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【摘要】目的：探讨前哨淋巴结活检术(SLNB)在乳腺癌手术中应用的临床价值。方法：应用亚甲蓝染色法对61例早期乳腺癌患者手术中行前哨淋巴结定位活检术。结果：SLNB的检出率为95.1%(58/61)，准确率为96.6%(56/58)，灵敏度为88.2%(30/34)，假阴性率为5.9%(2/34)，假阳性率为0。结论：乳腺癌SLNB是一种简便、安全的检测技术。前哨淋巴结(SLN)病理为阴性的，SLNB可替代腋窝淋巴结清扫术(ALND)。
【关键词】乳腺癌；前哨淋巴结；前哨淋巴结活检术；亚甲蓝染色法
腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection，ALND)是乳腺癌手术的重要组成部分，术后易引起淋巴水肿、上肢感觉障碍等并发症。前哨淋巴结活检术(sentinel lymph nodes biopsy，SLNB)是微创技术，可减少ALND带来的众多并发症。为了探讨SLNB在乳腺癌手术中的临床应用价值，笔者所在科对2010年1月-2011年12月的61例早期乳腺癌患者手术中行SLNB，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料61例女性早期乳腺癌患者，年龄27~68岁，中位年龄46岁，均经活检或术前穿刺活检病理证实。所有病例符合以下条件：(1)原发乳腺单发肿瘤，直径<5 cm；(2)术前无腋窝手术史及放化疗病史；(3)术前未进行任何药物治疗。排除以下病例：(1)患侧乳腺或腋窝已接受放疗；(2)妊娠哺乳期乳腺癌。
1.2方法全麻后，取亚甲蓝4 ml在乳晕皮下注射并局部按摩10 min，然后在腋窝毛发区下方切口约3~5 cm，切下皮肤、皮下组织，在胸小肌旁切开腋筋膜，尽量在无血操作下仔细解剖，沿蓝色的淋巴管自下向上、自内测向外侧寻找染色的淋巴结，即前哨淋巴结(SLN)。SLNB后行乳腺癌手术，包括ALND，术后标本送病理检查。
1.3SLNB的评价标准检出率=SLN检出例数/实施SLN检测所有例数×100%；准确率=(SLN真阳性+真阴性例数)/SLN活检总例数×100%；灵敏度=SLN阳性例数/腋窝淋巴结阳性例数×100%；假阴性率=SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100%；假阳性率=SLN假阳性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%。
2结果
61例早期乳腺癌手术患者，58例找到SLN，检出率为95.1%(58/61)。共检出SLN 179个，平均3.1个。准确率96.6%(56/58)，灵敏度为88.2%(30/34)，假阴性率为5.9%(2/34)，假阳性率为0。
3讨论
SLN是指最先接受瘤床淋巴引流的淋巴结。SLNB是指切除SLN并送病理检查以推测局部其他淋巴结有无转移的一种诊断性措施。研究发现，活检中只取出1枚SLN时，腋窝淋巴结转移的假阴性率较高；取3~4枚时，98%~99%的腋窝淋巴结转移可被检出[1]；而取到5枚以上的并不能降低腋窝淋巴结转移假阴性率，反而增加并发症的风险。因此，理想的淋巴结活检数量是3~4枚。本研究共检出SLN 179个，平均3.1个，与文献研究基本一致。
乳腺癌SLNB的主要方法有染料法、放射性示踪剂法和两者联合法。本研究应用亚甲蓝染色定位SLN，其优点在于淋巴组织吸收快，能清楚显示淋巴管和淋巴结；同时，又具有价格低、无毒性等优点，患者容易接受。文献报道，亚甲蓝在SLN检查成功率为97.89%、准确率为97.85%、灵敏性为91.67%、假阴性率为8.33%、特异性为100%[2]。本研究SLNB的检出率为95.1%，准确率为96.6%，灵敏度为88.2%，假阴性率为5.9%，假阳性率为0，其结果接近于文献报道。
ALND是乳腺癌手术的重要组成部分，腋窝淋巴结的状况是早期乳腺癌患者最重要的预后因素，并可指导患者是否需要全身治疗及放疗。研究表明，早期乳腺癌患者行ALND对其生存效果并无明显改善，较大的手术范围只能增加其并发症的发生率。对于SLNB结果阴性的患者，再行ALND并不能改善患者的生存[3]。对于这部分患者，避免ALND已成为标准治疗。SLNB减少了ALND带来的诸多并发症，提高了患者的生活质量，在腋窝淋巴结状况的评估中，有逐步取代常规ALND的趋势。
目前，SLNB存在假阴性现象。本研究中出现2例假阴性，假阴性率为5.9%，与国外多中心、前瞻性实验所得出的假阴性率范围一致。造成SLN病理检查假阴性结果的原因既有术中病理评估方法的局限性，同時又存在个体解剖结构的变异，使肿瘤细胞不经过前哨淋巴结转移，而对这一变异在人群中的比例目前尚无研究数据。
综上所述，亚甲蓝染色法是乳腺癌SLNB的可靠方法。根据乳腺癌SLNB的状态对手术方式进行选择，使部分患者免于ALND带来的诸多并发症。因此，SLNB是一种简便、安全的检测技术，SLN病理为阴性的，SLNB可替代ALND。
参考文献
[1] Yi M，Meric-Bemstam F， Ross M i，et a1.How many sentinel lymph nodes are enough during sentinel lymph node dissection for breast cancer[J].Cancer，2008，11(3)：30-37.
[2] 刘娟娟，王永胜.前哨淋巴结活检及其在保乳术中的应用[J].中国实用外科杂志，2008，28(7)：578-581.
[3] Krag D N，Anderson S J，Julian T B，et a1.Sentiinel-1ymph-node resection compared with conventional axillary lymph node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer： overall survivalfindings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial[J].Lancet Oncol，2010，11(1)：927-933.
(收稿日期：2012-03-27)(本文编辑：连胜利)
【关键词】乳腺癌；前哨淋巴结；前哨淋巴结活检术；亚甲蓝染色法
腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection，ALND)是乳腺癌手术的重要组成部分，术后易引起淋巴水肿、上肢感觉障碍等并发症。前哨淋巴结活检术(sentinel lymph nodes biopsy，SLNB)是微创技术，可减少ALND带来的众多并发症。为了探讨SLNB在乳腺癌手术中的临床应用价值，笔者所在科对2010年1月-2011年12月的61例早期乳腺癌患者手术中行SLNB，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料61例女性早期乳腺癌患者，年龄27~68岁，中位年龄46岁，均经活检或术前穿刺活检病理证实。所有病例符合以下条件：(1)原发乳腺单发肿瘤，直径<5 cm；(2)术前无腋窝手术史及放化疗病史；(3)术前未进行任何药物治疗。排除以下病例：(1)患侧乳腺或腋窝已接受放疗；(2)妊娠哺乳期乳腺癌。
1.2方法全麻后，取亚甲蓝4 ml在乳晕皮下注射并局部按摩10 min，然后在腋窝毛发区下方切口约3~5 cm，切下皮肤、皮下组织，在胸小肌旁切开腋筋膜，尽量在无血操作下仔细解剖，沿蓝色的淋巴管自下向上、自内测向外侧寻找染色的淋巴结，即前哨淋巴结(SLN)。SLNB后行乳腺癌手术，包括ALND，术后标本送病理检查。
1.3SLNB的评价标准检出率=SLN检出例数/实施SLN检测所有例数×100%；准确率=(SLN真阳性+真阴性例数)/SLN活检总例数×100%；灵敏度=SLN阳性例数/腋窝淋巴结阳性例数×100%；假阴性率=SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100%；假阳性率=SLN假阳性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%。
2结果
61例早期乳腺癌手术患者，58例找到SLN，检出率为95.1%(58/61)。共检出SLN 179个，平均3.1个。准确率96.6%(56/58)，灵敏度为88.2%(30/34)，假阴性率为5.9%(2/34)，假阳性率为0。
3讨论
SLN是指最先接受瘤床淋巴引流的淋巴结。SLNB是指切除SLN并送病理检查以推测局部其他淋巴结有无转移的一种诊断性措施。研究发现，活检中只取出1枚SLN时，腋窝淋巴结转移的假阴性率较高；取3~4枚时，98%~99%的腋窝淋巴结转移可被检出[1]；而取到5枚以上的并不能降低腋窝淋巴结转移假阴性率，反而增加并发症的风险。因此，理想的淋巴结活检数量是3~4枚。本研究共检出SLN 179个，平均3.1个，与文献研究基本一致。
乳腺癌SLNB的主要方法有染料法、放射性示踪剂法和两者联合法。本研究应用亚甲蓝染色定位SLN，其优点在于淋巴组织吸收快，能清楚显示淋巴管和淋巴结；同时，又具有价格低、无毒性等优点，患者容易接受。文献报道，亚甲蓝在SLN检查成功率为97.89%、准确率为97.85%、灵敏性为91.67%、假阴性率为8.33%、特异性为100%[2]。本研究SLNB的检出率为95.1%，准确率为96.6%，灵敏度为88.2%，假阴性率为5.9%，假阳性率为0，其结果接近于文献报道。
ALND是乳腺癌手术的重要组成部分，腋窝淋巴结的状况是早期乳腺癌患者最重要的预后因素，并可指导患者是否需要全身治疗及放疗。研究表明，早期乳腺癌患者行ALND对其生存效果并无明显改善，较大的手术范围只能增加其并发症的发生率。对于SLNB结果阴性的患者，再行ALND并不能改善患者的生存[3]。对于这部分患者，避免ALND已成为标准治疗。SLNB减少了ALND带来的诸多并发症，提高了患者的生活质量，在腋窝淋巴结状况的评估中，有逐步取代常规ALND的趋势。
目前，SLNB存在假阴性现象。本研究中出现2例假阴性，假阴性率为5.9%，与国外多中心、前瞻性实验所得出的假阴性率范围一致。造成SLN病理检查假阴性结果的原因既有术中病理评估方法的局限性，同時又存在个体解剖结构的变异，使肿瘤细胞不经过前哨淋巴结转移，而对这一变异在人群中的比例目前尚无研究数据。
综上所述，亚甲蓝染色法是乳腺癌SLNB的可靠方法。根据乳腺癌SLNB的状态对手术方式进行选择，使部分患者免于ALND带来的诸多并发症。因此，SLNB是一种简便、安全的检测技术，SLN病理为阴性的，SLNB可替代ALND。
参考文献
[1] Yi M，Meric-Bemstam F， Ross M i，et a1.How many sentinel lymph nodes are enough during sentinel lymph node dissection for breast cancer[J].Cancer，2008，11(3)：30-37.
[2] 刘娟娟，王永胜.前哨淋巴结活检及其在保乳术中的应用[J].中国实用外科杂志，2008，28(7)：578-581.
[3] Krag D N，Anderson S J，Julian T B，et a1.Sentiinel-1ymph-node resection compared with conventional axillary lymph node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer： overall survivalfindings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial[J].Lancet Oncol，2010，11(1)：927-933.
(收稿日期：2012-03-27)(本文编辑：连胜利)