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摘 要 目的：了解葡萄球菌对克林霉素的耐药性。方法：用D-试验检测红霉素耐药而克林霉素敏感的葡萄球菌是否产生克林霉素诱导型耐药。采用NCCLS推荐的纸片扩散法。结果：红霉素耐药但克林霉素敏感的金黄色葡萄球菌71株中产生克林霉素诱导型耐药33株（46．5%）；对红霉素耐药而克林霉素敏感的凝固酶阴性的葡萄球菌100株，产克林霉素诱导型耐药42株（42%）。結论：开展D-试验检测葡萄球菌中红霉素对克林霉素诱导耐药可帮助临床医生正确选用大环内酯类、林可酰胺类和链阳霉素B类。
关键词 葡萄球菌 克林霉素 D-试验 红霉素 诱导型耐药
克林霉素抗菌性强，抗菌谱广，但由于大环内酯类抗生素与克林霉素的广泛应用，引起对葡萄球菌的耐药形明显上升。对甲氧西林耐药葡萄球菌可同时对β-内酰胺类、酶抑制剂复合抗生素及碳青霉烯类耐药，因此临床医生在治疗甲氧西林耐药葡萄球菌引起的感染时考虑使用大环内酯类抗生素，这也是治疗部分对青霉素和头孢菌素过敏患者的抗生素选择。但通过实验发现红霉素具有诱导克林霉素的耐药作用[1]。我们临床分离的对红霉素耐药的葡萄球菌，采用D-试验进行检测克林霉素诱导型耐药的情况。
资料与方法
菌株：从2004～2007年临床分离的葡萄球菌，其中金黄色萄萄球菌71株，凝固酶阴性葡萄球菌100株，标准菌株，金黄色葡萄球菌ATCC 25923作为纸片法药敏试验的质控菌。
试剂：红霉素纸片（15μg）和克林霉素（2μg）是Oxoid公司商品，API STAPH细菌鉴定卡为梅里埃公司产品。
药敏试验及判定：采用NCCLS规程，菌液浓度为0．5麦氏单位，MH琼脂，纸片间隔15mm。凝固酶阴性葡萄球菌纸片间隔20mm。35℃孵育16～18小时，使用红霉素14～22mm，克林霉素15～20mm的判定标准。如对红霉素耐药而邻近一侧的克林霉素的抑菌环出现“截平”形如D，则判定为D-试验阳性，抑菌环形状无改变，则判定为D-试验阴性。
结 果
在171株葡萄球菌D-试验结中：金黄色葡萄球菌71株（15株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），D-试验阳性33株(46．5%)；凝固酶阴性葡萄球菌100株，D-试验阳性42株(42%)。
讨 论
葡萄球菌是临床分离常见对多种抗生素耐药的细菌[2]。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对MLSB类抗生素的耐药机制有能量依赖的主动泵出和核糖体靶位改变两种。前者由msrA基因编码，对大环内酯类和链阳霉素类耐药，后者与erm基因相关，由erm基因编码产生的红霉素核糖体甲基化酶导致23SrRNA的甲基化作用，降低了MLSB类抗生素对核糖体的结合从而产生耐药。由erm基因介导的耐药可以是诱导型和结构型两种[3]。诱导型通常的耐药表型是红霉素耐药而克林霉素敏感，结构型耐药表型是红霉素和克林霉素均耐药。后者通过药敏试验检测，前者必须进行D-试验才能检测出来。大环内酯类、林可酰胺类和MLSB抗生素通过与细菌核糖体结合来抑制细菌蛋白质合成，因革兰阴性(G-)菌对MLSB具有天然耐药，所以MLSB主要用于治疗葡萄球菌感染。其中大环内酯类包括红霉素、克拉霉素(甲基红霉素)、罗红霉素和阿奇霉素，林可酰胺类包括克林霉素和林可霉素。葡萄球菌对MLSB的耐药机制是由于核糖体靶位蛋白的改变及外排蛋白的泵出机制，核糖体靶位蛋白的改变分为结构型耐药和诱导型耐药。结构型耐药是细菌erm基因编码一种改变了的核糖体结构(23SrRNA甲基化)而导致对红霉素、克林霉素和链阳菌素B全部耐药，用标准的常规药敏试验方法和肉汤稀释方法即能测出。而诱导型耐药的药敏表型是红霉素耐药、链阳菌素B耐药而克林霉素敏感，如果简单地报告克林霉素敏感将耽误患者病情，此时应做D试验，若D试验阳性，提示存在可诱导的克林霉素耐药，应报告细菌对克林霉素耐药，同时注明“通过诱导克林霉素耐药试验，推测此菌株对克林霉素耐药，在某些患者中克林霉素可能仍有效”。诱导型耐药是用强诱导剂(红霉素)进行纸片扩散诱导试验即可诱导产生耐药。
红霉素和克林霉素同时耐药，在金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中较多。71株金黄色葡萄球菌中有33株（46．5%）（33/71），100株凝固酶阴性葡萄球菌中有42株（42%）。这与沈氏等报道[4]的略低，可能与分离的细菌的量及用抗生素的种类、频率有关。
因此，在目前微量稀释法等其他药敏试验尚不能检出此种诱导型耐药的情况下，我们认为采用D-试验检测红霉素对克林霉素的诱导型耐药简单易行，尤其是对临床分离的红霉素耐药而对克林霉素敏感的葡萄球菌，应尽早的在临床微生物实验室开展D-试验，以检测葡萄球菌中红霉素对克林霉素的诱导型耐药，从而避免克林霉素仅凭体外药敏结果造成假敏感或假耐药，导致治疗失败。特别是近几年来，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的大量出现，使得临床治疗更为困难。根据NCCLS规定当克林霉素体外药敏试验敏感，并且D-试验阴性时可以报告克林霉素敏感；而D-试验阳性时则认为菌株存克林霉素诱导型耐药，应报告对“克林霉素耐药”，并且在报告中说明“克林霉素诱导型耐药试验即D-试验为阳性结果”，由此可以推测虽然对于一些患者克林霉素仍然有效，但是对于该菌株应判定为克林霉素耐药。以保证克林霉素耐药检出的准确性，帮助临床医生正确选用克林霉素，为临床合理用药提供科学依据。
参考文献
1 沈定霞,罗燕萍,徐雅萍,等.葡萄球菌对红霉素和克林霉素的诱导耐药性的研究.中华检验医学杂志,2005,28:400-401.
2 马越,李景云,张新妹,等.2002年临床常见细菌耐药性监测.中华检验医学杂志,2004,27:38-39.
3 王明贵,张婴元.细菌对大环内酯类抗生素耐药机制的研究进展.国外医学抗生素分册,2000,21:13-15.
4 沈定霞,罗燕萍,徐雅萍,等.葡萄球菌对红霉素和克林霉素的诱导耐药性的研究.中华检验医学杂志,2005,28:401.
关键词 葡萄球菌 克林霉素 D-试验 红霉素 诱导型耐药
克林霉素抗菌性强，抗菌谱广，但由于大环内酯类抗生素与克林霉素的广泛应用，引起对葡萄球菌的耐药形明显上升。对甲氧西林耐药葡萄球菌可同时对β-内酰胺类、酶抑制剂复合抗生素及碳青霉烯类耐药，因此临床医生在治疗甲氧西林耐药葡萄球菌引起的感染时考虑使用大环内酯类抗生素，这也是治疗部分对青霉素和头孢菌素过敏患者的抗生素选择。但通过实验发现红霉素具有诱导克林霉素的耐药作用[1]。我们临床分离的对红霉素耐药的葡萄球菌，采用D-试验进行检测克林霉素诱导型耐药的情况。
资料与方法
菌株：从2004～2007年临床分离的葡萄球菌，其中金黄色萄萄球菌71株，凝固酶阴性葡萄球菌100株，标准菌株，金黄色葡萄球菌ATCC 25923作为纸片法药敏试验的质控菌。
试剂：红霉素纸片（15μg）和克林霉素（2μg）是Oxoid公司商品，API STAPH细菌鉴定卡为梅里埃公司产品。
药敏试验及判定：采用NCCLS规程，菌液浓度为0．5麦氏单位，MH琼脂，纸片间隔15mm。凝固酶阴性葡萄球菌纸片间隔20mm。35℃孵育16～18小时，使用红霉素14～22mm，克林霉素15～20mm的判定标准。如对红霉素耐药而邻近一侧的克林霉素的抑菌环出现“截平”形如D，则判定为D-试验阳性，抑菌环形状无改变，则判定为D-试验阴性。
结 果
在171株葡萄球菌D-试验结中：金黄色葡萄球菌71株（15株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），D-试验阳性33株(46．5%)；凝固酶阴性葡萄球菌100株，D-试验阳性42株(42%)。
讨 论
葡萄球菌是临床分离常见对多种抗生素耐药的细菌[2]。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对MLSB类抗生素的耐药机制有能量依赖的主动泵出和核糖体靶位改变两种。前者由msrA基因编码，对大环内酯类和链阳霉素类耐药，后者与erm基因相关，由erm基因编码产生的红霉素核糖体甲基化酶导致23SrRNA的甲基化作用，降低了MLSB类抗生素对核糖体的结合从而产生耐药。由erm基因介导的耐药可以是诱导型和结构型两种[3]。诱导型通常的耐药表型是红霉素耐药而克林霉素敏感，结构型耐药表型是红霉素和克林霉素均耐药。后者通过药敏试验检测，前者必须进行D-试验才能检测出来。大环内酯类、林可酰胺类和MLSB抗生素通过与细菌核糖体结合来抑制细菌蛋白质合成，因革兰阴性(G-)菌对MLSB具有天然耐药，所以MLSB主要用于治疗葡萄球菌感染。其中大环内酯类包括红霉素、克拉霉素(甲基红霉素)、罗红霉素和阿奇霉素，林可酰胺类包括克林霉素和林可霉素。葡萄球菌对MLSB的耐药机制是由于核糖体靶位蛋白的改变及外排蛋白的泵出机制，核糖体靶位蛋白的改变分为结构型耐药和诱导型耐药。结构型耐药是细菌erm基因编码一种改变了的核糖体结构(23SrRNA甲基化)而导致对红霉素、克林霉素和链阳菌素B全部耐药，用标准的常规药敏试验方法和肉汤稀释方法即能测出。而诱导型耐药的药敏表型是红霉素耐药、链阳菌素B耐药而克林霉素敏感，如果简单地报告克林霉素敏感将耽误患者病情，此时应做D试验，若D试验阳性，提示存在可诱导的克林霉素耐药，应报告细菌对克林霉素耐药，同时注明“通过诱导克林霉素耐药试验，推测此菌株对克林霉素耐药，在某些患者中克林霉素可能仍有效”。诱导型耐药是用强诱导剂(红霉素)进行纸片扩散诱导试验即可诱导产生耐药。
红霉素和克林霉素同时耐药，在金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中较多。71株金黄色葡萄球菌中有33株（46．5%）（33/71），100株凝固酶阴性葡萄球菌中有42株（42%）。这与沈氏等报道[4]的略低，可能与分离的细菌的量及用抗生素的种类、频率有关。
因此，在目前微量稀释法等其他药敏试验尚不能检出此种诱导型耐药的情况下，我们认为采用D-试验检测红霉素对克林霉素的诱导型耐药简单易行，尤其是对临床分离的红霉素耐药而对克林霉素敏感的葡萄球菌，应尽早的在临床微生物实验室开展D-试验，以检测葡萄球菌中红霉素对克林霉素的诱导型耐药，从而避免克林霉素仅凭体外药敏结果造成假敏感或假耐药，导致治疗失败。特别是近几年来，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的大量出现，使得临床治疗更为困难。根据NCCLS规定当克林霉素体外药敏试验敏感，并且D-试验阴性时可以报告克林霉素敏感；而D-试验阳性时则认为菌株存克林霉素诱导型耐药，应报告对“克林霉素耐药”，并且在报告中说明“克林霉素诱导型耐药试验即D-试验为阳性结果”，由此可以推测虽然对于一些患者克林霉素仍然有效，但是对于该菌株应判定为克林霉素耐药。以保证克林霉素耐药检出的准确性，帮助临床医生正确选用克林霉素，为临床合理用药提供科学依据。
参考文献
1 沈定霞,罗燕萍,徐雅萍,等.葡萄球菌对红霉素和克林霉素的诱导耐药性的研究.中华检验医学杂志,2005,28:400-401.
2 马越,李景云,张新妹,等.2002年临床常见细菌耐药性监测.中华检验医学杂志,2004,27:38-39.
3 王明贵,张婴元.细菌对大环内酯类抗生素耐药机制的研究进展.国外医学抗生素分册,2000,21:13-15.
4 沈定霞,罗燕萍,徐雅萍,等.葡萄球菌对红霉素和克林霉素的诱导耐药性的研究.中华检验医学杂志,2005,28:401.