Er：YAG传统光斑激光与像素激光可以安全有效的治疗表浅性瘢痕。
[关键词]像素激光；表浅性瘢痕；Er：YAG激光；联合应用
[中图分类号]R619.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0010-03
瘢痕是手术、外伤、擦伤、烧伤等因素造成皮肤损伤的愈合过程中最常见的并发症，可分为表浅性瘢痕、凹陷性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩等。不同类型的瘢痕需采用不同的治疗方式，各种治疗方式各有利弊和应用的局限性。随着科技的发展，以C02激光、铒：钇铝石榴子石激光器（Er：YAG激光器）和脉冲染料激光（PDL）为代表的激光在瘢痕的治疗中发挥越来越重要的作用。2011年1月至2014年12月，笔者采用2 940hm波长Er：YAG激光治疗治疗不同类型表浅性瘢痕，通过短期（治疗后1个月）和长期（治疗后6个月）随访观察，评价该治疗方式的疗效。
1.资料和方法
1.1研究对象
1.1.1入选及除外标准：①诊断为表浅性瘢痕：除外明显增生性瘢痕、瘢痕疙瘩；②瘢痕处于稳定期：瘢痕形成时间超过半年，颜色接近正常皮肤或伴有轻度色素沉着；③瘢痕及周边区域皮肤无感染性病灶；④患有全身系统性疾病、皮肤疾病及无法配合治疗患者除外。
1.1.2入选患者：本组共28例，其中男13例，女15例，年龄14～42岁；其中外伤后瘢痕16例，手术后瘢痕12例。
1.2研究方法
1.2.1治疗前准备：治疗前向患者仔细讲解治疗前后注意事项，签署激光治疗知情同意书。患者彻底清洁治疗区皮肤并拭干后平卧于治疗床上，给患者佩戴专业防护眼镜。大多数患者无需行任何麻醉，对少部分不能忍受疼痛的成人患者，将复方利多卡因乳膏涂于皮肤表面，厚度约1mm，保鲜膜覆盖，涂药后40min进行激光治疗。
1.2.2治疗方法
1.2.2.1治疗设备：以色列飞顿360工作平台中2940nm波长Er：YAG激光手具。
1.2.2.2治疗操作：首先选用4mm光斑治疗头，首次治疗能量密度为1 000mJ/cm2，长脉宽；将探头垂直轻贴于治疗区皮肤表面，沿瘢痕表面照射1次。随后选用Pixel 7 x 7治疗头（即1cm2治疗区域为49个治疗点），首次治疗能量密度为1400mJ/cm2，长脉宽；采用原位重复叠加治疗方式，重复6次，照射范围包含瘢痕及周边少量正常皮肤。
1.2.2.3参数调整：应根据患者治疗中的反应调整治疗参数，每次增加治疗能量密度100-200mJ/cm2，单疗程最高能量4mm光斑治疗1 400mJ/cm2，长脉宽、Pixel 7×7治疗1 800mJ/cm2，长脉宽。
1.2.2.4疗程：每6～8周治疗1次，2～3次为1个疗程。
1.3治疗后的处理：治疗当天皮肤会有轻微发红和肿胀，如症状明显，可给予局部冷敷，多于24h内自然消退；治疗后36h不接触水，避免污染治疗区域，36h后治疗区域局部薄层痂皮覆盖，可洗脸、化妆，但勿触碰结痴，待其自行脱落。治疗结束后1周内切勿游泳、桑拿、过度运动、避免化妆，避免日光暴晒。整个疗程治疗及期间注意防晒及皮肤保湿护理。对治疗中及治疗后发生不良反应进行统计。
1.3疗效评价：对所有患者末次治疗后1个月、6个月进行疗效判定。
1.3.1影像资料采集评价：分别于每次治疗前和末次治疗后1个月、6个月进行瘢痕局部及整体影像资料采集。由1名专业非相关医师应用四点量表对系列影像资料中表现的治疗效果进行评价。
1.3.2患者满意度评价：对治疗结束后患者进行满意度调查，同样应用四点量表进行评价。
1.3.3四点量表：评价改善程度。效果显著（治疗非常满意）为>75%；有效（治疗满意）为51%～75%；比较有效（治疗比较满意）为25%～50%；无效（治疗不满意）为<25%。
1.3.4统计指标：①统计各疗效评价及满意度人数；②有效率计算：有效率=（疗效评价达比较有效及以上人数/总治疗人数）×100%；③满意度计算：满意率=（治疗比较满意及以上人数/总治疗人数）×100%；④总有效率计算：总有效率=[（影像资料评价比较有效及以上人数+患者满意度调查评价比较有效及以上人数）/（2×治疗总人数）]×100%。
2.结果
2.1疗效：对所有患者末次治疗后1个月、6个月进行疗效判定。
2.1.1末次治疗后1个月疗效判定：①影像资料评价效果显著13例（46.43%），比较有效10例（35.71%），有效4例（14.29%），无效1例（3.57%），有效率达96.43%；②患者满意度评价效果显著12例（42.86%），比较有效9例（32.14%），有效5例（17.86%），无效2例（7.14%），有效率达92.86%；③总有效率94.64%。 2.1.2末次治疗后6个月疗效判定：①影像资料评价效果显著13例（46.43%），比较有效10例（35.71%），有效4例（14.29%），无效1例（3.57%），有效率达96.43%；②患者满意度评价效果显著12例（42.86%），比较有效9例（32.14%），有效6例（21.43%），无效1例（3.57%），有效率达96.43%；③总有效率96.43%。
大部分患者自觉瘢痕外观明显改善（图1、图2）。
2.2不良反应
2.2.1疼痛：所有患者均能耐受治疗，部分痛域较低患者治疗前外用复方利多卡因乳膏，未发生因治疗中无法耐受疼痛终止治疗情况。
2.2.2红斑：所有患者均出现不同程度的红斑反应，但在治疗后48h内完全消退。
2.2.3色素改变：所有患者未发生色素减退或色素沉着。
2.2.4其他：所有患者未出现治疗后创面感染及新生瘢痕。
3.讨论
3.1瘢痕的治疗及激光在瘢痕治疗中的应用：瘢痕作为因手术、外伤、擦伤、烧伤等因素造成的皮肤损伤愈合过程中最常见的并发症，可分为表浅性瘢痕、凹陷性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩等。针对不同类型的瘢痕可采用相应的或综合的治疗方式，如皮质类固醇激素瘢痕内注射治疗增生性瘢痕、传统皮肤磨削术和化学剥脱术治疗表浅性瘢痕、瘢痕整形切除术（或结合皮肤扩张技术）治疗增生性瘢痕、瘢痕疙瘩及瘢痕畸形、外用硅凝胶和局部压力治疗预防瘢痕增生以及放射治疗瘢痕疙瘩等。
随着科技的进步，剥脱性和非剥脱性激光在瘢痕的治疗中发挥越来越重要的作用。以CO2激光和2940nm波长Er：YAG激光等为代表的剥脱性激光的传统治疗方式可以明显的改善瘢痕的临床症状，但是因其治疗后长时间的红斑和局部明显色素沉着影响了它们的广泛应用。另一方面，非剥脱性激光可避免上述不良反应并在瘢痕治疗中取得一定的效果，但治疗效果较弱，特别是在陈旧性瘢痕治疗中。自2004年起，激光的一种新型治疗模式——点阵模式开始应用于临床。国外的研究表明，应用此类型激光可以安全有效地改善表浅性瘢痕和凹陷性瘢痕的外观。但国内相关治疗报道较少。
3.2剥脱性激光治疗瘢痕的原理：剥脱性激光作用于组织的即刻效应是组织气化，气化区附近的区域为凝固带，经充分的热转移后，可见胶原皱缩引起的皮肤立即收缩和局部的炎性反应；其远期效应是激光作用形成微小表皮坏死区域后基底的表皮干细胞参与表皮再形成的过程修复损伤的表皮；治疗损伤区域的TGF-B（transforming growth factor-B）水平的提高，首先产生3型胶原参与损伤组织的修复，随后1型胶原逐渐取代3型胶原完成对损伤组织的修复，重建正常皮肤结构。在红外光谱区水对此波长的激光的吸收系数最高，决定了此波长激光可使皮肤表皮和真皮达到最精确的气化，以及可接受的最轻微的残余热损伤。因此其在瘢痕治疗中具有确切的疗效。
传统的治疗模式为全面积多次扫描，术后可能出现的并发症较多，包括长期红斑，色素减退或色素沉着，治疗后形成创面致愈合时间延长以及感染甚至新生瘢痕等，因此也限制了其在亚洲人等深色皮肤中的应用。
点阵治疗模式是将能量分散作用于组织，微损伤区周围有健康的皮肤，大量未损伤组织包绕着微损伤区，新生的角质形成细胞、成纤维细胞和胶原等取代微损伤区内的坏死组织，皮肤得到重塑再生，愈合时间大大缩短；且治疗密度及深度可调，从而使治疗过程具有高度的安全性。但同时存在气化组织量不足的缺点。
3.4本研究选用了2 940 nm波长Er：YAG激光为剥脱性激光，并应用不同治疗方式联合治疗表浅性瘢痕。
目前关于像素激光（Er：YAG 2 940nm）治疗瘢痕的研究多以单独应用或与其他波长剥脱性激光联合治疗或对比研究为主。由于像素激光作用层次浅表，单次激光作用深度在100～150 um，一般通过多次原位重叠治疗可达到1mm左右的治疗深度，达到真皮层内，同时其热效应较弱，临床治疗风险小，恢复期短，脱痂后红斑期不明显，色素沉着几率低，但也决定了其对多余组织破坏不足、促进组织改建的能力较差的缺点，针对凹陷性瘢痕及不平整的表浅瘢痕则需要多次重复治疗。
本研究中利用该波长激光具有精确将组织剥离的特点，首先采用低能量密度的传统治疗模式对瘢痕进行预处理后，再采用像素激光模式进行治疗，结合两种治疗方式的优点，有效地提升治疗效果，缩短治疗时间。
通过疗程治疗后1个月短期和6个月长期观察，经治疗后的浅表性瘢痕外观较前明显改善，同时随访观察过程中，仅有不同程度的红斑反应，短期和长期观察均未出现发生色素减退或色素沉着，同时未出现感染及新生瘢痕。因此，联合应用2 940nm波长Er：YAG传统光斑激光与像素激光可以安全有效的治疗表浅性瘢痕。