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（蓬安同济医院，四川 蓬安 637000）
摘 要：目的：评价HRCT在检出和显示肺内多发小结节微细表现的价值。方法：对16例直径≤3cm的孤立性结节行常规CT扫描后，于结节处行HRCT扫描，对不同病变结节的边缘形态和内在特征进行分析。结果：HRCT能充分显示孤立性肺结节内的细微结构，16例肺内多发性小结节HRCT扫描显示的征象为：分叶6例，毛刺6例，钙化1倒，小泡1例，胸膜凹陷2例。结论：HRCT在显示肺内多发小结节内部结构、形态等方面优于常规CT，是区分良恶性肺内多发小结节的有效方法。
关键词：肺结节；多发小结节；HRCT
中图分类号：R563文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）01-0065-02
孤立肺结节（Solitary pulmonary nodules，SPN）的定性诊断十分重要，因其治疗方法和预后不同，常规CT平扫有较高的密度分辨率及消除重叠结构的断层作用，但在部分病例中缺乏特征性，定性难。近年来，国内外陆续报告HRCT对弥漫性肺间质病变和周围型肺癌的研究。HRCT能更好显示出SPN 的解剖细节和不同的密度特点。为了探索HRCT对SPN的诊断与鉴别诊断，我们对68倒SPN病人进行了增强HRCT扫描的前瞻性研究，其中61例经病理证实，现报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
孤立肺结节诊断标准：①结节直径≤3cm（也有人认为6cm）；②结节有一定锐利的边缘，能足以测量其直径；③肺内可以看到其它病变，但结节形态要能充分显示；④病变内可有钙化或空洞。
1.2 一般资料
2006年1月-2008年7月收治的16例肺内多发小结节患者，其中男13例，女3例；年龄最小26岁，最大73岁，平均年龄46.5岁；结节7~13 mm。组中周围型肺癌5例，结核瘤4例，炎性假瘤4例，慢性肺脓疡1例，球形肺炎1例，错构瘤1例。所有病例均为单发，实验室检查正常。全部患者均经手术病理证实，其中肺腺癌10例，鳞癌3例，腺鳞癌3例。
1.3 HRCT诊断方法
CT装置为GE ProSpeed SX螺旋扫描机，扫描参数：125Kv，510mAs，层厚2mm，扫描时间2~3秒，矩阵512×512，受检查者取仰卧位，扫描时在平静呼吸状态下屏气自肺尖至肺底取层厚10mm 螺旋扫描。然后应用高压注射器做增强扫描，注射速度为2.5 mL/s，分别于注射后30 s、1 min、3 min对同层面做动态扫描。扫描于吸气后屏气时进行。所有检查结果由三位专业医师评定。评定项目包括：① 病灶的形态及周边的结构；② 临近病灶的艾气管形态及分布特点；③ 病灶附近肺小叶的形态结构；④ 周边肺小叶的形态结构。
2 结果
2.1 SPN部位
16个SPN中，右肺10个（62.5%），左肺6个（37.5%），其中右肺上叶3个，中叶2个，下叶5个；左肺上叶2个，舌段2个，下叶2个。直径<2cm 5个，2~3cm 11个。
2.2 HRCT显示的病灶边缘及其内在表现
16例肺内多发性小结节HRCT扫描显示的征象为：分叶6例，毛刺6例，钙化1倒，小泡1例，胸膜凹陷2例。具体情况见表1。表1显示，结节的分叶及短毛刺征中，肺癌明显高于其他良性病变，胸膜凹陷仅见于肺癌及错构瘤，小泡仅见于炎性假瘤，钙化仅见于球形肺炎。
3 讨论
许多恶性肿瘤在病程发展中，常出现肺部转移。肺部转移可通过肺毛细血管循环，淋巴管进入肺间质，或两者兼而有之，血行转移累及毛细血管后再累及淋巴管，而呈现混合型转移。其中肺内多发小结节仍然是影像学诊断的难题之一，特别是较小的肺结节，单从影像学上更难做出定性诊断。目前，临床上对5 mm 以下的肺结节多采取观察及短期复查的处理办法，良性结节的特征是二年以上不增大或钙化呈弥漫性、层状、中央性或爆米花状等，恶性结节则有随着时间增大的趋势，故对5~20mm 的孤立性肺结节就应尽快明确性质，尽早做出处理意见，以免失去最佳治疗时机，给病人造成不可挽回的损失。
肺部高分辨CT（HRCT）是采用1~2mm薄层及高空间频率重建算法所形成的能显示肺部细节的图像，是一种简单的肺取样手段。它能显示肺小叶水平上的微细结构和病变，为胸片和常规CT所不及。Todo在1982年最先报道用HRCT诊断肺部弥漫性病变，并将成像所见与相应的充气固定的肺标本作病理对照。从那时起对HRCT成像的解释基础一直仍应用X线-病理对照方法，借以阐明病变与肺小叶结构的关系。早在1986年Sieglman就将结节边缘的HRCT表现分为四型：①边缘光滑锐利；② 中度光滑伴有小分叶；③ 不规则起伏伴有细毛刺；④ 切迹毛刺征。结节的外形边缘反应了病变的生长速度与周围肺组织的关系，HRCT能充分地显示。毛刺在结节边缘上无特异性表现，但在结节定性时具有鉴别作用。因为毛刺的形成可以是结缔组织增生引起纤维性线条影，也可因肿瘤向邻近支气管、淋巴管、血管鞘润浸形成的放射状针样影。所以，毛刺在HRCT上均可显示。但是，结节的性质不同，毛刺显示的程度也大为不同。分叶、毛刺、空泡征、胸膜凹陷征以及血管集束征是肺内多发小结节的常见征象。蔡祖龙等65例周围型肺癌中上述征象出现率分别为83.1%、78.4%、61.5%、56.9%、61.5%、67.7%，有53.8%的病例同时显示4种以上基本征象，83.1%显示了3种以上征象，本组资料与之相近。而本组中良性结节分叶、毛刺和征象膜凹陷征出现率分别为37.5%、37.5% 及12.5%。本组只有2例病例同时出现3种以上征象。HRCT发现小结节病灶的小泡成分是另一具有相对特征性的征象，常见于肺脓肿，偶可见于黏液嵌塞或肺内支气管囊肿。肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面，边缘常较模糊。炎性假瘤无特征性改变，其形态和密度与肺癌结节或结核瘤难以鉴别，是良性结节中最难做出正确诊断的病变。肺内钙化是少见的肺内良性结节，通常呈边缘光滑的软组织结节，与无脂肪的错构瘤相似。
总之，HRCT 由于尽可能地减少了容积效应的影响，使我们能更好地评价肺结节的界面及结节的内部结构。HRCT显示结节边缘有切迹或分叶状，毛刺状影及偏心小针尖状钙化更倾向于肺癌的诊断，但是无一种HRCT征象是肺内多发小结节所特有的，但是我们还认为HRCT对肺内小结节的诊断和鉴别诊断有重要的价值。
参考文献：
［1］ 刘甫庚，陈起航，周诚，等.肺孤立性小结节的HRCT［J］.中国医学影像技术，2002，18（10）：10.
［2］ 钟殿胜综述，朱元钰、严洪珍审核.高分辩CT在肺部间质性疾病中的应用及其进展［J］.国外医学•呼吸系统分册，1994，14（4）：170.
［3］ 王健.肺纤维化的实验研究及HRCT［J］.国外医学.临床放射学分册，1998.
［4］ 潘纪戎，陈起航，刘甫庚，等.肺部高分辨率CT［M］.北京：中国纺织出版社，1994.
［5］ 张燕群.深分叶征在周围型小肺癌CT诊断中的价值：附40例分析［J］.中华放射学杂志，1992，26（2）：154-156.
［6］ 肖湘生，董伟华.肺癌肿块分叶状形态的病理基础-病理与X线对照研究［J］.中国医学影像学杂志，1999，7（1）：16-18.
（责任编辑：陈涌涛）
摘 要：目的：评价HRCT在检出和显示肺内多发小结节微细表现的价值。方法：对16例直径≤3cm的孤立性结节行常规CT扫描后，于结节处行HRCT扫描，对不同病变结节的边缘形态和内在特征进行分析。结果：HRCT能充分显示孤立性肺结节内的细微结构，16例肺内多发性小结节HRCT扫描显示的征象为：分叶6例，毛刺6例，钙化1倒，小泡1例，胸膜凹陷2例。结论：HRCT在显示肺内多发小结节内部结构、形态等方面优于常规CT，是区分良恶性肺内多发小结节的有效方法。
关键词：肺结节；多发小结节；HRCT
中图分类号：R563文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）01-0065-02
孤立肺结节（Solitary pulmonary nodules，SPN）的定性诊断十分重要，因其治疗方法和预后不同，常规CT平扫有较高的密度分辨率及消除重叠结构的断层作用，但在部分病例中缺乏特征性，定性难。近年来，国内外陆续报告HRCT对弥漫性肺间质病变和周围型肺癌的研究。HRCT能更好显示出SPN 的解剖细节和不同的密度特点。为了探索HRCT对SPN的诊断与鉴别诊断，我们对68倒SPN病人进行了增强HRCT扫描的前瞻性研究，其中61例经病理证实，现报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
孤立肺结节诊断标准：①结节直径≤3cm（也有人认为6cm）；②结节有一定锐利的边缘，能足以测量其直径；③肺内可以看到其它病变，但结节形态要能充分显示；④病变内可有钙化或空洞。
1.2 一般资料
2006年1月-2008年7月收治的16例肺内多发小结节患者，其中男13例，女3例；年龄最小26岁，最大73岁，平均年龄46.5岁；结节7~13 mm。组中周围型肺癌5例，结核瘤4例，炎性假瘤4例，慢性肺脓疡1例，球形肺炎1例，错构瘤1例。所有病例均为单发，实验室检查正常。全部患者均经手术病理证实，其中肺腺癌10例，鳞癌3例，腺鳞癌3例。
1.3 HRCT诊断方法
CT装置为GE ProSpeed SX螺旋扫描机，扫描参数：125Kv，510mAs，层厚2mm，扫描时间2~3秒，矩阵512×512，受检查者取仰卧位，扫描时在平静呼吸状态下屏气自肺尖至肺底取层厚10mm 螺旋扫描。然后应用高压注射器做增强扫描，注射速度为2.5 mL/s，分别于注射后30 s、1 min、3 min对同层面做动态扫描。扫描于吸气后屏气时进行。所有检查结果由三位专业医师评定。评定项目包括：① 病灶的形态及周边的结构；② 临近病灶的艾气管形态及分布特点；③ 病灶附近肺小叶的形态结构；④ 周边肺小叶的形态结构。
2 结果
2.1 SPN部位
16个SPN中，右肺10个（62.5%），左肺6个（37.5%），其中右肺上叶3个，中叶2个，下叶5个；左肺上叶2个，舌段2个，下叶2个。直径<2cm 5个，2~3cm 11个。
2.2 HRCT显示的病灶边缘及其内在表现
16例肺内多发性小结节HRCT扫描显示的征象为：分叶6例，毛刺6例，钙化1倒，小泡1例，胸膜凹陷2例。具体情况见表1。表1显示，结节的分叶及短毛刺征中，肺癌明显高于其他良性病变，胸膜凹陷仅见于肺癌及错构瘤，小泡仅见于炎性假瘤，钙化仅见于球形肺炎。
3 讨论
许多恶性肿瘤在病程发展中，常出现肺部转移。肺部转移可通过肺毛细血管循环，淋巴管进入肺间质，或两者兼而有之，血行转移累及毛细血管后再累及淋巴管，而呈现混合型转移。其中肺内多发小结节仍然是影像学诊断的难题之一，特别是较小的肺结节，单从影像学上更难做出定性诊断。目前，临床上对5 mm 以下的肺结节多采取观察及短期复查的处理办法，良性结节的特征是二年以上不增大或钙化呈弥漫性、层状、中央性或爆米花状等，恶性结节则有随着时间增大的趋势，故对5~20mm 的孤立性肺结节就应尽快明确性质，尽早做出处理意见，以免失去最佳治疗时机，给病人造成不可挽回的损失。
肺部高分辨CT（HRCT）是采用1~2mm薄层及高空间频率重建算法所形成的能显示肺部细节的图像，是一种简单的肺取样手段。它能显示肺小叶水平上的微细结构和病变，为胸片和常规CT所不及。Todo在1982年最先报道用HRCT诊断肺部弥漫性病变，并将成像所见与相应的充气固定的肺标本作病理对照。从那时起对HRCT成像的解释基础一直仍应用X线-病理对照方法，借以阐明病变与肺小叶结构的关系。早在1986年Sieglman就将结节边缘的HRCT表现分为四型：①边缘光滑锐利；② 中度光滑伴有小分叶；③ 不规则起伏伴有细毛刺；④ 切迹毛刺征。结节的外形边缘反应了病变的生长速度与周围肺组织的关系，HRCT能充分地显示。毛刺在结节边缘上无特异性表现，但在结节定性时具有鉴别作用。因为毛刺的形成可以是结缔组织增生引起纤维性线条影，也可因肿瘤向邻近支气管、淋巴管、血管鞘润浸形成的放射状针样影。所以，毛刺在HRCT上均可显示。但是，结节的性质不同，毛刺显示的程度也大为不同。分叶、毛刺、空泡征、胸膜凹陷征以及血管集束征是肺内多发小结节的常见征象。蔡祖龙等65例周围型肺癌中上述征象出现率分别为83.1%、78.4%、61.5%、56.9%、61.5%、67.7%，有53.8%的病例同时显示4种以上基本征象，83.1%显示了3种以上征象，本组资料与之相近。而本组中良性结节分叶、毛刺和征象膜凹陷征出现率分别为37.5%、37.5% 及12.5%。本组只有2例病例同时出现3种以上征象。HRCT发现小结节病灶的小泡成分是另一具有相对特征性的征象，常见于肺脓肿，偶可见于黏液嵌塞或肺内支气管囊肿。肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面，边缘常较模糊。炎性假瘤无特征性改变，其形态和密度与肺癌结节或结核瘤难以鉴别，是良性结节中最难做出正确诊断的病变。肺内钙化是少见的肺内良性结节，通常呈边缘光滑的软组织结节，与无脂肪的错构瘤相似。
总之，HRCT 由于尽可能地减少了容积效应的影响，使我们能更好地评价肺结节的界面及结节的内部结构。HRCT显示结节边缘有切迹或分叶状，毛刺状影及偏心小针尖状钙化更倾向于肺癌的诊断，但是无一种HRCT征象是肺内多发小结节所特有的，但是我们还认为HRCT对肺内小结节的诊断和鉴别诊断有重要的价值。
参考文献：
［1］ 刘甫庚，陈起航，周诚，等.肺孤立性小结节的HRCT［J］.中国医学影像技术，2002，18（10）：10.
［2］ 钟殿胜综述，朱元钰、严洪珍审核.高分辩CT在肺部间质性疾病中的应用及其进展［J］.国外医学•呼吸系统分册，1994，14（4）：170.
［3］ 王健.肺纤维化的实验研究及HRCT［J］.国外医学.临床放射学分册，1998.
［4］ 潘纪戎，陈起航，刘甫庚，等.肺部高分辨率CT［M］.北京：中国纺织出版社，1994.
［5］ 张燕群.深分叶征在周围型小肺癌CT诊断中的价值：附40例分析［J］.中华放射学杂志，1992，26（2）：154-156.
［6］ 肖湘生，董伟华.肺癌肿块分叶状形态的病理基础-病理与X线对照研究［J］.中国医学影像学杂志，1999，7（1）：16-18.
（责任编辑：陈涌涛）